La grossesse, bien qu'étant une période de joie pour de nombreuses femmes, peut s'accompagner de divers désagréments, notamment des affections proctologiques douloureuses. Il est essentiel de comprendre ces problèmes, leurs causes et les solutions disponibles pour assurer le bien-être de la future maman. Moins de la moitié des femmes enceintes sont informées de ces désagréments potentiels.
Prévalence et Facteurs de Risque
La pathologie proctologique la plus fréquente pendant la grossesse est la thrombose hémorroïdaire, qui provoque des douleurs anales aiguës, souvent appelées "crise hémorroïdaire". La constipation est également un problème courant, affectant environ un tiers des femmes enceintes.
Plusieurs facteurs contribuent à ces troubles :
- Modifications Hormonales: L'imprégnation hormonale oestroprogestative, l'augmentation des taux sériques de relaxine et la diminution de la sécrétion de motiline ralentissent la motricité intestinale. Le tissu hémorroïdaire est riche en récepteurs œstrogéniques, le rendant sensible aux variations hormonales. Le ligament de Parks, qui maintient les hémorroïdes dans le canal anal, se relâche également sous l'effet de ces hormones.
- Constipation et Dyschésie: La constipation est un facteur favorisant bien connu de la maladie hémorroïdaire. La dyschésie, ou difficulté à la défécation, augmente indépendamment le risque de crise hémorroïdaire pendant la grossesse. La constipation est souvent liée à une alimentation pauvre en fibres, un manque d'hydratation et un manque d'activité physique régulière.
- Facteurs Mécaniques: La croissance fœtale peut entraîner une malrotation intestinale en fin de grossesse. Le volume utérin et sa dextrorotation éventuelle peuvent également gêner la progression du bol fécal. Les femmes qui ont eu plusieurs grossesses sont plus susceptibles de développer des problèmes hémorroïdaires, souvent chronologiquement liés à ces épisodes de leur vie.
- Autres Facteurs: Bien que moins fréquente que pendant le post-partum immédiat, la grossesse elle-même peut favoriser les thromboses hémorroïdaires. Les thromboses hémorroïdaires chez les femmes enceintes sont souvent très œdémateuses et rarement uniques.
Manifestations Cliniques
La maladie hémorroïdaire peut se manifester de différentes manières pendant la grossesse :
- Rectorragies: Saignements rectaux.
- Prolapsus: Extériorisation des hémorroïdes.
- Thromboses: Formation de caillots sanguins dans les hémorroïdes, provoquant une douleur intense.
Ces manifestations sont plus fréquentes au cours du troisième trimestre.
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Diagnostic
Il est crucial de consulter un médecin en cas de douleur anale pendant la grossesse. Un examen clinique permettra de déterminer la cause de la douleur et d'écarter d'autres affections, telles que la fissure anale ou l'abcès.
Traitement
Le traitement de la thrombose hémorroïdaire chez la femme enceinte doit être prudent en raison des effets potentiels des médicaments sur le fœtus.
- Régulation du Transit Intestinal: C'est une étape essentielle du traitement. Elle repose sur l'utilisation de mucilages, de laxatifs osmotiques ou huileux, qui ne sont pas absorbés et donc sans danger pour le fœtus. Une alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes) et une hydratation abondante (au moins deux litres par jour) sont également recommandées.
- Traitements Topiques: Les traitements locaux, tels que les crèmes et les suppositoires, peuvent être utilisés sans risque car ils agissent uniquement localement. Bien que leur efficacité n'ait pas été rigoureusement évaluée, plusieurs études confortent leur utilisation.
- Antalgiques: Selon l'intensité de la douleur, des antalgiques de palier 1 à 2 peuvent être utilisés. Le paracétamol est généralement le premier choix. En cas de besoin, le dextropropoxyphène ou la codéine peuvent être utilisés à la posologie usuelle. Le tramadol, en traitement court, peut être prescrit en cas d'inefficacité des précédentes options. Exceptionnellement, des antalgiques de palier 3, comme la morphine, peuvent être nécessaires, mais leur utilisation doit être surveillée en raison des risques pour le nouveau-né.
- Corticothérapie: En cas d'œdème important, une corticothérapie par voie orale peut être prescrite sans risque (40 à 60 mg/j pendant 3 à 5 jours).
- Intervention Chirurgicale: Exceptionnellement, en cas de polythrombose interne extériorisée sphacélée, un traitement chirurgical en urgence (hémorroïdectomie pédiculaire) peut être nécessaire.
Médicaments à éviter: Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), très efficaces contre la douleur hémorroïdaire, sont formellement contre-indiqués à partir de la 24e semaine d'aménorrhée en raison du risque de fermeture prématurée du canal artériel. Cette recommandation s'applique également à l'aspirine (posologie = 500 mg/j) et aux inhibiteurs de cox-2.
Autres Douleurs Rectales Pendant la Grossesse
Il est important de noter que toutes les douleurs anales aiguës pendant la grossesse ne sont pas liées à une pathologie hémorroïdaire. La fissure anale peut également survenir, bien qu'elle soit plus fréquente après l'accouchement. Sa principale cause est la constipation, en particulier la dyschésie. Le traitement est principalement médical et vise à régulariser le transit, à utiliser des topiques cicatrisants et des antalgiques.
Les abcès de l'anus sont rares pendant la grossesse, mais peuvent nécessiter un drainage chirurgical en urgence, associé à la mise en place d'un drainage par séton en cas de fistule.
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Incontinence Anale
La grossesse et l'accouchement peuvent également entraîner des troubles de la continence anale. Des études ont montré que des troubles de la continence anale peuvent apparaître pendant la grossesse, surtout chez les femmes plus âgées et celles qui prennent du poids de manière excessive. L'accouchement par voie vaginale est également un facteur de risque d'incontinence anale du post-partum, en particulier chez les femmes ayant déjà des troubles de la continence pendant la grossesse. Il est donc important de dépister ces troubles et d'en informer la patiente, en discutant avec l'obstétricien de l'opportunité d'une césarienne si nécessaire.
Prévention
La prévention de la constipation est essentielle pour prévenir les problèmes hémorroïdaires pendant la grossesse. Cela implique une alimentation riche en fibres, une hydratation adéquate et une activité physique régulière. Le port de bas de contention peut également améliorer la circulation veineuse et réduire le risque d'hémorroïdes.
Utérus rétroversé et douleurs rectales
Bien que n'étant pas directement lié aux hémorroïdes, il est important de mentionner l'utérus rétroversé, une variante anatomique où l'utérus est incliné vers l'arrière. Dans certains cas, un utérus rétroversé peut provoquer une constipation, ce qui pourrait indirectement contribuer aux problèmes hémorroïdaires. Durant la grossesse, l’utérus augmente progressivement de volume pour permettre le développement du bébé. Cette croissance entraîne un redressement naturel de l’utérus, qui passe d’une position rétroversée à une position plus antéversée, généralement à partir du deuxième trimestre. Certaines femmes peuvent ressentir des douleurs ou tiraillements pelviens lors de l’étirement de l’utérus rétroversé au cours du premier trimestre. Ces sensations sont généralement bénignes et disparaissent spontanément avec la progression de la grossesse. Il est donc utile de connaître cette condition et ses implications potentielles.
Proctalgie Fugace Pendant la Grossesse
Il est important de distinguer les douleurs rectales liées aux hémorroïdes ou aux fissures anales de la proctalgie fugace, une condition caractérisée par des douleurs ou des crampes soudaines et intenses au niveau du rectum, causées par des spasmes musculaires. La proctalgie fugace peut être plus fréquente au troisième trimestre de la grossesse en raison de la pression exercée par le bébé sur les nerfs de la région anale. Bien qu'elle puisse être inconfortable, elle n'est généralement pas dangereuse. Cependant, si la douleur est intense ou persistante, il est important de consulter un médecin pour écarter d'autres causes possibles.
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