La douleur de contraction du périnée, un problème complexe et souvent invalidant, touche aussi bien les femmes que les hommes. Elle peut impacter considérablement la sexualité et la qualité de vie. Cet article explore en profondeur les causes potentielles de ces douleurs, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Introduction
Les douleurs périnéales, qu’elles soient chroniques ou aiguës, représentent un défi diagnostique et thérapeutique. Elles peuvent se manifester de diverses manières, allant de sensations de brûlure à des élancements, des tiraillements, des irritations ou encore des lourdeurs. Comprendre les causes sous-jacentes de ces douleurs est essentiel pour une prise en charge efficace.
Comprendre la Douleur
La douleur est un mécanisme biologique complexe, un système d’alarme de l’organisme. L’information douloureuse est transmise de la zone de perception au cerveau via un influx nerveux et des médiateurs chimiques. La douleur aiguë disparaît une fois le problème résolu. Cependant, la persistance d’une douleur aiguë au-delà de trois mois définit une douleur chronique, qui n’apporte plus d’information utile à l’organisme.
Il existe des circuits nerveux inhibiteurs de la douleur, dits descendants, envoyés par le cerveau pour réguler le message douloureux.
Causes des Douleurs de Contraction du Périnée
Plusieurs facteurs peuvent contribuer aux douleurs de contraction du périnée. Ces facteurs peuvent être d’origine infectieuse, inflammatoire, endométriosique ou morphologique. Les douleurs sexuelles sont souvent le résultat de l’interaction de nombreux facteurs, incluant le message douloureux, les réactions comportementales et émotionnelles lors d’un rapport sexuel, et un contexte de maladie, parfois associé à des phénomènes douloureux chroniques auto-entretenus par une inflammation neurogène.
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Dyspareunie
La dyspareunie est une douleur persistante ou récurrente ressentie pendant ou après les rapports sexuels. Elle n’est pas liée exclusivement à un défaut de lubrification ou à un vaginisme. On distingue :
- Les dyspareunies superficielles (ou d’intromission) : la douleur apparaît au début du rapport sexuel.
- Les dyspareunies profondes : la douleur survient à la pression du fond vaginal.
Vulvodynie
La vulvodynie est une douleur chronique de la vulve, souvent décrite comme une sensation de brûlure ou d’irritation. Elle peut être d’origine dermatologique ou liée à une vulvo-vaginite cyclique, se traduisant par de vives démangeaisons.
Problèmes Musculaires
Un point commun à l’ensemble des douleurs pelvi-périnéales chroniques est la présence de douleurs musculaires associées. Les muscles en cause peuvent appartenir à la paroi abdominale, au périnée, aux régions paravertébrales et fessières. Les douleurs d’origine musculaire sont le plus souvent mixtes, liées à la contracture de tout ou d’une partie du muscle, et à la compression des nerfs.
La douleur peut être d’origine musculaire, avec pour cause une lésion primaire des fibres musculaires due à une élongation, un traumatisme, un étirement chronique ou un raccourcissement chronique. Elle peut également être secondaire à d’autres facteurs comme le stress, une douleur de la région, des dysfonctions viscérale, articulaire ou neurogène engendrant l’apparition d’un cordon musculaire, d’une sensibilité exquise et locale dans la zone trigger.
Névralgie Pudendale
La névralgie pudendale se caractérise par des douleurs chroniques au niveau du périnée, aggravées par la position assise. Ces douleurs sont liées à la compression du nerf pudendal, l’un des principaux nerfs qui innerve le périnée. La névralgie pudendale, encore appelée syndrome du canal d’Alcock, est une maladie neurologique causée par une compression ou une irritation du nerf pudendal durant son trajet dans différents tunnels qu’il traverse.
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Lichen Scléro-Atrophique
Le lichen scléro-atrophique est une maladie chronique de la peau qui affecte principalement la région génitale. Il est essentiel de consulter un spécialiste pour un diagnostic précis et un plan de traitement adapté.
Syndrome Myofascial Pelvien
Les douleurs myofasciales pelviennes, parfois appelées syndrome de douleurs myofasciales pelviennes, sont un trouble complexe caractérisé par une douleur chronique dans la région pelvienne, souvent associé à des points gâchettes myofasciaux dans les muscles du plancher pelvien. Ces points gâchettes sont des zones hypersensibles dans les muscles qui, lorsqu’elles sont stimulées, provoquent des douleurs ressenties dans d’autres régions du corps.
Facteurs de Risque
Les facteurs de risque du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes incluent les antécédents de traumatismes pelviens (comme un accouchement difficile ou une chirurgie), les infections urinaires récurrentes, les déséquilibres hormonaux, ainsi que les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression.
Diagnostic
Dès l’apparition de symptômes douloureux persistants, une visite chez un spécialiste s’impose afin d'établir un diagnostic fiable. Certaines sages-femmes sont spécialisées dans la douleur, c'est donc une bonne idée de les consulter.
La recherche de douleur musculaire dans les régions abdominale inférieure, fessière et périnéale fait partie de l’examen clinique systématique de toutes douleurs pelvi-périnéales. Ces points d’hypersensibilité musculaire sont très fréquents et peuvent s’accompagner de douleurs projetées dans les territoires de nerfs d’origine thoracolombaire et/ou d’origine sacrée. L’interrogatoire et un examen clinique attentif permettent le diagnostic de douleur projetée, notamment dans le syndrome de la charnière thoracolombaire et dans les syndromes myofasciaux des muscles pelvi-trochantériens, psoas et élévateurs de l’anus.
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Critères de Nantes pour la Névralgie Pudendale
Le diagnostic de la névralgie pudendale peut être difficile car les symptômes ressemblent souvent à ceux d'autres affections. Il repose sur des Critères de Nantes qui, depuis 2008, sont utilisés dans le monde entier pour établir le diagnostic de la névralgie pudendale par syndrome canalaire. Les cinq Critères de Nantes à remplir avant la confirmation du diagnostic par infiltration sont :
- Douleurs dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris).
- Les douleurs sont aggravées par la position assise et sont soulagées par la position debout ou sur le siège des toilettes.
- Les douleurs ne réveillent pas la nuit.
- Le périnée n’est pas sensible et les urines sont perçues pendant la miction, ainsi que les gaz et les selles.
Le diagnostic est donc clinique et confirmé par l’infiltration test qui est le cinquième critère. En effet, la réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf pudendal doit faire disparaître la douleur de façon significative, le temps de l’anesthésie locale.
Autres Examens
Bien qu’ils ne soient pas indispensables, d’autres examens peuvent être envisagés, notamment dans le cas d’une névralgie pudendale par lésion d’un nerf :
- Des tests neurologiques : des tests spécifiques peuvent être réalisés pour évaluer la fonction du nerf pudendal.
- Une imagerie médicale : des examens d'imagerie tels qu'une IRM ou une échographie pelvienne peuvent être utiles pour rechercher des causes de compression du nerf, telles que des tumeurs ou des malformations.
Diagnostic du Syndrome de Douleurs Myofasciales Pelviennes
Le diagnostic du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes est un processus complexe qui nécessite une évaluation approfondie, car les symptômes peuvent imiter ceux d’autres affections pelviennes. Plusieurs examens cliniques et techniques sont utilisés pour confirmer la présence de points gâchettes myofasciaux et pour exclure d’autres causes potentielles de la douleur pelvienne.
On retrouve ainsi:
- L’examen clinique et la palpation transvaginale ou transrectale : visant réaliser une palpation manuelle des muscles du plancher pelvien pour identifier les zones de tension musculaire et reproduire la douleur ressentie habituellement, ce qui est un signe clé de la présence de points gâchettes.
- L’électromyographie (EMG): Elle est utilisée pour évaluer l’activité électrique des muscles du plancher pelvien. Cette technique permet de détecter des anomalies telles que des contractions involontaires ou une activité musculaire anormale, caractéristiques du SDMP.
- L’imagerie par résonance magnetique (IRM): Bien que l’IRM ne soit pas spécifiquement utilisée pour diagnostiquer le SDMP, elle peut être employée pour exclure d’autres pathologies organiques, comme l’endométriose ou les masses pelviennes, qui pourraient expliquer la douleur.
Traitements
Le traitement des douleurs de contraction du périnée est multidisciplinaire et vise à soulager la douleur, améliorer la fonction et restaurer la qualité de vie.
Approches Générales
- Électrostimulation : L'utilisation d'un électrostimulateur avec des programmes pour la douleur pelvienne ou détente/relaxation du plancher pelvien est aussi une bonne solution.
- Kinésithérapie : La physiothérapie est proposée dès la prise en charge initiale à l’aide de techniques manuelles (relâchement musculaire, étirements manuels, massages fonctionnels, libération tissulaire, reprogrammation neuromusculaire). Dans les douleurs pelvi-périnéales, il y a généralement plusieurs muscles à traiter, groupés en chaînes myofasciales, relevant plus d’un traitement manuel que de techniques invasives (dry needling). Des auto-exercices sont à réaliser à la maison.
- Thérapie Manuelle Ostéopathique : La thérapie manuelle ostéopathique est indiquée pour traiter, par exemple, les dysfonctions thoracolombaires et retrouver un équilibre lombo-pelvi-fémoral.
- Posturologie : Un bilan en posturologie est proposé lors d’améliorations transitoires, à la recherche de conflits sensorimoteurs (impliquant la vision et la somesthésie, l’intention motrice et l’efficience musculaire) pouvant induire ces douleurs.
Traitement de la Névralgie Pudendale
Le traitement de la névralgie pudendale dépend de la cause identifiée et de la sévérité des symptômes. Il peut inclure :
- Une modification du mode de vie : éviter la position assise prolongée, pratiquer une activité physique régulière, perdre du poids si nécessaire.
- Un traitement médicamenteux : des médicaments antidouleur, des anti-inflammatoires, des antidépresseurs ou des anticonvulsivants peuvent être prescrits pour soulager la douleur et les symptômes nerveux.
- Des injections : des injections de corticoïdes ou d'anesthésiques locaux peuvent être effectuées au niveau du nerf pudendal pour soulager la douleur à court terme.
- La physiothérapie : la physiothérapie peut aider à relâcher les muscles pelviens et à améliorer la posture.
- Des techniques de gestion de la douleur telles que la thérapie cognitivo-comportementale, le biofeedback, peuvent être envisagées.
- La neuromodulation : la neuromodulation par neurostimulation sacrée ou par stimulation du nerf pudendal peut être utilisée en dernier recours pour moduler l'activité du nerf et soulager la douleur.
- La chirurgie : la chirurgie est rarement envisagée car les risques sont importants. Elle peut être indiquée en cas de compression du nerf par une tumeur ou un autre élément identifiable.
Traitement du Syndrome de Douleurs Myofasciales Pelviennes
Le traitement du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes nécessite une approche multidisciplinaire, intégrant des thérapies physiques, médicales et psychologiques. Les thérapies physiques, telles que l’ostéopathie ou la kinésithérapie spécialisée, sont essentielles pour relâcher les points gâchettes et améliorer la fonction musculaire du plancher pelvien. Elles visent la libération myofasciale et peuvent être particulièrement efficaces pour soulager la douleur et restaurer la mobilité musculaire. En outre, les injections de points gâchettes, utilisant des anesthésiques locaux ou des injections de toxine botulique, ont montré une efficacité significative dans les cas réfractaires.
La gestion du stress est également cruciale, avec des approches telles que la thérapie cognitivo-comportementale et la relaxation qui ont démontré des effets bénéfiques sur la réduction de la douleur et l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints.
Exercices pour Soulager les Douleurs Myofasciales Pelviennes
Ce programme d’exercice est basé sur 3 principes :
- Des mobilisations pour améliorer la mobilité du dos.
- Des étirements pour « assouplir » les muscles du bassin et agir sur les pointqui peuvent contribuer au maintien des douleurs myofasciales.
- Des exercices pour détendre les muscles du périnée afin de les détendre pour limiter leur tension sur le bassin.
Quelques exemples d'exercices :
- Étirement des psoas : Adoptez une position de fente, déposez le genou arrière au sol et inclinez légèrement le buste vers l’avant jusqu’à ressentir un étirement au niveau du pli de l’aine.
- Flexion du dos : Assis sur les talons, se pencher vers l’avant avec les bras tendus en écartant les genoux au maximum.
- Amélioration de l'extension : Allongez-vous sur le ventre, le front posé au sol, poussez doucement sur vos mains pour redresser votre buste, en gardant les bras semi-fléchis ou totalement tendus selon votre confort.
- Soulagement du fessier : Allongez-vous sur le dos et pliez un genou en posant le pied au sol. Placez la cheville de l’autre jambe sur le genou de la jambe fléchie. Attrapez votre cuisse avec les deux mains et rapprochez-la doucement vers vous.
- Détente du périnée : Allongez-vous sur le dos et adoptez une position « en grenouille » : Placez vos pieds face à face, en contact l’un avec l’autre. Fléchissez et écartez vos genoux autant que possible.
Technologie PelviPower
La technologie PelviPower est une solution idéale pour les patientes souffrant de douleurs périnéales. Cette méthode non intrusive de rééducation vise à renforcer et assouplir les muscles du plancher pelvien, souvent à l’origine de ces inconforts. Elle utilise les champs magnétiques pour la rééducation périnéale et propose un accompagnement par biofeedback (sans sonde) qui enregistre les variations de contraction du périnée.
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