Introduction
La diverticulose colique est une affection courante caractérisée par la présence de diverticules, de petites poches, sur la paroi du côlon (gros intestin). Bien que souvent asymptomatique, cette condition peut évoluer vers une diverticulite, une inflammation ou infection des diverticules, nécessitant une prise en charge spécifique. Cet article détaille les aspects essentiels du traitement des diverticules coliques, depuis la prévention jusqu'aux interventions chirurgicales.
Qu'est-ce que la diverticulose colique ?
La diverticulose colique est une maladie qui touche le côlon, caractérisée par la présence de diverticules sur la paroi du côlon. Ces poches se forment à travers la paroi externe du côlon. Chez la majorité des patients, environ 80 %, les diverticules sont localisés dans le côlon sigmoïde, la partie inférieure du côlon située du côté gauche du bassin, juste avant le rectum. Une fois formé, un diverticule ne disparaît pas spontanément, et une personne peut en avoir de quelques-uns à des centaines.
Les principales complications de la diverticulose colique sont la diverticulite (inflammation ou infection des diverticules) et l'hémorragie diverticulaire. La diverticulose colique est une pathologie fréquente, sa prévalence augmentant avec l'âge. Elle touche environ 5 % des personnes de moins de 40 ans, mais plus de 60 % des personnes de plus de 45 ans. La cause exacte de la diverticulose colique reste inconnue, mais les études suggèrent une corrélation avec le lieu de vie, notamment avec une diète urbaine et occidentale.
Symptômes de la diverticulose colique
La diverticulose colique est souvent asymptomatique, ce qui rend son diagnostic compliqué. De plus, les symptômes non spécifiques de la diverticulose colique sont similaires à ceux du syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic est souvent fortuit, lors d'un examen radiologique ou d'une coloscopie réalisée suite à des troubles du transit (constipation) ou pour la recherche d'une tumeur. En cas de diverticulite, une douleur est ressentie en bas à gauche de l'abdomen, souvent accompagnée de fièvre.
Diagnostic de la diverticulose colique
En cas de diverticulite, un scanner abdominal doit être demandé en urgence, ainsi qu'une prise de sang pour confirmer le diagnostic et évaluer sa gravité (simple inflammation, abcès intra-abdominal ou péritonite). Une coloscopie peut également être réalisée, consistant à insérer un coloscope par l'anus pour visualiser l'intérieur du côlon.
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Dans les cas non compliqués, la découverte de diverticules se fait généralement lors d'une coloscopie. En cas d'hémorragie, l'abondance du saignement conditionne les possibilités. Si l'hémorragie est très abondante, une artériographie en urgence peut être réalisée pour localiser l'origine du saignement. En cas d'infection, les examens les plus utiles sont le lavement radio-opaque et le scanner abdominal, qui permet de visualiser les diverticules, la réaction inflammatoire autour du côlon et la présence éventuelle d'un abcès.
Traitement de la diverticulose colique
Diverticulose non compliquée
La diverticulose colique non compliquée ne nécessite pas de traitement particulier, en dehors d'un traitement purement symptomatique. En matière de prévention, il est recommandé de consommer des repas bien équilibrés et riches en fibres, et de boire en quantité suffisante. Les fibres et les liquides permettent de ramollir les selles et de limiter une pression trop forte contre la paroi du côlon. Un régime alimentaire riche en fibres, particulièrement en son (pain complet ou son en vrac), est le seul traitement des formes non compliquées.
Diverticulite
En cas de diverticulite, le traitement médical est la référence. Il associe une antibiothérapie et un régime strictement sans résidu. Une chirurgie en urgence n'est proposée qu'en cas de péritonite ou d'échec du traitement médical.
Antibiothérapie
En l'absence de signes de gravité, une antibiothérapie par voie orale est recommandée. Elle associe amoxicilline et acide clavulanique ou, en cas d'allergie prouvée, une fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine), associée au métronidazole. Le traitement usuel est de 7 jours.
En cas de diverticulite compliquée ou de signes de gravité, une antibiothérapie intraveineuse est recommandée. Elle associe amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine ou amikacine ; ou bien céfotaxime ou ceftriaxone associée au métronidazole ; ou bien pipéracilline-tazobactam associé à l'amikacine. En cas de suspicion d'infection à EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu), l'utilisation d'un carbapénem (imipénem ou méropénem) doit être discutée. En cas de diverticulite compliquée, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d’allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée.
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Suivi
Le suivi est essentiellement clinique. Aucune surveillance biologique systématique n'est recommandée. Il n'est pas nécessaire, sauf événement clinique, de faire pratiquer scanner ou endoscopie systématiques.
Recommandations diététiques
En l'absence de données scientifiques, il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la diverticulite. Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée.
Précautions médicamenteuses
En dehors d'un épisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothérapie dite de décontamination, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire.
Chirurgie
Le seul traitement curatif de la diverticulose est chirurgical. La chirurgie pour diverticulose sigmoïdienne est une intervention relativement fréquente. Elle consiste en la résection d’une partie du côlon gauche, jusqu'à la jonction avec le rectum pour enlever toute la zone d’épaississement de la musculeuse. L’étendue de la résection « vers le haut », dépend de l’étendue de la diverticulose, de son importance, des réactions inflammatoires éventuellement présentes lors de l’opération. Schématiquement : enlever tout le sigmoïde est une obligation ; très souvent il faut aussi enlever le côlon descendant, rarement l’angle gauche. La résection doit emporter la zone siège de la ou des poussées inflammatoires. L’ensemble du côlon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique.
Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) est recommandée en cas de symptômes persistants après une poussée ou récidivants et altérant la qualité de vie. Elle peut être proposée après une seule poussée de diverticulite avec signes de gravité scannographiques (notamment abcès). En leur absence, y compris après 2 poussées, la chirurgie prophylactique sera simplement discutée. Cette chirurgie n'est pas recommandée si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique et si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie.
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La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite. Elle est réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné. Une coloscopie totale est réalisée au préalable notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de plus de 50 ans.
La chirurgie de la diverticulose colique est généralement recommandée dans les situations suivantes :
- Diverticulite Répétée: Épisodes récurrents d'inflammation ou d'infection des diverticules.
- Complications Aiguës: Perforation, abcès, fistule ou obstruction intestinale causée par les diverticules.
- Diverticulose Chronique Symptomatique: Douleurs abdominales persistantes, changements dans les habitudes intestinales, ou autres symptômes chroniques malgré un traitement médical.
Types de chirurgie
- Résection Sigmoïdienne: Enlèvement de la partie du côlon contenant les diverticules (souvent la partie sigmoïde). Cette intervention est la plus courante pour traiter la diverticulite récurrente.
- Colectomie Partielle: Enlèvement d'une plus grande portion du côlon, généralement si les diverticules sont dispersés sur une large zone.
- Chirurgie de Hartmann: En cas de complications sévères, cette procédure enlève la partie affectée du côlon et crée une colostomie temporaire ou permanente.
Préparation à la chirurgie
- Consultations Préalables: Discussions avec le chirurgien et l'anesthésiste pour évaluer l'état de santé général et les risques opératoires.
- Examens Préopératoires: Analyses de sang, imagerie (scanner, coloscopie), et autres tests pour planifier l'intervention.
- Préparation Intestinale: Un régime spécial et des laxatifs peuvent être prescrits avant la chirurgie pour nettoyer les intestins.
Procédure chirurgicale
- Anesthésie Générale: Le patient est endormi pendant toute la durée de l'intervention.
- Chirurgie Ouverte ou Laparoscopique: La chirurgie peut être réalisée par une incision unique (chirurgie ouverte) ou par plusieurs petites incisions avec assistance vidéo (chirurgie laparoscopique).
- Durée de l'Intervention: Varie selon l'étendue de la résection et les complications éventuelles, généralement entre 2 et 4 heures.
Récupération postopératoire
- Hospitalisation: En moyenne de 3 à 7 jours, selon la complexité de la chirurgie et la récupération du patient.
- Soins de la Plaie: Surveillance des incisions, gestion de la douleur, et soins de la colostomie si nécessaire.
- Alimentation: Introduction progressive des aliments solides, commençant par des liquides clairs.
- Activités: Reprise graduelle des activités normales, avec des restrictions sur les efforts physiques intenses pendant quelques semaines.
Suivi et pronostic
- Consultations de Suivi: Visites régulières pour surveiller la guérison.
- Pronostic: La plupart des patients se rétablissent bien et retrouvent une qualité de vie normale. Les récidives de diverticulose dans les segments restants du côlon sont possibles mais rares.
Complications de la diverticulose colique
Les complications de la diverticulose colique incluent :
- La diverticulite : Il s’agit de l’inflammation d’un diverticule. Quand elle touche un diverticule du colon sigmoïde, on parle de sigmoïdite. Cette crise aigüe est liée à la pullulation de bactéries digestives au sein du diverticule. Elle peut se compliquer d’une perforation de la paroi du diverticule, qui peut elle-même être à l’origine d’un abcès, d’une péritonite locale ou d’une péritonite généralisée
- La sténose colique : La répétition des crises de diverticulite sur un même segment colique peut entraîner un épaississement de la paroi digestive et gêner la progression des selles. Les patients sont particulièrement gênés lors de la consommation de fibres alimentaires (contenues dans les fruits et légumes).
- L’hémorragie diverticulaire : C’est une complication exceptionnelle, à l’origine de l’évacuation par l’anus de sang rouge.
Diverticulite aiguë droite
Les indications de résection chirurgicale en urgence dans la diverticulite aiguë droite sont superposables à celles de la diverticulite sigmoïdienne.
Traitement de la diverticulite du côlon avec complications
Le traitement de la diverticulite du côlon avec complications varie selon le type de complications observé. Une hospitalisation peut être nécessaire. Dans tous les cas, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant plusieurs antibiotiques. Le traitement chirurgical dépend des complications observées. Par exemple, lorsqu’un abcès de plus de 5 cm de diamètre est observé, il peut s’avérer nécessaire de le drainer. Dans certains cas, l’intervention chirurgicale vise à enlever les côlons gauche et sigmoïde pour éliminer les diverticules (intervention dite « de Hartmann » ou sigmoïdectomie). Dans ce cas, le côlon laissé en place est connecté à la peau par une stomie (un « anus artificiel » avec la pose d’une poche pour collecter les selles). Selon la gravité des complications, la chirurgie peut être faite par cœlioscopie (sans ouvrir l’abdomen) ou par laparotomie (en ouvrant l’abdomen). Dans tous les cas, il est préférable de la faire « à froid », c’est-à-dire après la disparition des symptômes grâce aux autres formes de traitement. En ce sens, la chirurgie de la diverticulite compliquée est différente de celle de l’appendicite, qui doit être faite le plus rapidement possible.
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