L'administration de médicaments et de nutriments chez les patients pédiatriques est une tâche délicate qui exige une précision extrême. Les pompes à seringue électrique (PSE) et l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) sont deux dispositifs essentiels qui permettent d'administrer des traitements de manière contrôlée et personnalisée. Cet article explore en profondeur ces deux types de pompes, en mettant en évidence leurs avantages, leurs inconvénients et leurs applications spécifiques en pédiatrie.
Introduction
Dans le domaine des soins de santé, l'innovation technologique a conduit à des avancées significatives dans la manière dont les traitements sont administrés aux patients. Les pompes PSE et PCA sont des exemples de ces avancées, offrant une plus grande précision et un meilleur contrôle sur l'administration des médicaments et des nutriments. Leur utilisation en pédiatrie est particulièrement importante, car les enfants nécessitent des doses ajustées avec précision en fonction de leur poids et de leur état de santé.
Cadre Législatif
La législation encadre strictement l'utilisation des dispositifs médicaux, notamment les pompes PSE et PCA. En France, le Code de la santé publique définit le rôle et les responsabilités des infirmiers dans l'administration des traitements.
- Article R. 4311-5 du Code de la santé publique : Cet article précise que l'infirmier, dans le cadre de son rôle propre, est responsable de l'identification des risques et de la sécurité du patient, ce qui inclut l'administration de l'alimentation par sonde gastrique et les soins aux patients en assistance nutritive entérale ou parentérale.
- Article R. 4311-7 du Code de la santé publique : Cet article stipule que l'infirmier est habilité à poser des sondes gastriques et à administrer des traitements sur prescription médicale ou selon un protocole établi par un médecin.
Nutrition Entérale et Parentérale
Nutrition Entérale
La nutrition entérale consiste à administrer des nutriments directement dans le système digestif du patient, généralement par le biais d'une sonde gastrique ou jéjunale. Cette méthode est privilégiée lorsque le tractus digestif est fonctionnel, mais que le patient est incapable de s'alimenter normalement.
- Indications : La nutrition entérale est utilisée dans divers contextes, notamment en neurologie pour les patients atteints de comas ou de paralysies, en pédiatrie pour les prématurés et les enfants souffrant de troubles de l'absorption, en chirurgie digestive pour les interventions complexes, et en ORL pour les patients souffrant d'atteintes du carrefour pharyngé et laryngé.
- Avantages : Le principal avantage de la nutrition entérale est le maintien de l'intégrité du tractus digestif, ce qui favorise une meilleure absorption des nutriments et réduit le risque de complications.
Nutrition Parentérale
La nutrition parentérale consiste à administrer des nutriments directement dans la circulation sanguine du patient, par voie intraveineuse. Cette méthode est utilisée lorsque le système digestif est incapable d'absorber les nutriments essentiels.
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- Objectifs : La nutrition parentérale a deux objectifs principaux : permettre la cicatrisation des plaies, notamment après une chirurgie importante, et garantir la stabilité du poids du patient lorsqu'il doit rester à jeun pendant une période prolongée.
Besoins Nutritionnels
Les besoins nutritionnels varient en fonction de l'âge, du sexe, de l'état de santé et du niveau d'activité du patient.
- Besoins énergétiques : Les besoins énergétiques quotidiens d'un adulte varient de 2500 à 3500 calories par jour. Ces besoins augmentent chez les grands brûlés et les patients opérés.
- Besoins protidiques et hydro-électrolytiques : En plus des besoins énergétiques, il est essentiel de fournir des quantités adéquates de protéines, de vitamines, d'oligo-éléments et d'électrolytes pour assurer le bon fonctionnement de l'organisme.
Méthodes d'Administration de la Nutrition Entérale
Il existe plusieurs méthodes d'administration de la nutrition entérale, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.
Administration par Pompe
L'administration par pompe permet de contrôler le débit de la nutrition entérale de manière précise et constante.
- Avantages : Cette méthode réduit le risque de reflux gastro-œsophagien, d'inhalation et de diarrhées. Elle permet également une meilleure tolérance digestive, car le débit peut être ajusté en fonction de la réponse du patient.
- Utilisation : La nutrition entérale à débit régulier est généralement initiée lentement, puis la vitesse est progressivement augmentée pour permettre au patient de conserver une autonomie et un confort de vie.
Administration par Gravité
L'administration par gravité consiste à suspendre la poche de nutrition entérale à une potence et à régler le débit au goutte à goutte à l'aide d'une molette.
- Inconvénients : Cette méthode est moins précise que l'administration par pompe, car le débit peut varier en fonction de l'activité du patient. Elle peut également entraîner une moins bonne tolérance digestive.
Administration par Bolus
L'administration par bolus consiste à injecter la nutrition entérale à l'aide d'une seringue.
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- Utilisation : Cette méthode est principalement utilisée pour l'administration de médicaments dilués dans de l'eau ou pour l'apport supplémentaire de liquides.
- Inconvénients : L'administration par bolus peut entraîner des nausées, des vomissements et des diarrhées. De plus, l'apport doit se faire lentement et ne peut pas excéder trois litres par jour. Cependant, elle est couramment utilisée en néonatologie.
Administration Continue et Cyclique
- Administration continue : L'alimentation continue sur 24 heures offre une meilleure tolérance gastrique grâce à son faible débit, un ralentissement du transit et la possibilité de passer plus de 6 litres par jour. Cependant, elle nécessite l'immobilisation prolongée du patient et est donc principalement utilisée en réanimation et chez les grands brûlés sous sédation.
- Administration cyclique : L'administration cyclique est souvent continue pendant la nuit et complétée en journée pendant quelques heures. Elle permet de conserver l'alternance entre les périodes de jeûne et d'alimentation et préserve l'autonomie du patient, qui peut ainsi maintenir une activité physique.
Surveillance du Patient
La surveillance du patient est essentielle pour détecter et prévenir les complications liées à la nutrition entérale ou parentérale.
- Surveillance clinique : Il est important de surveiller la distension abdominale, le transit intestinal et le résidu gastrique. Un résidu gastrique supérieur à 150 ml indique une intolérance digestive et un trouble de la vidange gastrique.
- Surveillance biologique : Un ionogramme sanguin permet d'évaluer les taux de sodium, de potassium et de glycémie. Une glycémie élevée peut indiquer une hyperglycémie.
- Soins de la sonde : Il est important de surveiller la position de la sonde naso-gastrique (SNG) et de changer régulièrement les strips pour éviter l'apparition d'escarres. Les sondes doivent être rincées régulièrement avec 40 à 50 ml d'eau après le passage de traitements et la fin d'une poche.
Complications Possibles
L'administration de la nutrition entérale ou parentérale peut entraîner des complications.
- Complications digestives : Les douleurs abdominales et les diarrhées sont fréquentes, surtout lors de l'administration de bolus médicamenteux et lorsque la vitesse d'administration à la pompe est trop importante.
- Complications métaboliques : L'hyperglycémie, l'hypoglycémie, le déficit en vitamines et en minéraux, et l'hypernatrémie sont des complications métaboliques possibles.
- Complications liées à la sonde : L'obstruction de la sonde est la complication la plus fréquente. Les SNG peuvent également se déplacer. Les jéjunostomies et les gastrostomies, posées chirurgicalement et cousues à la peau, sont moins susceptibles de se déplacer.
Pompes à Seringue Électrique (PSE)
La pompe à seringue électrique (PSE) est un dispositif médical utilisé pour administrer des médicaments liquides à un débit précis.
- Utilisations : Les PSE sont couramment utilisées pour les perfusions d'antibiotiques, les médicaments cardiaques et les analgésiques.
- Avantages : Les PSE offrent une précision accrue et une sécurité renforcée grâce à des alarmes qui signalent les problèmes tels que les occlusions ou les seringues presque vides. Elles permettent également une administration fluide et continue, évitant les fluctuations.
Calculs et Surveillance
L'utilisation d'une PSE nécessite une compréhension approfondie des calculs de doses et une surveillance rigoureuse.
- Débit : Le débit est la vitesse à laquelle le médicament est administré. Il est essentiel de s'assurer que ce débit est adapté aux besoins du patient.
- Concentration : Selon le médicament et le patient, il peut être nécessaire d'ajuster la concentration pour garantir une administration sûre.
- Volume total : Le volume total est la quantité totale de médicament que le patient recevra pendant toute la durée de l'administration.
- Surveillance : Il est essentiel de vérifier régulièrement la PSE pour s'assurer qu'elle fonctionne correctement, que le débit est constant et qu'il n'y a pas d'incidents tels que des bulles d'air ou des occlusions.
Exemples Pratiques
- Exemple 1 : Pour administrer 200 mL d'un médicament sur 4 heures, le débit serait de 50 mL/h (D = 200 / 4 = 50).
- Exemple 2 : Si un médicament est fourni à une concentration de 100 mg/mL, mais que le patient ne doit recevoir que 50 mg/mL, il faut diluer le médicament à 50% pour obtenir la bonne concentration.
- Exemple 3 : Si le médecin prescrit 15 μg/kg/min de Dobutamine® par PSE à une patiente de 80 kg, et que le protocole du service indique qu'une ampoule de Dobutamine® doit être diluée dans du Chlorure de Sodium à 0,9% pour un volume final de 50 ml, alors il faut effectuer un produit en croix pour déterminer la quantité de Dobutamine® à utiliser.
Analgésie Contrôlée par le Patient (PCA)
L'analgésie contrôlée par le patient (PCA) est un système de perfusion qui permet au patient de s'administrer lui-même des analgésiques à la demande, en appuyant sur un bouton.
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- Avantages : La PCA offre aux patients une autonomie sans précédent dans la gestion de leur douleur postopératoire ou chronique. Elle permet une approche centrée sur le patient, car chaque individu ressent la douleur différemment.
- Sécurité : La PCA est conçue avec de nombreuses mesures de sécurité, telles que des limites sur la quantité de médicament qui peut être administrée en une heure et des périodes de verrouillage pour éviter les surdoses.
Paramètres Clés
- Dose par bolus : La dose par bolus est la quantité de médicament que le patient reçoit à chaque pression sur le bouton.
- Période de verrouillage : Après avoir reçu une dose, il y a généralement un délai pendant lequel le patient ne peut pas se administrer une autre dose. Cette période de verrouillage est essentielle pour éviter les surdoses.
- Dose maximale par heure : Il s'agit de la quantité maximale de médicament que le patient peut recevoir en une heure.
- Surveillance continue : La PCA nécessite une surveillance régulière pour s'assurer que le patient ne présente pas de signes de surdosage ou d'effets secondaires.
Erreurs Courantes et Solutions
L'utilisation des pompes médicales, bien que révolutionnaire, n'est pas sans défis. Il est essentiel d'être conscient des erreurs courantes et de mettre en place des mesures préventives.
- Erreur : Mauvaise identification du médicament. Solution : Toujours vérifier l'étiquette du médicament et s'assurer qu'elle correspond à la prescription.
- Erreur : Mauvaise programmation du débit. Solution : Double vérification des doses et des concentrations.
- Erreur : Non-respect des recommandations du fabricant pour l'entretien et la maintenance. Solution : Suivre les recommandations du fabricant pour l'entretien et la maintenance.
Calculs de Doses : Un Pilier de la Pratique Infirmière
Les calculs de doses sont un élément essentiel de la pratique infirmière, garantissant l'administration sécurisée des traitements. Les infirmier(e)s réalisent quotidiennement des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d'injectables, l'administration de traitements per os, l'analgésie autocontrôlée (PCA) et l'utilisation de pousse-seringue électrique (PSE).
Importance des Calculs de Doses
- Compétence infirmière : L'exactitude du calcul de dose est un critère d'évaluation de la compétence infirmière n°4, qui concerne la mise en œuvre d'actions à visée diagnostique et thérapeutique.
- Sécurité du patient : Une erreur de calcul de doses peut avoir des conséquences graves sur la santé du patient, allant d'un sous-dosage à un surdosage, avec des effets pharmacologiques potentiellement sévères.
- Responsabilité infirmière : L'infirmier(e) est personnellement responsable de ses décisions et des actes professionnels qu'il/elle est habilité(e) à effectuer. En cas de faute, l'infirmier(e) peut être tenu(e) responsable sur le plan civil, pénal et disciplinaire.
Outils et Méthodes de Calcul
- Tableau de conversion et d'unités : Ce tableau est un outil indispensable pour les infirmier(e)s, car les traitements sont souvent prescrits en différentes unités de mesure.
- Règle de trois ou produit en croix : Cette méthode permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s'aidant d'un tableau.
- Unités internationales (UI) : Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique.
- Dilution : La dilution permet de réduire la concentration d'un produit actif en ajoutant un solvant. Elle peut être simple ou double, selon la concentration de la solution mère.
- Calcul de débit : Le calcul de débit est essentiel pour l'administration de perfusions. Il peut être exprimé en gouttes/min ou en mL/h.
Sécurisation de l'Administration des Traitements
- Lecture attentive de la prescription médicale : Avant d'administrer un traitement, il est obligatoire de lire et d'analyser attentivement la prescription médicale.
- Demander conseil aux collègues infirmier(e)s : En cas de doute, sollicitez l'avis de vos collègues qui pourront vous apporter leur expertise et leur expérience.
- Communiquer avec le médecin prescripteur : En cas de doute persistant, contactez directement le médecin prescripteur pour obtenir des clarifications et des confirmations.
- Règle des 7B : Cette règle, qui évolue de la règle des 5B, intègre désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ».
- Étiquetage : Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l'une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions.
- Double vérification : La double vérification est un processus intégré à la gestion des risques, notamment pour les médicaments à haut risque.
- Équianalgésie : Lorsqu'un changement de voie d'administration est nécessaire, l'équianalgésie permet d'ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique.
Spécificités Pédiatriques et Gériatriques
- Pédiatrie : Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d'erreur médicamenteuse. Une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments chez le nouveau-né.
- Gériatrie : Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement, telles que la diminution de la fonction rénale et hépatique. La polymédication et la sensibilité accrue aux effets indésirables sont également des facteurs importants à prendre en compte.
Recommandations pour une Pratique Sécurisée
- Traçabilité écrite : Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l'administration dans le dossier patient informatisé (DPI).
- Ne jamais administrer en cas de doute : En cas de doute, n'administrez jamais le traitement au patient. Demandez l'avis du médecin prescripteur.
- Utiliser la calculatrice : N'hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs.
- Réfléchir à voix haute : Verbaliser chaque étape du calcul permet d'identifier les éventuelles incohérences ou erreurs.
- S'exercer régulièrement : Révisez et pratiquez avec des exercices variés, des exemples concrets et des situations cliniques.
- Adopter des dilutions et des concentrations simples : Limitez les erreurs et minimisez les manipulations.
- Faire vérifier par un(e) collègue : La sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé.
- Ne jamais accepter une prescription par téléphone : Même en situation d'urgence, la prescription devra toujours être rédigée par écrit dans le dossier du patient.
- Éviter les interruptions : Indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques afin de ne pas être dérangé(e).
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