Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France. Cet article examine les aspects liés à l'IVG, en particulier la datation de la grossesse via le diamètre bipariétal (BIP), et aborde la question de l'IVG à l'étranger. Il vise à fournir une information claire et précise, en s'appuyant sur les recommandations et les données disponibles.
Stabilité du Nombre d'IVG en France
Malgré un taux de contraception élevé, le nombre d'IVG en France reste stable depuis plusieurs décennies. Ce phénomène, connu sous le nom de "paradoxe français", s'explique par le fait que les grossesses non programmées (GNP) aboutissent plus fréquemment à une IVG. En effet, près de 6 femmes sur 10 ayant une GNP choisissent l'IVG. En 2015, l'indice de fécondité par femme était de 1,95, un des plus hauts d'Europe, soulignant la complexité des facteurs influençant les décisions en matière de reproduction.
Datation de la Grossesse et Diamètre Bipariétal
La datation précise de la grossesse est une étape cruciale dans le processus d'IVG. Elle permet de déterminer la méthode la plus appropriée et de s'assurer que l'IVG est réalisée dans les délais légaux.
Échographie et Datation
L'échographie est systématiquement prescrite pour dater la gestation. En l'absence d'embryon visible, la datation repose sur la mesure du sac gestationnel. Dans ce cas, le terme est toujours inférieur à 7 semaines d'aménorrhée (SA). Dès que l'embryon est visible à l'échographie, la datation se fait par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC). À partir de 11 SA, on peut également utiliser le diamètre bipariétal (BIP) pour estimer l'âge gestationnel. Une échographie est recommandée entre 11 SA et 14 SA pour une datation précise. L'échographie endovaginale est privilégiée en cas de mauvaise visualisation par voie sus-pubienne, notamment autour de 7 SA.
Importance du Diamètre Bipariétal (BIP)
Le diamètre bipariétal (BIP) est une mesure échographique de la largeur de la tête du fœtus. Il est utilisé pour estimer l'âge gestationnel à partir de 11 semaines d'aménorrhée (SA). La précision de cette mesure est essentielle pour déterminer si une IVG médicamenteuse est encore possible ou si une IVG chirurgicale est nécessaire.
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IVG Médicamenteuse : Procédure et Médicaments
L'IVG médicamenteuse est une méthode courante, représentant 50 % des IVG réalisées en établissements hospitaliers en 2015, contre seulement 10 % en 1992. Elle implique l'utilisation de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol.
Mifépristone (Mifégyne®)
La mifépristone est un stéroïde de synthèse qui bloque l'action de la progestérone. Elle altère l'endomètre, provoque une nécrose de la déciduale et stimule la sécrétion de prostaglandines, ce qui entraîne des contractions utérines et l'ouverture du col. La dose recommandée est de 200 mg, et le pic plasmatique est atteint 2 heures après l'administration.
Misoprostol (Gymiso®, Mifee®, Cytotec®)
Le misoprostol est une prostaglandine qui stimule les contractions utérines. Il est administré 24 à 48 heures après la mifépristone pour une efficacité optimale. L'association mifépristone-misoprostol est plus efficace que le misoprostol seul.
Protocole et Efficacité
Avant 7 SA, la mifépristone est administrée à la dose de 400 mg, éventuellement renouvelée après 3 heures en l'absence de métrorragies. L'efficacité de la méthode médicamenteuse est supérieure à 95 % lorsque les protocoles sont adaptés à l'âge gestationnel.
Contre-Indications et Effets Secondaires
L'allaitement, l'obésité, la grossesse gémellaire et l'utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l'IVG médicamenteuse. Les douleurs abdomino-pelviennes sont fréquentes et nécessitent une prise en charge adéquate. Nausées, vomissements et diarrhée peuvent survenir dans l'heure suivant la prise de misoprostol.
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Suivi Post-IVG
Une échographie post-IVG n'est pas systématiquement recommandée en routine. Le dosage de l'HCG sérique 15 jours après l'IVG peut être utilisé pour évaluer le succès de la méthode. Une consultation aux urgences est nécessaire si la patiente imprègne deux serviettes toutes les heures pendant plus de 2 heures.
Gestion de la Douleur
La douleur est un aspect important à prendre en compte lors d'une IVG médicamenteuse. Le paracétamol est insuffisant pour soulager la douleur. L'ibuprofène est plus efficace, à une dose de 400 à 600 mg, à renouveler si besoin sans dépasser 1 200 mg. La prise systématique d'ibuprofène n'est pas supérieure à la prise à la demande, mais peut être envisagée pour des raisons organisationnelles. Le phloroglucinol n'est pas recommandé. Si un antalgique de palier 2 est nécessaire, la HAS recommande d'associer l'ibuprofène et le paracétamol avec de la codéine. L'antalgie doit être prescrite au moment de l'IVG et les jours suivants.
Information et Consentement
Une information complète doit être fournie à la patiente pour qu'elle puisse choisir la méthode d'IVG en connaissance de cause. Un document écrit (dossier Guide Ministère) doit être remis à la patiente. Le choix de l'IVG médicamenteuse dépend de l'âge de la grossesse : avant 7 SA, elle peut être réalisée en ville. Le dosage du taux d'HCG sérique n'est pas un moyen fiable de datation de la grossesse et ne doit pas être utilisé en vue d'une IVG. Il est essentiel de vérifier l'absence de contre-indications médicales et de s'assurer de la bonne compréhension de la procédure. La patiente doit confirmer sa demande d'IVG par écrit. Le délai de réflexion de 7 jours a été supprimé.
Contraception Post-IVG
L'initiation précoce de la contraception est essentielle après une IVG. Si la femme souhaite une contraception, elle doit être initiée immédiatement après l'IVG. L'anneau vaginal peut être inséré dans la semaine suivant la prise de mifépristone. La contraception estro-progestative orale et le patch peuvent être débutés le jour même ou le lendemain de la prise des prostaglandines. Les pilules microprogestatives peuvent être débutées le jour même ou le lendemain de la prise des prostaglandines. L'implant peut être inséré à partir du jour de la prise de mifépristone. Un DIU peut être inséré dans les 10 jours suivant la prise de mifépristone après s'être assuré par échographie de l'absence de grossesse intra-utérine.
Aspects Légaux et Obligations du Médecin
Le médecin doit justifier d'une formation théorique et d'une pratique régulière et suffisante dans un centre pratiquant des IVG médicamenteuses. Une convention entre le praticien et un établissement de planification doit être signée et envoyée à l'ARS et au CDO Médecins. Cette convention est renouvelable par tacite reconduction. Le médecin effectue chaque année une synthèse qualitative de l'activité d'IVG médicamenteuse et l'adresse au médecin inspecteur de l'ARS. Il doit également signaler cette activité à son assureur.
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Législation sur la Délivrance des Médicaments Abortifs
Seul un médecin ayant signé une convention avec un établissement de santé peut s'approvisionner en mifépristone et prostaglandines auprès d'une pharmacie d'officine. L'ordonnance doit mentionner le nom, l'adresse, le numéro d'inscription à l'ordre professionnel et le nom de l'établissement avec lequel le médecin a passé une convention.
Situations Particulières
Mineures sans Consentement Parental
Les mineures peuvent demander une IVG sans le consentement de leurs parents. Un adulte référent, choisi par la mineure, doit la suivre durant sa démarche. Il n'y a pas d'obligation légale de vérifier l'identité du majeur, ni de demande de signature.
Anonymat de l'IVG Médicamenteuse
L'anonymat est impossible en ville en raison du codage CPAM. Une hospitalisation est nécessaire pour garantir l'anonymat.
Femmes Étrangères
La prise en charge des femmes étrangères peut relever de l'Aide Médicale d'État (AME).
IVG à l'Étranger
La question de l'IVG à l'étranger se pose dans plusieurs situations :
- Dépassement des délais légaux en France : Si une femme dépasse les délais légaux pour une IVG en France, elle peut envisager de se rendre dans un pays où les délais sont plus longs.
- Préférences personnelles : Certaines femmes peuvent préférer se faire avorter à l'étranger pour des raisons de confidentialité ou de qualité des soins perçue.
- Restrictions d'accès : Dans certains cas, des difficultés d'accès à l'IVG en France (par exemple, manque de professionnels de santé pratiquant l'IVG dans certaines régions) peuvent inciter les femmes à chercher des solutions à l'étranger.
Considérations Importantes
Avant d'envisager une IVG à l'étranger, il est crucial de prendre en compte les éléments suivants :
- Législation du pays : Il est essentiel de se renseigner sur la législation du pays concernant l'IVG. Certains pays ont des lois très restrictives, voire interdisent totalement l'avortement.
- Qualité des soins : Il est important de s'assurer de la qualité des soins proposés dans le pays étranger. Il est recommandé de se tourner vers des établissements reconnus et de vérifier les qualifications des professionnels de santé.
- Coût : Les coûts d'une IVG à l'étranger peuvent être élevés. Il est important de se renseigner sur les tarifs pratiqués et de prévoir un budget suffisant.
- Suivi médical : Il est important de prévoir un suivi médical après l'IVG, que ce soit dans le pays étranger ou en France.
Conclusion
L'IVG est un droit essentiel pour les femmes. La datation précise de la grossesse, notamment grâce au diamètre bipariétal, est cruciale pour choisir la méthode d'IVG la plus appropriée. L'IVG médicamenteuse est une option courante et efficace, mais nécessite une information complète et un suivi médical adéquat. Dans certaines situations, l'IVG à l'étranger peut être envisagée, mais elle doit être abordée avec prudence et en tenant compte des aspects légaux, médicaux et financiers.
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