Le diagnostic prénatal invasif est un ensemble de procédures médicales utilisées pour détecter d'éventuelles anomalies chez le fœtus pendant la grossesse. Ces techniques permettent d'obtenir des informations précises sur la santé du fœtus, mais elles comportent également des risques potentiels pour la mère et l'enfant. Cet article vise à explorer les différents types de diagnostics prénataux invasifs, leurs indications, leurs avantages et leurs risques associés.
Introduction
Jusqu’à récemment, le dépistage prénatal non invasif des anomalies chromosomiques reposait sur le dosage d’HCG et PAPPA dans le sérum maternel, combiné à la mesure de la clarté nucale. Le taux de faux positifs engendré était d’environ 5 % et le taux de détection compris entre 80 et 95 % en fonction de la stratégie de dépistage utilisée.
Le diagnostic prénatal est un domaine en constante évolution, avec l'introduction de nouvelles techniques et l'amélioration des méthodes existantes. Comprendre les options disponibles et leurs implications est essentiel pour les futurs parents qui souhaitent prendre des décisions éclairées concernant la santé de leur enfant.
Types de Diagnostic Prénatal Invasif
Plusieurs techniques invasives sont utilisées pour le diagnostic prénatal, chacune ayant ses propres indications et risques. Les plus courantes sont :
Amniocentèse
L'amniocentèse est une procédure qui consiste à prélever un échantillon du liquide amniotique qui entoure le fœtus dans l'utérus. Ce liquide contient des cellules fœtales qui peuvent être analysées pour détecter des anomalies chromosomiques, des infections et d'autres problèmes de santé.
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- Procédure : L'amniocentèse est généralement réalisée entre la 15e et la 20e semaine de grossesse. Sous guidage échographique, une aiguille fine est insérée à travers l'abdomen de la mère dans l'utérus pour prélever environ 20 ml de liquide amniotique.
- Indications : L'amniocentèse est souvent proposée aux femmes enceintes présentant un risque accru d'anomalies chromosomiques, tel qu'un âge maternel avancé, des antécédents familiaux de maladies génétiques ou des résultats anormaux à des tests de dépistage non invasifs. En cas d'anomalies morphologiques ou d’hyperclarté nucale supérieure à 3.5 voire 3 mm, les patientes doivent comprendre que si l’on désire avoir un diagnostic chromosomique le plus précis possible, la réalisation d’un caryotype avec une analyse chromosomique en CGH Array (ACPA) est nécessaire.
- Risques : Bien que l'amniocentèse soit généralement considérée comme une procédure sûre, elle comporte certains risques, notamment des crampes, des saignements, une infection, une rupture prématurée des membranes et, dans de rares cas, une fausse couche (environ 1% des cas).
Biopsie de Villosités Choriales (BVC)
La biopsie de villosités choriales (BVC), aussi appelée biopsie de trophoblaste, est une procédure qui consiste à prélever un petit échantillon de tissu placentaire (villosités choriales) pour analyse. Ce tissu contient des cellules fœtales qui peuvent être utilisées pour diagnostiquer des anomalies chromosomiques et certaines maladies génétiques.
- Procédure : La BVC est généralement réalisée entre la 11e et la 14e semaine de grossesse. Elle peut être effectuée par voie transabdominale (en insérant une aiguille à travers l'abdomen de la mère) ou par voie transcervicale (en insérant un cathéter à travers le col de l'utérus).
- Indications : La BVC est souvent proposée aux femmes enceintes présentant un risque accru d'anomalies chromosomiques ou de maladies génétiques, en particulier lorsque des résultats rapides sont souhaités. En effet, l’étude de la clarté nucale et des marqueurs sériques dès 11/11 SA ½ permet en général un diagnostic par biopsie de villosité choriale à partir de 12/12 SA ½ et quand une anomalie est diagnostiquée, les parents qui désirent avoir recours à une IMG peuvent encore y avoir accès par aspiration.
- Risques : Les risques associés à la BVC sont similaires à ceux de l'amniocentèse, mais ils peuvent être légèrement plus élevés. Ils comprennent des saignements, des crampes, une infection, une rupture prématurée des membranes et, dans de rares cas, une fausse couche (environ 1 à 2 % des cas).
Ponction de Sang Fœtal (Cordocentèse)
La ponction de sang fœtal, également appelée cordocentèse, est une procédure qui consiste à prélever un échantillon de sang directement à partir du cordon ombilical du fœtus.
- Procédure : La cordocentèse est généralement réalisée après la 18e semaine de grossesse. Sous guidage échographique, une aiguille fine est insérée à travers l'abdomen de la mère dans le cordon ombilical pour prélever un échantillon de sang fœtal.
- Indications : La cordocentèse est principalement utilisée pour diagnostiquer des infections fœtales, des anomalies sanguines et d'autres problèmes de santé qui ne peuvent pas être détectés par d'autres méthodes.
- Risques : La cordocentèse est la procédure de diagnostic prénatal invasif la plus risquée. Les risques potentiels comprennent des saignements, une infection, une bradycardie fœtale (ralentissement du rythme cardiaque du fœtus), une rupture prématurée des membranes, un travail prématuré et, dans de rares cas, une fausse couche (environ 1 à 3 % des cas).
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique utilisée dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV) pour dépister des anomalies génétiques chez les embryons avant leur implantation dans l'utérus.
- Procédure : Après la fécondation in vitro, une ou plusieurs cellules sont prélevées sur chaque embryon pour être analysées génétiquement. Seuls les embryons considérés comme sains sont ensuite implantés dans l'utérus de la mère.
- Indications : Le DPI est proposé aux couples présentant un risque élevé de transmettre une maladie génétique à leur enfant. Il offre une alternative au diagnostic prénatal traditionnel, car il permet d'éviter d'avoir à prendre une décision concernant l'interruption de grossesse en cas d'anomalie détectée.
- Risques : Le DPI est une procédure complexe qui comporte certains risques, notamment un risque accru de grossesses multiples, un risque de dommages à l'embryon et un risque d'erreur de diagnostic.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est une méthode de dépistage des anomalies chromosomiques fœtales qui utilise une simple prise de sang chez la mère. Ce test repose sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel.
Principe du DPNI
Le DPNI repose sur la présence d’ADN circulant, dérivant du placenta dans le sang maternel. Le séquençage multiple en parallèle des fragments d’ADN maternel et placentaires (appelé aussi d’origine fœtale et intitulé fraction fœtale (FF) dans le sang maternel) est réalisé de manière conjointe. Le séquençage avec quantification peut être aléatoire ou focalisé et suivi par la quantification ou l’exploitation des polymorphismes d’un seul nucléotide. Les technologies de microarray (puce ADN) peuvent aussi être utilisées pour quantifier l’ADN. L’analyse bioinformatique de ces méthodologies est complexe.
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Avantages du DPNI
Le DPNI présente plusieurs avantages par rapport aux méthodes de dépistage traditionnelles :
- Non invasif : Le DPNI ne comporte aucun risque pour le fœtus, car il ne nécessite qu'une simple prise de sang chez la mère.
- Haute sensibilité : Le DPNI a une excellente sensibilité pour la détection des trisomies 21, 18 et 13. L’ACMG recommande d’informer toutes les femmes enceintes du fait que le DPNI représente l’option de dépistage des trisomies 21, 13,18 dotée de la plus grande sensibi-lité. Dans les situations de risque intermédiaire, la pratique d’un dépistage non invasif initialement décriée sans fondement rationnel permet bien évidemment d’augmenter le taux de dépistage des principales aneuploïdies avec un taux de détection et un taux de faux positifs inchangés.
- Dépistage élargi : Depuis plusieurs années, les laboratoires spécialisés dans le dépistage non invasif ont mis au point des outils permettant de dépister d’autres pathologies que les trisomies 21, 13, et 18. Ceci peut inclure le dépistage des trisomies 16 et 22, des anomalies des chromosomes sexuels, de nombreuses microdélétions impliquées dans des pathologies foetales graves, des délétions supérieures à 7 Mb sur chaque chromosome.
- Réduction des procédures invasives : Le DPNI peut réduire le nombre de femmes enceintes qui doivent subir une amniocentèse ou une BVC. Sans conteste dans la zone ½ à 1:250 le DPNI permet d’éviter 96 % des prélèvements et, dans les risques intermédiaires, il est désormais justifié d’informer les patientes de la possibilité de DPNI et de l’intérêt des échographies orientées.
Limites du DPNI
Il est important de noter que le DPNI est un test de dépistage et non un test de diagnostic. Cela signifie qu'un résultat positif au DPNI doit être confirmé par une procédure invasive telle qu'une amniocentèse ou une BVC. Toutes les techniques de dépistage génétique ont un risque résiduel de faux négatif. Ce sont donc bien des techniques de dépistage et non de diagnostic comme seul l’établissement du caryotype fœtal après amniocentèse ou biopsie de trophoblaste peuvent le permettre.
De plus, il faut cependant noter qu’à partir du moment où la prévalence d’une affection diminue dans la population étudiée, la valeur prédictive d’un test positif diminue. Alors qu’en population à haut risque (supérieur à 1/250), la valeur prédic-tive d’un test non invasif est supérieure à 90 voire 99 %, en population générale, elle ne dépasse pas 50 %.
Dépistage des Microdélétions
Les microdélétions peuvent induire des anomalies physiques et neuro-développementales au moins aussi sévères que les aneuploïdies; leur risque est indépendant de l’âge maternel. On considère qu’il existe des microdélétions et des micro-duplications à traduction clinique dans 1 à 1.7 % des grossesses, leur risque étant similaire à celui de trisomie 21 chez les patientes de moins de 30 ans alors que leur pronostic intellectuel est moins bon que celui de la T21. Leur revue en détail en justifie le dépistage :
- Syndrome de Di George : Le syndrome de Di George causé par la délétion 22q11.2 est une anomalie chromosomique congénitale fréquente, dont la prévalence est de 1/2 000.
- Délétions 15q11q12 : Les délétions 15q11q12 sont à l’origine des syndromes de Prader-Willi et d’Angelman dont la prévalence est de 1/20000.
- Délétions 1p, 4p, 5p : Les délétions 1p, 4p, 5p s’accompagnent souvent d’une hypotrophie ; la dysmorphie faciale est peu accessible aux échographies de routine et le pronostic intellectuel est catastrophique pour les 3 anomalies, beaucoup plus sévère que dans le cas de la T21.
Dépistage des Anomalies des Chromosomes Sexuels
Il est important de noter que l’ACMG conseille d’informer toutes les femmes enceintes sur la possibilité de réaliser un dépistage des anomalies des chromosomes sexuels par étude de l’ADN fœtal dans le sang maternel. De nombreuses interrogations éthiques concernent la possibilité de dépister un syndrome de Turner ou un syndrome de Klinefelter en anténatal sur l’ADN fœtal dans la circulation maternelle.
Lire aussi: Dépistage des anomalies fœtales : le rôle de la clarté nucale
Les bénéfices potentiels du screening des anomalies des chromosomes sexuels sont nombreux ; un diagnostic précoce peut permettre une prise en charge plus précoce et une meilleure prise en charge.
- Syndrome de Turner : Dans le cas d’un syndrome de Turner, l’administration de GH peut permettre d’’augmenter la taille finale ; l’identification d’une cardiopathie permet une prise en charge anténatale plus adaptée.
- Syndrome de Klinefelter : Dans le cas d’un syndrome de Klinefelter, il est important de diminuer le risque d’ostéoporose et de tenter d’augmenter la fertilité.
Trisomies 16 et 22
Les trisomie 16 et trisomie 22 représentent la première cause de trisomie à la conception. Elles sont pourvoyeuses d’avortements spontanés, le plus souvent précoces, mais pouvant se produire jusqu’à 15-16 SA, d’où l’intérêt de les dépister à 12 SA. La notion d’un résultat positif de dépistage non invasif de trisomie 16 doit entrainer la réalisation d’une amniocentèse complémentaire et de mettre en place une surveillance échographique spécifique.
Indications Générales du Diagnostic Prénatal Invasif
Le diagnostic prénatal invasif est généralement proposé aux femmes enceintes présentant un risque accru d'anomalies fœtales. Les indications les plus courantes sont :
- Âge maternel avancé : Les femmes de 35 ans ou plus ont un risque plus élevé d'avoir un enfant atteint d'une anomalie chromosomique, telle que la trisomie 21 (syndrome de Down).
- Antécédents familiaux de maladies génétiques : Les couples ayant des antécédents familiaux de maladies génétiques peuvent souhaiter subir un diagnostic prénatal pour déterminer si leur enfant est porteur de la maladie.
- Résultats anormaux à des tests de dépistage non invasifs : Si un test de dépistage non invasif, tel que le DPNI ou le test de dépistage combiné du premier trimestre, révèle un risque accru d'anomalie fœtale, un diagnostic prénatal invasif peut être proposé pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
- Anomalies détectées à l'échographie : Si une échographie révèle des anomalies chez le fœtus, un diagnostic prénatal invasif peut être nécessaire pour déterminer la cause de ces anomalies.
Conseil Génétique et Prise de Décision
Avant de subir un diagnostic prénatal invasif, il est essentiel de consulter un conseiller en génétique. Le conseiller en génétique peut expliquer les risques et les avantages des différentes options de diagnostic, ainsi que les implications des résultats possibles. L’ACMG recommande, avant tout test non invasif, une consultation de conseil génétique expliquant le risque d’aneuploïdie, de translocation, microdélétion, et détaillant ce qui peut être dépisté ou non (anomalies monogéniques). Le but de ce conseil génétique est de faciliter la prise de décision par la patiente dès lors que lui ont été expliqués les résultats des examens déjà réalisés, les performances des tests disponibles en prenant leurs VPP et VPN (valeurs prédictives positives et négatives). La mise à disposition de ces informations permet aux patientes, au travers de leur propre système de valeurs, leurs convictions philosophiques, culturelles, ou religieuses, d’aboutir à une décision éclairée, dont les conséquences, limites, incertitudes doivent être clairement exposées.
Il est important de noter que la décision de subir ou non un diagnostic prénatal invasif est personnelle. Les futurs parents doivent peser les risques et les avantages de chaque option et prendre une décision qui correspond à leurs valeurs et à leurs convictions. Le délai de rendu des résultats a aussi une influence sur la décision de s’orienter vers une attitude invasive ou non invasive. En effet, l’étude de la clarté nucale et des marqueurs sériques dès 11/11 SA ½ permet en général un diagnostic par biopsie de villosité choriale à partir de 12/12 SA ½ et quand une anomalie est diagnostiquée, les parents qui désirent avoir recours à une IMG peuvent encore y avoir accès par aspiration. Il faut donc être vigilant à ce que l’évolution prévisible vers un diagnostic non invasif proposé à toutes les femmes fasse appel à des tests de délai de réponse rapide (8/10 jours maximum) et soit accessible tôt dans la grossesse afin de ne pas pénaliser les patientes par une prise éventuelle de décision d’IMG après 15/16 SA.
Place de l'Échographie
L’échographie garde toute sa place pour valider les résultats d’analyse sur trophoblaste direct, s’assurer de l’absence d’anomalie anatomique dans le cadre d’un DPNI, aider à l’évaluation pronostique et thérapeutique des anomalies anatomiques, ou des syndromes malformatifs. Dans certaines situations obstétricales difficiles et échographiques complexes, le DPNI permet d’éviter un prélèvement invasif potentiellement dangereux tout en diminuant considérablement le risque résiduel d’aneuploïdie. Ces situations doivent bien sur être discutées au sein des structures spécialisées des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal.
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