Le diabète gestationnel, défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, nécessite une attention particulière en raison de ses implications pour la mère et l'enfant. Cet article explore les aspects essentiels du diabète gestationnel, notamment le rôle de l'insuline, les recommandations pour l'accouchement et les stratégies de suivi à long terme.
Définition et Types de Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel (DG) recouvre deux entités distinctes :
- Diabète apparaissant pendant la grossesse : Généralement au deuxième trimestre, il disparaît après l'accouchement, mais présente un risque de réapparition sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Diabète préexistant méconnu : Principalement de type 2, il est découvert lors de la grossesse et persiste après l'accouchement.
Le diabète pré-gestationnel (type 1 ou 2) et le diabète gestationnel sont associés à des complications à court et long terme pour la mère et l'enfant.
Prévalence en France
Jusque récemment, peu de données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient disponibles. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence du diabète gestationnel de 4,5%. L'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2010 indiquait que le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3% et le diabète non insulino-dépendant 0,2%. En 2011, les analyses de la CNAMTS estimaient que 6,4 % des femmes avaient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, l'ENP a révélé que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3% le diabète pré-gestationnel insulino-dépendent et 0,2% le diabète non insulino-dépendent.
Des disparités géographiques et ethniques sont probables dans la prévalence du diabète gestationnel. A La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4%. D'autres données venant de Seine Saint Denis, indiquaient en 2013, une prévalence du diabète gestationnel de 16,5% avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
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Facteurs de Risque et Évolution de la Prévalence
La présence de plus en plus fréquente de certains des facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Une proportion grandissante de femmes débute leur grossesse après 35 ans et/ou en état de surcharge pondérale. Les Enquêtes Nationales Périnatales, réalisées en France sur un échantillon représentatif de femmes au moment de l'accouchement, montrent ainsi qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9% à 19,2% et celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4% à 17,3% et de 7,4 à 9,9% pour ce qui est de l'obésité.
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010. Ces recommandations proposent un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
Complications Maternelles et Fœtales
Diabète Gestationnel
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne. Il apparaît classiquement en deuxième partie de grossesse (période d'insulinorésistance "physiologique") et n'entraîne donc pas de risque de malformations fœtales car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance) qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). A plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2.
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également à plus long terme un risque augmenté de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi). L'étude française Diagest 2 a ainsi montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
Diabète Pré-Gestationnel
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à la population générale. Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant.
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Dépistage et Diagnostic
La recherche de sucre dans les urines est systématique chez toutes les femmes enceintes. Elle est réalisée à chaque consultation mensuelle de suivi de la grossesse. Dans ces différents cas de figure, les femmes enceintes doivent réaliser une prise de sang pour un dosage de la glycémie à jeun au premier trimestre de grossesse et/ou une hyperglycémie par voie orale grâce à l'absorption d'une certaine quantité de glucose entre la 24ème et 28ème semaine d'aménorrhée, c'est à dire durant le 6ème mois de grossesse. Le diagnostic de DG est confirmé si la glycémie est supérieure à 0.92g/l à jeun, ou à 1.80g/l 1h après l'ingestion de glucose ou 1.53 g/l 2h après l'ingestion de glucose.
Importance de la Programmation de la Grossesse chez les Femmes Diabétiques
Pour les femmes atteintes de diabète (type 1 ou 2), la programmation de la grossesse est essentielle. Un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Il est recommandé de parler de son désir de maternité à son diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier son état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Fluctuations de la Glycémie et Besoins en Insuline Pendant la Grossesse
La grossesse est par nature diabétogène, pouvant déclencher un diabète gestationnel chez les femmes non diabétiques ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds. Le troisième trimestre se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu.
Risques d'une Grossesse avec Diabète
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer le bébé et la mère à des complications. Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse. L'hydramnios est une augmentation du liquide amniotique. La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings. Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire. La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome par voie basse.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
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Suivi Médical Pendant la Grossesse
Tout au long de la grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément du suivi médical classique. Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer : HbA1c < à 6,5 %, un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante. Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Pour un suivi optimal, il est recommandé de s’entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui du diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, est indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline.
En plus des analyses sanguines habituelles, on demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. Un à trois fonds d'oeil sont préconisés. En plus des échographies habituelles, des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie peut être prescrite. Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués.
Alimentation Pendant la Grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec le diabétologue en début de grossesse. Il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents.
A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est le cas, il faut voir avec le diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas. Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, il est possible de prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Traitement : Rôle de l'Insuline
Le traitement du DG repose sur la mise en place de règles hygiéno-diététiques afin de favoriser l’équilibre des glycémies. Ainsi, pour chaque repas, la quantité de glucides doit être limitée et adaptée aux besoins définis avec la femme enceinte et l’équipe médicale en fonction de l’IMC, des habitudes alimentaires et du nombre de kilos pris au cours de la grossesse. En cas de DG, l’autosurveillance glycémique (ASG) constitue le moyen le plus simple pour surveiller la glycémie. La fréquence de l’ASG est préconisée par le diabétologue en fonction du profil de chaque patiente.
En cas de diabète gestationnel mal équilibré, il est recommandé de provoquer l’accouchement à un terme approprié, si possible à partir de 39 SA.
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse. L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie. Après 10 jours, si les règles diététiques ne suffisent pas à rééquilibrer les glycémies, la mise sous insuline devient alors indispensable. C’est le cas pour ¼ des femmes concernées par un diabète de grossesse. Avec ou sans insuline, les valeurs des glycémies doivent se rapprocher des seuils conseillés, soit inférieures à 0.95 g/l à jeun, entre 1.30 et 1.40 g/l environ 1h après les repas, et inférieures à 1.20, 2h après les repas.
Autosurveillance Glycémique
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum. Objectifs glycémiques : < 0,90 g/l à jeun et avant les repas, < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas).
Accouchement et Période Post-Partum
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA. Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero. Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne. Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et le diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance. Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après la délivrance, il existe un risque d’hypoglycémies car les besoins en insuline diminuent et l’allaitement consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
En cas de DG bien équilibré et en l’absence d’autres pathologies, le suivi clinique ne sera pas différent des autres grossesses.
Surveillance du Nouveau-Né
Durant la vie in utero, le pancréas du bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, le bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans le sang de la mère. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si le bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction aux hyperglycémies maternelles. La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l.
Allaitement
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus. Les changements hormonaux de la grossesse entraînent une résistance à l’insuline, surtout à partir du 6e mois de grossesse. Si le diabète gestationnel est bien équilibré et qu’il n’y a pas de complication, l’accouchement peut se dérouler normalement. Il n’y a pas de nécessité de déclencher systématiquement l’accouchement avant terme en l’absence de déséquilibre du diabète ou autre risque. Pour le nouveau-né, le risque principal est l’hypoglycémie, surtout si le diabète est désequilibre ou que le poids de naissance est trop petit ou trop gros. Le bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 3 heures environ.
Suivi Post-Partum et Prévention du Diabète de Type 2
Après l’accouchement, le DG disparaît et la glycémie redevient normale. La surveillance de la glycémie peut être poursuivie en post-partum pour les femmes ayant été mise sous insuline. Une prise de sang est réalisée 3 mois après l’accouchement, avant une nouvelle grossesse et tous les 1 à 3 ans selon les cas.
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention.
Mise en place d'un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet est porté conjointement par le programme de surveillance du diabète et le programme de surveillance périnatale. Ce système de surveillance a pour objectifs principaux de : décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps en population générale ,décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement ,décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel ,estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
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