L'augmentation de la prévalence du diabète gestationnel (DG) et de l'obésité infantile représente un défi majeur de santé publique. Cet article explore les liens complexes entre le diabète gestationnel, l'obésité (tant maternelle qu'infantile) et les retards de la montée de lait, ainsi que les implications pour la santé à long terme de la mère et de l'enfant.
Diabète Gestationnel : Un Enjeu de Santé Croissant
Environ 5 % des femmes européennes développent un diabète gestationnel (DG) pendant leur grossesse. Cette prévalence est en augmentation, ce qui accroît le risque de complications pour la mère et le nourrisson, ainsi que le risque ultérieur de diabète de type 2 (D2) chez la mère. Le diabète gestationnel est défini par des anomalies de la tolérance au glucose qui surviennent pendant la grossesse. Il est diagnostiqué par un test de tolérance orale au glucose. Il est à différencier du diabète de type 1 ou 2 diagnostiqué pendant la grossesse, même si sa physiopathologie est proche de celle du diabète de type 2.
La grossesse est une période de stress métabolique pour l’organisme maternel. À partir de la deuxième moitié de la grossesse, la sensibilité à l’insuline est plus basse de jusqu’à 60 %. Si l’organisme maternel ne parvient pas à compenser, un diabète gestationnel survient. À l’échelle mondiale, la prévalence du diabète gestationnel va de 1,9 à 25 %. Une étude menée en Allemagne en 2014-2015 a retrouvé un taux de diabète gestationnel de 13,2 %, et ce taux est en augmentation.
Risques Associés au Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel est corrélé à un risque plus élevé de complications maternelles et infantiles pendant la grossesse et l’accouchement, ainsi qu’à un risque environ 7 fois plus élevé de survenue d’un diabète maternel plus tard dans la vie. En raison de l’augmentation des apports en glucose au niveau utérin, le fœtus présentera un hyperinsulinisme et une accumulation de glycogène au niveau cardiaque ainsi qu’un retard du développement du surfactant. Après la naissance, il pourra présenter une hypoglycémie, des troubles respiratoires, une hyperglycémie, une hypocalcémie ou une hypomagnésémie.
Depuis 1989, une étude prospective suit 304 femmes ayant présenté un diabète gestationnel et leurs enfants ; 147 d’entre elles ont développé un diabète, après en moyenne 7,9 ans (Ziegler). Des auto-anticorps anti-îlots étaient détectables chez environ 10 % des mères suivies, qui avaient un risque très élevé de survenue d’un diabète rapidement après la grossesse. Parmi les 32 mères présentant ces auto-anticorps, toutes sauf une ont développé un diabète, en moyenne 4,5 mois après l’accouchement.
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Impact de l'Allaitement sur le Risque de Diabète de Type 2
Des études ont constaté que l’allaitement abaissait le risque de survenue d’un D2 chez les femmes ayant présenté un DG. Une étude rétrospective a utilisé les données collectées par une base de données médicales, sur des femmes résidant dans une région d’Écosse, et chez qui on avait diagnostiqué un DG entre septembre 1993 et mai 2015 (2 499 femmes). Ces données ont été couplées avec d’autres bases de données afin d’obtenir des informations démographiques, socioéconomiques, obstétricales, médicales, infantiles, ainsi que sur la gestion du DG. Après exclusion des femmes présentant une quelconque dépendance, une maladie grave, ou dont le bébé était décédé ou présentait des troubles graves, on a retenu 2 484 femmes. Elles ont été comparées à un même nombre de femmes ayant accouché dans la même région pendant la même période, et qui n’avaient pas présenté de DG. Pour chaque femme des 2 groupes, on a documenté les données sur l’allaitement collectées en routine (démarrage de l’allaitement, allaitement à la sortie de maternité, à environ J10, à environ 2 semaines et à 6-8 semaines). On a noté dans les 2 groupes la survenue d’un D2 à partir des critères diagnostiques de l’OMS.
Parmi les mères du groupe DG, 16 % ont développé un D2 pendant la durée de l’étude, diagnostiqué en moyenne 6,4 ans après le diagnostic de DG. Le risque de développer un D2 était 1,44 fois plus élevé chez les femmes qui n’avaient jamais allaité exclusivement ou l’avaient fait pendant peu de temps par rapport à celles qui allaitaient toujours exclusivement à 8 semaines (RR : 2,2), chez les femmes les plus défavorisées par rapport aux plus favorisées (RR : 2,36), et chez celles qui avaient des antécédents familiaux de diabète (RR : 1,77). L’âge maternel, la parité et l’existence d’une obésité maternelle n’avaient pas d’impact significatif sur le risque de survenue d’un D2 chez les mères ayant présenté un DG.
Les Bénéfices de l'Allaitement
L’allaitement abaisse à long terme le risque de diabète de type 2, mais cet impact dépend de la durée de l’allaitement. Dans une étude, il était constaté uniquement chez les femmes qui ne présentaient pas d’anticorps anti-îlots et qui avaient allaité pendant > 3 mois ; ces dernières avaient un taux de diabète de type 2 de 42 % 15 ans après l’accouchement, contre 72 % chez les femmes qui avaient allaité pendant < 3 mois ou n’avaient pas allaité. Cet impact était plus important chez les femmes qui avaient allaité exclusivement.
La lactation a un impact positif sur l’homéostasie du glucose et sur le métabolisme des lipides. Cela peut s’expliquer par les besoins de la production lactée. La glande mammaire a besoin de glucose pour fabriquer le lactose, et on a constaté que la glande mammaire est sensible à l’insuline. La lactation induit également une mobilisation des réserves lipidiques pour la synthèse des lipides lactés. Cette redistribution des lipides peut abaisser la résistance à l’insuline.
Obésité et Diabète Gestationnel : Un Cercle Vicieux
Les mères du groupe DG étaient significativement plus âgées (31,2 ans en moyenne versus 27,2 ans dans le groupe témoin), leur indice de masse corporelle (IMC) était nettement plus élevé (33,8 versus 25,7 kg/m²), et elles étaient plus souvent défavorisées. On a constaté que les femmes qui avaient présenté un diabète gestationnel et qui avaient allaité étaient beaucoup moins souvent obèses, et que celles qui allaitaient exclusivement étaient plus nombreuses à revenir à leur poids antérieur à la grossesse. Le surpoids et l’obésité augmentent le risque de diabète de type 2. L’impact de l’allaitement semble indépendant des habitudes alimentaires, du niveau d’activité physique ou du niveau socioéconomique.
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Obésité Pédiatrique : Un Défi Précoce
L’obésité pédiatrique, c’est-à-dire débutant pendant l’enfance est fréquente, même en France qui est pourtant l’un des pays les moins touchés au niveau mondial. Les dernières études épidémiologiques disponibles en France évaluent à 18 % la prévalence du surpoids pédiatrique tout âge confondu. Parmi ces enfants en excès de poids, 3 à 4 % sont en situation d’obésité. Le poids du déterminisme social est majeur, particulièrement chez les enfants les plus jeunes.
La part de la prédisposition génétique est majeure : le surpoids des parents est le facteur le plus fortement associé au surpoids de l’enfant, même après ajustement sur les autres facteurs de risque et le poids de naissance. Le risque est multiplié par deux pour un parent atteint d’obésité ; par quatre si les deux parents le sont et entre un et demi et deux pour un grand-parent. Les formes les plus fréquentes d’obésité sont dites polygéniques, avec une héritabilité estimée entre 40 et 75 % selon les études.
La période des 1 000 premiers jours de vie (de la conception à 2 ans) est une période d’opportunités, mais aussi de vulnérabilité. Si la mère a pris beaucoup de poids pendant sa grossesse, en particulier au travers d’un climat d’hyperglycémie, même sans diabète avéré, ou a souffert d’un diabète gestationnel difficile à équilibrer, l’enfant à naître peut être prédisposé à un excès de poids pendant l’enfance. Concernant le diabète pendant la grossesse, c’est principalement au travers de l’hyperglycémie que se manifeste l’influence du diabète de la maman sur le bébé. Celui-ci grossit trop rapidement in utero et naît avec un poids trop élevé (macrosome) avec un risque d’hypoglycémie à la naissance.
Le tabagisme maternel pendant la grossesse est aussi lié à un risque augmenté d’obésité pédiatrique. D’autres facteurs semblent intervenir par leur effet sur la qualité du microbiote intestinal du bébé. On sait en effet que la période des 1 000 premiers jours est une période cruciale pendant laquelle le microbiote du futur enfant puis de l’adulte se constitue et peut être durablement altéré.
Allaitement et Prévention de l'Obésité Infantile
Plusieurs études ont trouvé une relation positive entre le tabagisme pré-conceptionnel des pères et l’IMC des enfants. Des mécanismes épigénétiques affectant les cellules germinales sont soupçonnés, mais pas encore démontrés. Ces bébés, qu’ils aient ou non un poids de naissance harmonieux, semblent avoir une capacité d’autorégulation de leur appétit altéré. Ils boivent, puis mangent souvent avec appétit, voire avidité, mais aussi plaisir et prennent souvent du poids de façon plus rapide dès les premiers mois. Ils sont capables de manger des quantités importantes et on imagine la difficulté que peuvent avoir les parents de ce bébé, puis de ce petit enfant à poser des limites dans les quantités données.
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Il existe des facteurs liés à la composition du lait maternel. Le microbiote intestinal, différent lorsque le bébé est nourri au lait maternel du fait de sa composition, joue certainement un rôle protecteur. D’autres facteurs sont liés à la manière d’allaiter (sein versus biberon). Or les femmes en surpoids ou en situation d’obésité sont moins nombreuses à avoir l’intention d’allaiter, à l’initier et à allaiter sur une longue période. Les obstacles sont en effet nombreux, liés à la stigmatisation et le vécu de leur grossesse souvent marquée par des remarques grossophobes y compris de la part des professionnels.
Lorsque le bébé crie ou pleure pendant les premières semaines de vie, s’il est mis au sein, il pourra satisfaire une grande partie de ses besoins : faim, besoin d’être porté, bercé ou câliné, de téter. Au sein, le bébé choisit de s’alimenter au non, il peut téter sans boire. Lors de l’alimentation au biberon, l’enfant sera aussi porté et câliné, mais il ne pourra pas téter sans boire. C’est le parent qui gère la quantité donnée et non le nourrisson. La tentation de « faire finir le biberon » est grande, alors que la quantité préparée peut être trop importante à ce moment-là. Le bébé pourra facilement être suralimenté si on répond systématiquement à ses cris par un biberon de lait.
Montée de Lait Tardive : Causes et Conséquences
Une étude a constaté une montée de lait plus tardive chez les femmes ayant présenté un diabète gestationnel, en particulier si elles avaient été traitées par insuline, si elles étaient obèses, présentaient d’autres facteurs de risque, ou si elles n’étaient pas activement soutenues en maternité. Toutefois, les intentions maternelles et le soutien en maternité jouent un rôle important. Une étude a constaté que ces mères étaient moins nombreuses à souhaiter allaiter et que leur bébé recevait plus souvent des suppléments en maternité. Une autre étude rapportait que les nouveau-nés de ces mères étaient rarement mis au sein dans l’heure suivant la naissance, que leurs mères recevaient moins d’informations sur les pratiques optimales d’allaitement, et qu’on leur distribuait plus souvent des échantillons de lait industriel.
La montée de lait survient 3 à 5 jours après l’accouchement et correspond au moment où le colostrum est remplacé par du lait de transition. Cette montée de lait est attendue par les femmes qui allaitent leur enfant pour mettre en place leur allaitement. En revanche, la montée de lait est redoutée par les femmes qui ne souhaitent ou ne peuvent pas allaiter leur enfant. La montée de lait est un mécanisme physiologique, qui se produit entre trois et cinq jours après l’accouchement. Au moment de l’accouchement, ou dès la fin de la grossesse pour certaines femmes, les seins produisent un liquide particulier appelé le colostrum.
Facteurs Influant sur la Montée de Lait
La montée de lait est considérée comme normale, lorsqu’elle survient jusqu’à 72 heures après la naissance de l’enfant. Au-delà de ces délais, la montée de lait est considérée comme retardée ou tardive. L’appréciation de la montée de lait est le plus souvent subjective, décrite par la mère comme une tension accrue des seins et observée par une déglutition plus importante de l’enfant au moment des tétées. Une montée de lait tardive n’empêche pas systématiquement la mise en place d’un allaitement exclusif. Toutefois, il est impératif de suivre quelques conseils pour stimuler la lactation pour favoriser la montée de lait.
Gestion de la Montée de Lait
Pour les femmes qui souhaitent allaiter bébé, la montée de lait est une étape capitale dans la mise en place de l’allaitement. Utiliser un tire-lait uniquement sur les conseils d’un professionnel, pour ne pas risquer de provoquer un engorgement des seins. Généralement, si la montée de lait apparaît progressivement, elle se déroule sans problèmes pour la mère. Mais dans certains cas, elle peut s’accompagner d’un engorgement des seins, qui est un gonflement anormal des seins associé à des douleurs.
L’allaitement n’est pas une obligation. Certaines femmes peuvent tout à fait ne pas vouloir ou ne pas pouvoir allaiter leur enfant. Néanmoins, la montée de lait est une réaction physiologique, qui peut se produire malgré l’absence de stimulation après l’accouchement.
Prise en Charge et Prévention
En raison d’un risque plus élevé de problèmes au démarrage de l’allaitement, ces mères devraient être bien informées et activement soutenues. Des pratiques optimales dès le démarrage de l’allaitement sont particulièrement importantes pour les enfants de ces mères, qui ont un risque plus élevé d’hypoglycémie. Afin d’abaisser ce risque, le bébé devrait être mis au sein aussi rapidement que possible après la naissance (y compris après une césarienne), et bénéficier ensuite d’un allaitement à la demande et d’un contact étroit avec sa mère (peau à peau intensif), ce qui minimisera également le risque de stress et d’hypothermie et favorisera les mises au sein fréquentes.
Si des suppléments sont nécessaires, on privilégiera le colostrum maternel, éventuellement exprimé avant la naissance, ou à partir de la naissance. S’il n’est pas disponible, on pourra donner en supplément un hydrolysat. La glycémie du nouveau-né sera régulièrement suivie jusqu’à stabilisation. En cas d’épisodes d’hypoglycémie, on pourra administrer au nouveau-né un gel buccal de glucose ou de dextrose.
Stratégies de Prévention de l'Obésité Infantile
La famille doit aussi proposer au petit enfant puis à l’enfant un environnement nutritionnel adapté : alimentation diversifiée de qualité, activité physique suffisante et sédentarité limitée. Mais, pour le petit enfant, il n’est pas utile de prévoir une inscription en club de « baby gym » ou autre. Le petit a besoin de découverte au travers d’une motricité libre. Dans les premières années de vie, les pratiques parentales et les attitudes éducatives influencent le goût et les habitudes alimentaires de l’enfant.
Le mode éducatif dit démocratique semble être celui qui est le plus en lien avec une corpulence harmonieuse de l’enfant, favorisant l’autorégulation de son alimentation, la variété de celle-ci et la maîtrise du temps d’écran. Les parents exercent leur autorité au travers de règles posées pour l’ensemble de la fratrie. Ces règles doivent être adaptées à leurs habitudes, leur culture. Ce peut être par exemple manger à table, les aliments préparés par les parents, ne pas grignoter entre les repas. Les parents seront à l’écoute de leurs enfants qui eux seuls savent s’ils aiment ou non l’aliment et s’ils ont faim… ou plus faim.
Soutien aux Familles
Il faut d’abord rappeler aux parents qu’ils vivent dans une société qui ne leur rend pas la vie facile. Au fil des décennies, bouger devient de plus en plus difficile : transports, insécurité, place des écrans… autant d’obstacles à surmonter. Accéder à une alimentation saine est aussi plus complexe : l’industrie agro-alimentaire met des moyens considérables pour vendre des produits ultra-transformés et riches en sucre et calories “vides” ; le nutriscore peine à se généraliser.
La place de l’entourage (les parents en particulier) dans la prise en charge est centrale, sans culpabiliser inutilement les parents. Il s’agit aussi de s’assurer que le comportement des parents et du reste de la famille (grands-parents, fratrie) et des autres personnes responsables de l’enfant est cohérent avec les objectifs de la prise en charge.
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