La grossesse est une période de changements physiologiques importants. Parmi les complications qui peuvent survenir, le diabète gestationnel est une condition qui nécessite une attention particulière en raison de ses implications potentielles pour la mère et l'enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète du diabète gestationnel, en abordant ses risques, ses complications, sa gestion et son suivi, afin d'aider les futures mamans à mieux comprendre et à gérer cette condition.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel ?
Le diabète gestationnel, également appelé « diabète de grossesse », est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Selon l’OMS*, il est caractérisé par un trouble de la tolérance glucidique entraînant une hyperglycémie de sévérité variable, qui apparaît ou est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Il survient généralement à la fin du deuxième trimestre. En Europe, le diabète gestationnel concerne environ une grossesse sur sept. Dans le monde, on estime que 16,7 % des enfants naissent de mères ayant développé une hyperglycémie pendant la grossesse, dont plus de 80 % sont liées au diabète gestationnel. En France, la fréquence est estimée à près de 16,5 %.
La grossesse est dite diabétogène car, pendant cette période, il existe un état d’insulinorésistance. À partir du second trimestre, l’organisme devient naturellement insulinorésistant pour favoriser l’apport de nutriments au fœtus. Normalement, cette insulinorésistance s’accompagne d’une augmentation de la production d’insuline par le pancréas. Mais chez certaines femmes, cette compensation n’est pas suffisante. Pour devenir diabétique, quel que soit le type, il faut une anomalie de sécrétion d’insuline. La grossesse ne provoque pas le diabète : elle révèle une fragilité déjà présente.
Le diabète gestationnel peut parfois passer inaperçu, tout comme le diabète de type 2 pendant de nombreuses années.
Facteurs de Risque du Diabète Gestationnel
Certaines femmes présentent davantage de facteurs prédisposant au diabète gestationnel. Parmi les plus courants, on retrouve :
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- Grossesse tardive (âge maternel avancé, risque augmente nettement après 35 ans)
- Surpoids et obésité
- Antécédents familiaux de diabète de type 2 (un parent diabétique de type 2 augmente le risque de 40 %, deux parents de 60 %)
- Antécédents de grossesses compliquées par un bébé macrosome (poids de naissance supérieur à 4 000 g) ou un excès de poids à la naissance
- Origines géographiques où le diabète est plus fréquent (Maghreb, Afrique subsaharienne ou péninsule ibérique)
- Mode de vie : tabagisme, sédentarité ou excès calorique
- Inégalités sociales : il y a beaucoup plus de grossesses à risque dans les départements les moins riches
Il est important de noter que ce ne sont que des facteurs contributifs et non des causes directes.
Dépistage du Diabète Gestationnel
Il n’y a pas d’intérêt à dépister toutes les femmes. Seules celles qui sont à risque bénéficient du dépistage. S’il n’est pas officiellement obligatoire, le dépistage est aujourd’hui quasi systématique. La prise en charge intégrale des soins pendant la grossesse facilite l’accès aux tests.
Le dépistage est réalisé autour de 6 mois de grossesse, en présence de facteurs de risques, par un test en laboratoire d’analyse médical avec un examen appelé “HGPO” pour hyperglycémie provoquée par voie orale. Un premier test de glycémie à jeun a lieu au 1er trimestre. Il est même parfois recommandé de réaliser le dépistage avant la conception pour détecter l’existence d’un diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
La glycémie à jeun est d’abord mesurée. Une femme enceinte ne doit pas dépasser 0,90 g/l. Vient ensuite, selon les cas, le test de charge en sucre, avec des seuils désormais plus stricts. L’HGPO consiste à boire une quantité standard de glucose, sous forme de sirop, équivalente à 75 grammes. Il suffit qu’une seule des valeurs de glycémie soit égale ou supérieure aux seuils définis pour établir le diagnostic de diabète gestationnel.
Le diagnostic est posé lorsque la glycémie à jeun dépasse 0,92g/l, ou 1,80g/l une heure après la prise de glucose, ou 1,53g/l deux heures après.
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Cette vigilance accrue permet d’identifier des diabètes gestationnels mais aussi, parfois, des diabètes de type 2 jusque-là passés inaperçus.
Risques et Complications du Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel peut entraîner plusieurs complications, même si elles n’ont pas la même gravité que celles du diabète préexistant. Les risques de malformations concernent surtout les femmes déjà diabétiques avant la grossesse.
Risques pour la Mère
- Pré-éclampsie (toxémie gravidique) : La complication la plus grave et la plus fréquente est la survenue d’une prééclampsie, c’est-à-dire une toxémie gravidique pouvant associer prise de poids, œdèmes et hypertension artérielle. C’est un syndrome grave associant hypertension, protéinurie et œdèmes, voire convulsions. Cela entraîne une défaillance d’un certain nombre d’organes… et même la mort si ce n’est pas traité.
- Accouchement prématuré : Le risque de prématurité est également plus élevé. On observe également un risque plus élevé d’accouchement par césarienne ou d’un accouchement prématuré.
- Risque accru de césarienne
- Développement futur de diabète de type 2 : Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Une étude française a montré que 35% des femmes atteintes de diabète gestationnel développent un « vrai » diabète de type 2 dans les 11 ans. Le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
Risques pour le Bébé
- Macrosomie : Chez l’enfant, le risque principal du diabète gestationnel est de mettre au monde un bébé avec un poids de naissance élevé, c’est-à-dire qui pèse plus de 4 kg à la naissance (macrosomie). Le bébé ne sera alors pas beaucoup plus grand que la normale, mais il sera plus « adipeux », c’est-à-dire qu’il aura développé plus de graisse sous la peau. Le risque le plus important pour votre bébé, c’est la macrosomie, c’est à dire un poids de naissance trop important, qui peut entraîner un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules.
- Dystocie des épaules : Un poids de naissance important augmente les difficultés au moment de l’accouchement, notamment le risque de dystocie des épaules, lorsque la tête est expulsée mais que les épaules restent bloquées et ne parviennent pas à s’engager.
- Hypoglycémie néonatale : Après la naissance, les nourrissons peuvent faire des hypoglycémies, leur organisme étant habitué à des taux de sucre in utero élevés. Pour le nouveau-né, le risque principal est l’hypoglycémie, surtout si le diabète est désequilibre ou que le poids de naissance est trop petit ou trop gros. Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
- Risque accru de diabète de type 2 à long terme : Plusieurs études suggèrent par ailleurs un risque accru de diabète de type 2 à long terme, voire de troubles neurodéveloppementaux, même si les mécanismes restent à éclaircir.
- Croissance plus importante : Le diabète gestationnel peut entraîner une augmentation du poids du bébé à la naissance et une croissance plus importante. De ce fait, l’accouchement peut être rendu plus difficile, ce qui, dans certains cas, engage même le pronostic vital de l’enfant.
Gestion et Traitement du Diabète Gestationnel
Dès l’annonce du diagnostic, vous allez devoir apprendre à contrôler votre glycémie, à composer des menus équilibrés en choisissant les aliments les plus adaptés et dans certains cas, vous devrez vous injecter de l’insuline. Pas de panique ! Avec un diabète équilibré et un suivi adapté, tout va bien se passer !
La prise en charge du diabète gestationnel repose sur l’autosurveillance glycémique et les mesures hygiéno-diététiques. La gestion du diabète gestationnel repose sur une alimentation équilibrée, l'activité physique (en l’absence de contre-indications médicales) et, si nécessaire, l'insulinothérapie.
Autosurveillance Glycémique
À l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs.
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Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
Le recours à l’autosurveillance glycémique, généralement effectuée à l’aide d’un lecteur de glycémie, est également indispensable.
Mesures Hygiéno-Diététiques
Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas). La diététique est un point important de la prise en charge. Un diététicien peut aider la future maman à adopter une alimentation équilibrée. Le régime alimentaire sera très peu restrictif en quantité. Par ailleurs, durant la grossesse, les besoins nutritionnels en vitamine B9, en calcium, en fer et en énergie augmentent.
Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine. Côté exercice physique, il faudra se rapprocher du médecin traitant qui conseillera sur l’activité physique la plus adaptée à la grossesse. L’activité physique régulière est conseillée chez la femme enceinte en l’absence de contre-indications.
Insulinothérapie
Si, 10 jours environ après la mise en place des règles hygiéno-diététiques, la glycémie demeure élevée, un traitement par insuline peut s’avérer nécessaire. Dans le tiers des cas restant, il faudra également avoir recours à l’insulinothérapie, c’est-à-dire à l’administration d’insuline par stylo, seringue ou pompe à insuline.
Lorsque cela ne suffit pas, l’insuline devient indispensable. Chez la femme enceinte, il n’y a pas d’autre traitement, la durée trop courte de la grossesse limitant l’usage des pompes.
Suivi Spécifique
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés.
D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.
Accouchement avec un Diabète Gestationnel
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg.
Si le diabète gestationnel est bien équilibré et qu’il n’y a pas de complication, l’accouchement peut se dérouler normalement. Il n’y a pas de nécessité de déclencher systématiquement l’accouchement avant terme en l’absence de déséquilibre du diabète ou autre risque.
En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Suivi Post-Partum
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît, ce qui est le plus fréquent. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).
Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée. Pour le nouveau-né, le risque principal est l’hypoglycémie, surtout si le diabète est désequilibre ou que le poids de naissance est trop petit ou trop gros. Votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 3 heures environ.
Le diabète gestationnel disparaît une fois l’enfant né. Il ne contre-indique absolument pas l’allaitement ; mieux, celui-ci pourrait même améliorer la sensibilité à l’insuline.
Dépistage du Diabète de Type 2
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale).
Une prise de sang est réalisée 3 mois après l’accouchement (sauf en cas de doute d’un diabète préexistant), tous les 1 à 3 ans selon les cas et avant toute nouvelle grossesse. En cas de doute d’un diabète préexistant, une prise de sang peut être réalisée avant les 3 mois après l’accouchement.
Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Importance du Suivi à Long Terme
Le risque métabolique, en revanche, persiste. Le trouble peut révéler un diabète déjà existant ou bien annoncer un diabète de type 2 à venir. Le fait d’avoir eu un diabète gestationnel est un très gros facteur de risque. Il peut réapparaître immédiatement après la grossesse ou dix ans plus tard. Un suivi annuel de la glycémie est donc indispensable, d’autant que le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
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