Introduction
Le diabète gestationnel (DG), une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse, est un trouble de plus en plus fréquent. Il est crucial de comprendre les causes, les conséquences potentielles et les stratégies de gestion de cette condition pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Selon l’Assurance Maladie, le diabète gestationnel est une augmentation de la glycémie (hyperglycémie) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît après l’accouchement. Il a un impact sur la santé de la mère et de l’enfant. Il faut bien le différencier d’une grossesse se déroulant dans le contexte d’un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2 déjà posé chez la mère avant sa grossesse. En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016. Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît après la grossesse mais il peut aussi installer un diabète de type 2 quelques années plus tard.
Dépistage et Diagnostic
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, explicités ci-dessous, un dépistage du diabète gestationnel est lancé.
Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici. Puis, en laboratoire d’analyses médicales une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice.
Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel. Il est à noter que la notion d’intolérance au sucre n’existe plus : on a soit une glycémie « normale », soit un diabète gestationnel .
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Causes et Facteurs de Risque
Comme pour le diabète de type 1 et le diabète de type 2, le diabète gestationnel est une intolérance aux glucides, c’est-à-dire un trouble de la régulation du glucose (glycémie) entraînant un excès de sucre dans le sang ou hyperglycémie chronique. S’il y a un risque accru de diabète pendant la grossesse, c’est que la grossesse est par nature diabétogène car il existe physiologiquement pendant cette période un état d’insulinorésistance qui va s’aggraver progressivement au cours de la grossesse.
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques.
Facteurs de risque spécifiques :
- L’âge de la mère : On constate en effet une plus forte incidence chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
- Le poids de la femme avant sa grossesse : On constate que les femmes ayant un IMC de plus de 25, valeur à laquelle commence le surpoids, ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
- La préexistence de personnes atteintes de diabète dans la famille de la femme enceinte : Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche de la femme enceinte, elle a également plus de risques de déclencher un diabète gestationnel. Ce risque se situe essentiellement au sein des membres de la famille au premier degré, c’est-à-dire ses parents, ses frères ou sœurs.
- Le développement d’un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse : Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de déclencher le même type de diabète lors des grossesses suivantes. L’évaluation de ce risque varie selon les études de 30 à 84 %, d’après le site de l’Assurance maladie.
- La naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus : Enfin, les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
Si la femme enceinte ne présente pas au moins un de ces facteurs de risques, on recherchera un diabète gestationnel seulement en cas d’hydramnios, qui désigne une quantité trop importante de liquide amniotique, ou de biométries fœtales (mesures de la dimension du fœtus) supérieures ou égales au 97e percentile. Il est à noter qu’une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel. Il peut s’agir d’un dérèglement hormonal favorisé par certains facteurs et parfois inévitable.
Symptômes du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel peut passer inaperçu, être asymptomatique (sans symptôme) ou présenter des symptômes similaires à ceux des autres types de diabète : une soif intense, des mictions (urines) fréquentes et abondantes, une fatigue importante, des signes d’hyperglycémies répétées.
Risques et Complications
Les risques pour la mère et pour l’enfant se situent essentiellement dans la période périnatale, c’est-à-dire pendant la grossesse et après l’accouchement.
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Pour la mère :
- La complication la plus grave est la survenue d’une pré-éclampsie (ou toxémie gravidique). Il s’agit d’un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines.
- Accouchement par césarienne.
- Accouchement prématuré.
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse, même des années plus tard. Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’enfant :
- Le glucose en excès chez la mère est transmis au fœtus en surplus. Cette réserve calorique excédentaire est stockée dans les organes de l’enfant. Le poids et la croissance de l’enfant à naître sont alors excessifs. La macrosomie, qui désigne un poids à la naissance supérieur à 4 kg, peut entraîner un accouchement difficile, et des complications pour l’enfant comme :
- Une détresse respiratoire.
- Une dystocie des épaules, liée à un poids trop élevé du bébé : l’épaule du fœtus se loge contre l’os pubien ou le sacrum de la mère, le bloque dans le canal vaginal.
- Une hypoglycémie néonatale.
- Un risque de développer plus tard un diabète de type 2.
Traitements et Gestion
Une fois diagnostiqué, le diabète gestationnel doit être surveillé et traité car il comporte des risques pour la mère comme pour l’enfant. Auparavant on distinguait encore les femmes ayant une intolérance au sucre et celles ayant un diabète gestationnel. Aujourd’hui, le test dit de O’Sullivan a été supprimé. Dorénavant, on utilise d’emblée le test d’HGPO à 75 g de glucose.
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend :
- La motivation de la femme enceinte.
- Son autosurveillance glycémique régulière.
- Des mesures hygiéno-diététiques.
- Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance glycémique et prise en charge diététique
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétées, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder par le professionnel de santé qui suit la future maman afin de réguler au mieux la glycémie.
Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Activité physique
En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
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Traitement par insuline
L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
Impact de l'activité physique et de l'alimentation
Pendant longtemps, l’exercice pendant la grossesse était généralement considéré comme sûr pour la plupart des personnes mais il était souvent présenté comme facultatif et rarement mis en avant comme un outil de prévention du diabète gestationnel. Les recommandations cliniques se concentraient davantage sur les changements alimentaires et la surveillance de la glycémie après le diagnostic, plutôt que sur l’activité physique comme stratégie préventive avant ou au début de la grossesse.
Mais aujourd’hui, « il existe de plus en plus de preuves suggérant qu’une activité physique régulière, même avant la conception et au tout début de la grossesse, est vraiment bénéfique pour réduire le risque de développer un diabète gestationnel », explique Kym Guelfi, physiologiste de l’exercice à l’Université d’Australie-Occidentale, à Perth. « Et si vous développez malgré tout un diabète gestationnel, l’activité physique joue un rôle très important pour aider à maintenir la glycémie dans une plage plus favorable. »
Même cinq minutes d’élévation du rythme cardiaque ont une valeur énorme », explique Amy Valent, spécialiste en médecine materno-fœtale à l’Oregon Health and Science University, à Portland. Dans le cadre d'une étude, il a été observé que toute activité physique de loisir en début de grossesse a réduit de près de moitié le risque de développer un diabète gestationnel.
Pour la plupart des femmes enceintes, des exercices aérobies répétitifs, comme le vélo ou une marche rapide de 30 minutes par jour, constituent un excellent point de départ. « L’exercice régulier augmente la sensibilité de l’organisme à l’insuline, ce qui conduit à une régulation plus optimale de la glycémie à long terme », explique Guelfi.
La qualité de l’alimentation est tout aussi importante, souligne Valent.
Le changement n’a pas besoin d’être radical, explique Valent. « Essayez de consommer des aliments qui apportent des bénéfices nutritionnels à votre corps, sans nécessairement éliminer ceux qui n’ont pas de valeur nutritive mais nous procurent du plaisir. Et ensuite… faites peut-être autre chose de bien pour votre corps, comme bouger davantage. »
L'autre petit ajustement qu’elle recommande consiste à privilégier les aliments solides lorsque c’est possible. « Mon approche générale est d’essayer de manger ses aliments plutôt que de les boire », explique-t-elle. « Il existe des signaux de satiété très importants qui se déclenchent lorsque nous mâchons et mangeons, mais pas lorsque nous buvons. On parle beaucoup des GLP-1 aujourd’hui à travers les injections ou les comprimés, mais nous pouvons stimuler naturellement nos GLP-1 simplement en mangeant. »
Prévention du diabète gestationnel
Les complications du diabète gestationnel sont-elles évitables ? La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée.
Le diabète gestationnel et la croissance fœtale :
Macrosomie fœtale :
Un bébé de grande taille, augmentant le risque de césarienne ou de traumatismes à la naissance.
Relation entre glycémie maternelle et poids de naissance :
Il existe une relation linéaire entre le niveau de la glycémie maternelle et l’augmentation du poids de naissance. Le traitement du DG diminue l’incidence de la macrosomie.
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