L'accouchement est un événement transformateur dans la vie d'une femme, mais il peut également entraîner des complications physiques, notamment des déchirures périnéales. Cet article explore les risques et les conseils pour un deuxième accouchement après avoir subi une déchirure périnéale complète (périnée complet) lors d'un accouchement précédent. Il aborde également les aspects liés à la prise en charge, à la prévention et aux options disponibles pour les futures mamans.
Comprendre le Périnée et les Déchirures Obstétricales
Le périnée est un ensemble de parties molles situées à la base du bassin. Il est constitué de plusieurs plans, dont un plan superficiel comprenant le sphincter anal et l'aponévrose périnéale superficielle, ainsi que le noyau fibreux du périnée situé entre le vagin et l'anus. Le nerf pudendal innerve cette région, assurant les fonctions motrices, sensitives et végétatives.
Les déchirures périnéales sont classées en quatre stades, allant des lésions superficielles de l'épithélium vaginal (grade 1) aux déchirures complètes atteignant les muscles sphinctériens anaux et la muqueuse anale (grades 3 et 4), également appelées LOSA (lésions obstétricales du sphincter anal) ou "périnée complet".
Les Lésions Obstétricales du Sphincter Anal (LOSA)
Les LOSA sont des complications rares de l'accouchement, avec une incidence variant de 0,5 à 4,5 % en Europe. En France, une légère augmentation de leur fréquence a été observée ces dernières années. Les facteurs de risque de LOSA sont bien documentés et incluent notamment le premier accouchement, l'utilisation de forceps, un poids élevé du bébé à la naissance, et certaines conditions médicales préexistantes.
Facteurs de Risque et Incidence
Bien que le lien de causalité entre l'épisiotomie et les LOSA fasse débat, certaines études suggèrent qu'une épisiotomie médio-latérale pourrait protéger contre l'apparition d'une LOSA chez les primipares. Cependant, d'autres études n'ont pas confirmé cette association. Il est important de noter que la diminution du nombre d'épisiotomies en France s'est accompagnée d'une légère augmentation de la fréquence des LOSA.
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Risque de Récidive
Après une première LOSA, le risque de récidive lors d'un futur accouchement est estimé entre 5,4 et 10,2 %. Certaines études rapportent un lien entre une première LOSA et un risque accru de récidive, tandis qu'une méta-analyse de 2016 conclut que le taux de récidive est similaire au taux de premier épisode. La maladie de Crohn périnéale semble également associée à un risque accru de LOSA en présence de lésions périnéales actives.
Complications et Suivi Post-Accouchement
Les LOSA peuvent entraîner des complications telles que l'incontinence anale et la formation de fistules ano-recto-vaginales. L'incontinence anale, souvent présente initialement, peut évoluer de manière aléatoire et dépend de facteurs nerveux et musculaires, notamment la neuropathie pudendale. Une revue récente de la littérature rapporte un taux d'incontinence anale après LOSA de 38 %.
Facteurs de Risque d'Incontinence Anale
Un âge élevé, un IMC élevé et l'utilisation de forceps sont des facteurs de risque d'incontinence anale à long terme chez les patientes ayant eu une LOSA. La prévalence de l'incontinence anale augmente significativement après la ménopause dans ce contexte. De plus, la sévérité de la LOSA et la répétition de LOSA lors d'accouchements successifs augmentent le risque d'incontinence anale à long terme.
Prise en Charge Initiale et Suivi
La prise en charge initiale des LOSA inclut la suture de la déchirure en bloc opératoire, idéalement par une équipe chirurgicale expérimentée. Une antibioprophylaxie est recommandée, ainsi que la mise en place d'un traitement laxatif dans le postpartum immédiat. Bien que la rééducation abdominopérinéale systématique ne soit pas recommandée par le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) après une LOSA, une consultation spécialisée en proctologie à 3-6 mois peut être envisagée pour dépister précocement les femmes présentant une altération de leur qualité de vie.
Deuxième Accouchement Après Périnée Complet : Quelle Stratégie ?
La décision concernant le mode d'accouchement après une LOSA doit être individualisée et prise en concertation avec l'équipe médicale. Trois situations doivent retenir l'attention : l'antécédent de LOSA, la maladie de Crohn et la présence de mutilations génitales.
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Accouchement par Voie Basse vs. Césarienne
Bien que la littérature actuelle ne permette pas de faire de recommandation stricte, l'orientation des modalités de l'accouchement doit être dirigée en fonction de l'estimation du risque de la femme de présenter une incontinence anale à distance de l'accouchement et en fonction du souhait de la femme elle-même. Une étude de 2013 a évalué les suites d'un accouchement par voie vaginale chez les femmes ayant eu une première LOSA mais ne souhaitant pas de césarienne, et a mis en évidence un taux d'incontinence anale de 39,4 %.
Cependant, une récente étude randomisée contrôlée française rapporte que l'accouchement par césarienne ne protège pas du risque d'incontinence anale à 6 mois de l'accouchement par rapport à un accouchement par voie vaginale. D'autres études observationnelles confirment que le risque d'incontinence anale n'est pas impacté par le mode d'accouchement.
Maladie de Crohn et Accouchement
La maladie de Crohn étant en elle-même un facteur de risque d'incontinence fécale et de LOSA, l'accouchement des femmes atteintes de cette maladie doit probablement être traité de manière spécifique. Une revue systématique de la littérature suggère que la césarienne soit systématiquement proposée aux patientes ayant une maladie inflammatoire chronique de l'intestin en cas de maladie de Crohn périnéale active ou avec une anastomose iléo-anale. Le CNGOF recommande que la maladie de Crohn sans lésion périnéale active ne soit pas considérée comme un facteur de risque de LOSA, tandis que la présence de lésions périanales est associée à une augmentation du risque de LOSA de grade 4.
Conseils et Préparation pour un Accouchement Après LOSA
Préparation du Périnée
- Massage périnéal: Pratiqué à partir de la 34e semaine de grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. Il est recommandé d'utiliser une huile de massage adaptée et de suivre les conseils d'un professionnel de santé.
- Exercices de Kegel: La pratique régulière d'exercices de Kegel, visant à tonifier les muscles du plancher pelvien, peut améliorer l'élasticité et la force des tissus périnéaux.
Pendant l'Accouchement
- Communication ouverte: Discutez ouvertement avec votre sage-femme ou votre médecin de vos préoccupations et de vos antécédents.
- Positions d'accouchement: Certaines positions, comme la position accroupie ou latérale, peuvent réduire la pression sur le périnée.
- Épisiotomie: L'épisiotomie peut être envisagée dans certains cas pour prévenir une déchirure plus grave, mais elle doit être discutée avec l'équipe médicale en tenant compte des risques et des bénéfices.
Soins Post-Accouchement
- Repos: Accordez-vous suffisamment de repos pour permettre à votre corps de guérir.
- Hygiène: Gardez la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation.
- Soins spécifiques: Utilisez des compresses froides, des bains tièdes et des analgésiques pour soulager la douleur et l'enflure.
- Rééducation périnéale: Suivez les recommandations de votre médecin ou sage-femme concernant la rééducation périnéale.
Témoignages et Expériences
Le témoignage de Marilyn, une femme ayant subi un périnée complet lors de son premier accouchement, illustre les défis physiques et émotionnels liés à cette complication. Son expérience souligne l'importance d'un suivi médical attentif, d'une prise en charge personnalisée et d'un soutien psychologique. Malgré les difficultés rencontrées, Marilyn a choisi d'avoir un deuxième enfant et a opté pour une césarienne en raison de ses antécédents.
Autres Causes de Douleurs Périnéales Post-Accouchement
Outre les déchirures périnéales, d'autres facteurs peuvent contribuer aux douleurs périnéales après l'accouchement. L'épisiotomie, bien que moins fréquente, peut entraîner des dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) dans les premiers mois suivant l'accouchement. Les déchirures périnéales, quel que soit leur degré, peuvent également être associées à des dyspareunies.
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Prise en Charge des Douleurs Périnéales Post-Accouchement
- Antalgiques: Des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits pour soulager l'inconfort.
- Position de confort: Adoptez des positions confortables pour réduire la pression sur le périnée.
- Mobilisation du périnée: La mobilisation précoce du périnée peut favoriser la cicatrisation et le retour veineux.
- Suivi rapproché: Un suivi régulier avec un professionnel de santé est essentiel pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.
- Acide hyaluronique: L'apport d'acide hyaluronique, sous forme de gel ou d'injections, peut être intéressant pour améliorer la trophicité vulvovaginale et favoriser la cicatrisation.
- Electro stimulation: L'électrostimulation a une valeur antalgique prouvée et peut être utilisée lors des séances de rééducation du périnée.
- Techniques de relaxation musculaire: Le kinésithérapeute ou la sage-femme peut utiliser des techniques de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l'étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l'ostéopathie.
- Lubrifiants et dilatateurs vaginaux: L'utilisation de lubrifiants et de dilatateurs vaginaux peut aider à soulager la dyspareunie et à améliorer la souplesse du vagin.
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