La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur, nécessitant une attention particulière des professionnels de santé envers les femmes enceintes, seules ou accompagnées. Le parcours périnatal, jalonné de rendez-vous médicaux, vise à assurer la surveillance de la grossesse et des suites de l'accouchement, conformément à l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Cet article explore en détail le dernier plan périnatal et ses modifications, en mettant en lumière le contexte, les constats, et les mesures mises en place pour améliorer la qualité et l'accessibilité des soins périnataux en France.
Contexte et Constats du Parcours Périnatal
Le Parcours Périnatal, de la Grossesse au Post-Partum
Le parcours périnatal, de la grossesse au post-partum, est une période délicate qui requiert une prise en charge attentive. La Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations de bonne pratique concernant le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions de retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés.
Le parcours classique en anténatal comprend :
- Sept consultations prénatales obligatoires, dont la première avant la fin du troisième mois de grossesse.
- Trois échographies recommandées (une par trimestre).
- Un entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020.
- Un bilan de prévention prénatal proposé par une sage-femme avant la 24e semaine d'aménorrhée (depuis février 2019).
- Un bilan bucco-dentaire.
- Une consultation d'anesthésie obligatoire.
- Des bilans sanguins mensuels.
- Sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
Après le retour à domicile, le parcours postnatal inclut :
- Des visites à domicile par une sage-femme en cas de sortie précoce (dispositif PRADO maternité).
- Deux séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire.
- Une consultation post-natale obligatoire 6 à 8 semaines après l'accouchement.
- Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement.
- Pour l'enfant, onze examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont six avant 4 mois.
- Un entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022, avec un second entretien proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum.
La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais pour les examens obligatoires liés à la grossesse, ainsi que pour l'ensemble des frais médicaux du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement.
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La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, intensifiant le suivi en cas de facteurs de risque préexistants ou apparus pendant la grossesse. Tout au long de la grossesse, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels selon ses besoins médicaux, psychologiques ou sociaux.
L'enquête nationale périnatale de 2016 révèle la diversité des professionnels rencontrés par la femme au cours de sa grossesse. Les sages-femmes jouent un rôle majeur dans le suivi des six premiers mois de la grossesse sans complications, réalisant notamment l'entretien prénatal précoce (EPP) et orientant les femmes vers d'autres professionnels en cas de difficultés sociales, psychologiques, ou de tabagisme.
Un Parcours Périnatal Cloisonné et des Ruptures pour les Femmes Vulnérables
Le parcours périnatal peut s'avérer complexe, en particulier lors de la transition entre l'anté et le post-natal. La multiplicité des professionnels, souvent rencontrés pour la première fois, peut entraîner des difficultés pour la femme enceinte ou la jeune maman à trouver l'interlocuteur adéquat. Cette difficulté à se repérer peut être source d'incertitudes et de perte de confiance, augmentant le risque de rupture du parcours de soins.
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaître ou s'exacerber, entraînant des ruptures du parcours périnatal et/ou un recours accru aux urgences. L'enquête nationale périnatale de 2016 met en évidence divers facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant :
- Les complications médicales liées à la grossesse (menace d'accouchement prématuré, HTA, diabète gestationnel).
- Les comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître (tabagisme, consommation de cannabis).
- Les facteurs socio-économiques (chômage, faible revenu, niveau d'étude inférieur au baccalauréat, bénéfice de la CMU ou de l'AME, absence de couverture sociale).
- Une santé mentale dégradée et peu prise en compte (périodes de tristesse, de dépression, perte d'intérêt pour les activités, violences physiques).
- Une situation de violences conjugales, particulièrement à risque pendant la grossesse et la période périnatale.
Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes pour la mère et l'enfant. La dépression du post-partum, fréquente et sous-diagnostiquée, est un enjeu de santé publique majeur. La crise sanitaire liée à la Covid-19 a mis en exergue la nécessité de maintenir la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal, en portant une attention particulière à leur santé mentale.
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Le repérage des facteurs de risque et des situations de vulnérabilité est essentiel pour agir précocement et limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.
Nécessité d'un Accompagnement Renforcé et d'une Coordination du Parcours Périnatal
La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022, a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours » a fait du renforcement du parcours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés :
- L'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse, un temps d'écoute privilégié pour aborder et repérer les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents, l'isolement social/familial/professionnel, ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale.
- L’environnement au sens large peut avoir des impacts sur la santé, avant même notre naissance. La préconception, la grossesse et la petite enfance sont des périodes de grande vulnérabilité pour les individus. Aujourd’hui, la santé environnementale revêt des enjeux importants dans le champ de la périnatalité.
- Dans le cadre du Plan régional santé environnement (PRSE) 3, l’ARS soutient financièrement des actions de formation des professionnels de la périnatalité aux risques sanitaires liés à l’environnement (air intérieur, alimentation, perturbateurs endocriniens, plomb, etc.). Cette démarche a concerné dans un premier temps un département « pilote » (Alpes-Maritimes) de la région à titre d’expérimentation. En 2023, une collectivité/communauté de communes référente a été sélectionné (avec une crèche au centre du dispositif et au moins 3 crèches satellites du même territoire à associer). La collectivité référente a bénéficié d’une subvention pour l’accompagnement SAFE-Li, en contre-partie elle s’est engagé à aider les autres collectivités départementales. 36 maternités ont fait l’objet de cet accompagnement sur la période 2022-2024.
- Le certificat d’études universitaires (CEU) en périnatalité et santé environnementale de la Faculté de médecine a pour objectifs d'approfondir les connaissances sur l’impact des facteurs environnementaux sur la fertilité la grossesse et le développement. L’enseignement aborde les concepts en santé environnementale et périnatalité, les agents (perturbateurs endocriniens, polluants chimiques persistants, pollution atmosphérique), les mécanismes d’action, les fenêtres d’exposition.
- La plateforme CREER (Couple, reproduction, enfant, environnement et risque) propose aux couples ayant des difficultés à procréer une prise en charge qui tient compte de la santé du couple et également des facteurs environnementaux ayant un impact sur la fertilité et la grossesse. CREER est une plateforme à la fois de soins et de recherche qui associe des chercheurs en santé, des soignants et des médecins. Les consultations enfant environnement participent à la lutte contre le saturnisme infantile et plus largement aux pathologies liées à l’environnement. Ces consultations médicales sont principalement destinées à des enfants en situation de précarité et offre un accompagnement social et paramédical.
- Le Comité régional d’éducation pour la santé (Cres Paca) a organisé le mardi 11 juin 2019 un colloque sur le thème "Périnatalité et santé environnementale : connaissances, initiatives et formation" à Marseille.
- Les webinaires, ou réunions en ligne, sont des outils dématérialisés qui permettent de se former à distance tout en interagissant avec un intervenant expert. Ces formations ont pour objectif 1) de sensibiliser les professionnels de la périnatalité à l'impact de l'environnement sur la santé des nouveaux-nés et des enfants et 2) de leur permettre de devenir des ambassadeurs Nesting auprès des femmes enceintes et des jeunes parents.
- l'équité sociale et territoriale.
- maternités (types 1, 2a/b et 3).
- fréquentes.
- soins à apporter à leur nouveau-né (dont les règles de sécurité du couchage des nourrissons).
- facteurs de stress et d'insécurité.
- à la parentalité.
- familles portent sur le post-partum.
- post-natal.
- et des jeunes parents doit être mieux appréhendée.
- dans un contexte d'effectifs contraints.
- activités de santé périnatale.
- pesant sur l'offre de soins.
- année de vie).
- planification en matière de périnatalité.
- maternités ».
- 7e jour du nouveau-né.
- post-partum, voire au premier anniversaire de l'enfant.
- protection maternelle et infantile (PMI).
- ou encore directement sur le terrain.
- à une politique de santé publique.
- maternités.
- d'autorités sanitaires et de sociétés savantes.
- territoriale de l'offre de soins est indispensable.
- à leur enfant.
- d'équité sociale et territoriale.
- des principales concernées que sont les femmes.
- côté.
- notre pays.
- enfants à naître.
- auditions, d'une politique publique sans pilote.
- prérogative de l'État.
- délaissé.
- nationale de santé périnatale.
Mortalité et Morbidité Périnatales en France
La France Parmi les Mauvais Élèves Européens
Malgré des efforts considérables, la France se distingue comme l'un des pays d'Europe où la mortinatalité n'a pas diminué depuis 2005. Comparativement aux pays du nord de l'Europe, la France nécessite une vigilance accrue en matière de santé périnatale.
Indicateurs Clés et Tendances
Taux de Mortalité Infantile : Le taux de mortalité infantile, un indicateur essentiel de la santé d'une population, est défini par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme le nombre de décès d'enfants de moins d'un an pour 1 000 naissances vivantes. En France, ce taux se situe entre 8,8 et 8,9 ‰, un chiffre plus élevé que dans de nombreux pays européens.
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Mortalité Néonatale : La mortalité néonatale, qui concerne les décès survenant dans les 28 premiers jours de vie, est un autre indicateur crucial. En 2022, ce taux était de 3,5 à 4 ‰ en France, légèrement en baisse depuis 2014. La France compte environ 740 000 naissances vivantes par an, ce qui signifie que chaque année, plusieurs milliers de nouveau-nés décèdent.
Comparaisons Internationales : Les taux de mortalité infantile ont diminué dans la plupart des pays européens, mais la France reste à la traîne. En 2020, la France affichait un taux de mortalité infantile de 3,4 ‰, supérieur à celui de l'Allemagne (2,2), de la Finlande (2,0), de l'Italie (2,3) et de l'Espagne (2,6). Les pays du Nord de l'Europe se distinguent par leurs excellents résultats en matière de survie infantile.
Espérance de Vie à la Naissance : L'espérance de vie à la naissance est un indicateur global de la santé d'une population. En France, elle est élevée, mais des disparités persistent. Les enfants nés prématurément ou avec des complications ont une espérance de vie réduite.
Facteurs Contribuants à la Mortalité Périnatale
Mort Subite du Nourrisson : La mort subite du nourrisson est une cause importante de décès infantile. Bien que les campagnes de prévention aient permis de réduire ce phénomène, il reste une préoccupation majeure. Des facteurs tels que le couchage sur le ventre, le tabagisme parental et le défaut d'organisation des soins peuvent contribuer à ce risque.
Prématurité : La prématurité est un facteur de risque majeur pour la mortalité néonatale. En France, le taux de prématurité a augmenté, passant de 6 % des naissances en 1995 à 7 % en 2016, et atteignant même 10 % dans les DROM en 2022. La prématurité est souvent associée à des complications médicales et nécessite des soins intensifs.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG) : L'interruption médicale de grossesse pour des raisons médicales graves affecte également les statistiques de mortalité périnatale. Le nombre d'IMG a augmenté, passant de 1 189 en 2014 à 1 903 en 2020. Ces interruptions sont souvent liées à des anomalies congénitales sévères.
Pathologies Maternelles : Les pathologies maternelles telles que l'obésité, le diabète gestationnel et l'hypertension artérielle peuvent augmenter les risques de complications pendant la grossesse et l'accouchement, contribuant ainsi à la mortalité périnatale.
Qualité des Soins et Événements Indésirables Graves (EIGS)
Analyse des EIGS : L'analyse des Événements Indésirables Graves (EIGS) en obstétrique révèle des problèmes de qualité des soins. Environ 60 % des EIGS analysés sont liés à des problèmes d'organisation des soins, des erreurs de diagnostic ou de traitement, et des difficultés de communication entre les équipes médicales.
Hémorragies du Post-Partum : Les hémorragies du post-partum sont une cause importante de mortalité maternelle. Une prise en charge rapide et efficace est essentielle pour prévenir les complications graves.
Césariennes Tardives : Les césariennes réalisées tardivement, en raison d'une inadéquation dans la prise en charge, peuvent également contribuer à la mortalité périnatale.
Violences Obstétricales : Les violences obstétricales, bien que difficiles à quantifier, sont une réalité préoccupante. Elles peuvent avoir des conséquences psychologiques importantes pour les femmes et nuire à la qualité des soins.
Disparités Territoriales en Santé Périnatale
Inégalités Géographiques : Des disparités importantes existent entre les départements en matière de santé périnatale. Les taux de mortalité infantile et néonatale varient considérablement d'une région à l'autre. Par exemple, l'Île-de-France affiche des taux plus élevés que d'autres régions.
DROM : Les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) présentent des indicateurs de santé périnatale moins favorables que la France hexagonale. Les taux de mortalité infantile et néonatale sont plus élevés, et les femmes enceintes sont plus souvent confrontées à des problèmes de santé tels que l'obésité et le diabète gestationnel.
Facteurs Socio-Économiques : Les facteurs socio-économiques jouent un rôle important dans les disparités territoriales. Les populations les plus précaires ont un accès plus limité aux soins et sont plus exposées aux risques liés à la grossesse et à l'accouchement.
Amélioration des Données et de la Surveillance
Qualité des Données : L'amélioration de la qualité des données est essentielle pour mieux comprendre les causes de la mortalité périnatale et orienter les politiques de prévention. Des systèmes de surveillance plus complets et consolidés sont nécessaires.
Comparaisons Internationales : Les comparaisons internationales sont utiles pour évaluer la performance de la France par rapport aux autres pays et identifier les bonnes pratiques.
Système d'Information : Le système d'information périnatal doit être amélioré pour permettre un suivi plus précis des grossesses et des accouchements. L'utilisation du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) doit être optimisée.
Attentes des Femmes et Parcours de Soins
Information et Choix du Lieu d'Accouchement
Besoins d'Information : Les femmes enceintes expriment un besoin important d'information sur les différents aspects de la grossesse, de l'accouchement et des soins postnatals. Elles souhaitent être mieux informées sur les types de maternité et les options disponibles.
Sources d'Information : Les principales sources d'information pour les femmes enceintes sont les professionnels de santé (médecins, sages-femmes), l'entourage (famille, amis) et Internet. Les médias jouent également un rôle important.
Choix du Lieu d'Accouchement : Le choix du lieu d'accouchement est un élément important pour les femmes. Elles souhaitent accoucher dans un établissement qui leur inspire confiance et qui répond à leurs besoins en termes de sécurité et de confort.
Coordination des Soins et Continuité du Suivi
Parcours de Soins : Le parcours de soins en périnatalité doit être mieux coordonné pour assurer la continuité du suivi et éviter les ruptures. Les différents professionnels de santé doivent travailler en collaboration pour offrir aux femmes une prise en charge globale et personnalisée.
Rôle de la Sage-Femme : La sage-femme joue un rôle central dans le suivi de la grossesse et de l'accouchement. Elle assure le suivi médical, l'accompagnement psychologique et l'éducation à la santé.
Accès aux Soins : L'accès aux soins doit être amélioré pour toutes les femmes, en particulier celles qui vivent dans les zones rurales ou les quartiers défavorisés. Des mesures doivent être prises pour lutter contre les inégalités territoriales et sociales en matière de santé périnatale.
Pénurie de Pédiatres et Rôle des Autres Professionnels
Pénurie de Pédiatres : La France connaît une pénurie de pédiatres, ce qui peut rendre difficile l'accès aux soins pour les enfants. Des mesures doivent être prises pour encourager les jeunes médecins à se spécialiser en pédiatrie.
Rôle des Autres Professionnels : Les infirmières puéricultrices, les auxiliaires de puériculture et les autres professionnels de santé jouent un rôle important dans les soins aux nouveau-nés et aux jeunes enfants. Leur formation et leur encadrement doivent être renforcés.
Formation des Professionnels : La formation initiale et continue des professionnels de santé en périnatalité doit être améliorée pour leur permettre d'acquérir les compétences nécessaires pour prendre en charge les femmes enceintes et les nouveau-nés dans les meilleures conditions.
Recommandations et Perspectives d'Avenir
Recommandations de l'Académie Nationale de Médecine
L'Académie Nationale de Médecine a formulé plusieurs recommandations pour améliorer la santé périnatale en France :
- Placer les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé en utilisant leur dossier médicalisé « Mon espace santé ».
- Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité en créant des GHPT (Groupements Hospitaliers de Territoire) regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux.
- Transformer les maternités de type 1 en centres périnatals de proximité et en hôtels hospitaliers.
- Assurer la continuité des soins tous les jours de l'année, 24 heures sur 24.
Perspectives d'Avenir
Politique Nationale : Il est essentiel de mettre en place une politique nationale de santé périnatale ambitieuse et coordonnée, avec des objectifs clairs et des moyens adéquats.
Collaboration : La collaboration entre les différents acteurs de la périnatalité (professionnels de santé, associations de patients, pouvoirs publics) doit être renforcée pour améliorer la qualité des soins et répondre aux besoins des femmes et des enfants.
Recherche : La recherche en périnatalité doit être encouragée pour mieux comprendre les causes de la mortalité et de la morbidité périnatales et développer de nouvelles stratégies de prévention et de traitement.
Prévention : La prévention est essentielle pour améliorer la santé périnatale. Des campagnes d'information et de sensibilisation doivent être menées auprès des femmes enceintes et des jeunes parents pour les informer sur les risques et les bonnes pratiques.
Fermeture des Maternités et Sécurisation des Soins
Fermeture des Maternités : Un Débat Sensible
Regroupement des Maternités : La question du regroupement des maternités est un sujet sensible, qui suscite des inquiétudes chez les femmes et les élus locaux. Il est important d'expliquer les raisons de ces regroupements et de rassurer les populations sur la sécurité des soins.
Normes de Sécurité : Les normes de sécurité des maternités doivent être régulièrement actualisées pour tenir compte des évolutions médicales et des besoins des femmes.
Seuils Minimaux d'Activité : La question des seuils minimaux d'activité des maternités est controversée. Certains experts estiment qu'il est nécessaire de fixer des seuils pour garantir la sécurité des soins, tandis que d'autres craignent que cela n'entraîne la fermeture de maternités de proximité.
Transport Sanitaire et Accès aux Soins
Transport Sanitaire Urgent : L'organisation des transports sanitaires urgents est un élément crucial pour garantir l'accès aux soins en cas de complication pendant la grossesse ou l'accouchement.
Plateaux d'Accouchement : La création de plateaux d'accouchement dans les hôpitaux de proximité peut permettre de maintenir une offre de soins obstétricaux de base dans les zones rurales.
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