Introduction
La pose d'implants dentaires chez les enfants en pleine croissance est une procédure complexe et exceptionnelle qui remet en question certains principes de l'implantologie orale. Cette approche thérapeutique est principalement envisagée dans des cas spécifiques tels que les oligodonties mandibulaires, une anomalie génétique caractérisée par l'absence congénitale d'au moins six dents.
Oligodontie mandibulaire : une indication clé
L'oligodontie mandibulaire, définie par l'absence congénitale d'au moins six dents, constitue l'une des principales indications pour les traitements implantaires précoces. Cette condition peut être isolée ou syndromique.
Oligodonties isolées
Les oligodonties isolées, caractérisées par l'absence de pathologies extra-dentaires associées, présentent une faible prévalence d'environ 0,01%, ce qui les rend plus rares que les hypodonties (absence de 2 à 6 dents). Les agénésies dentaires touchent préférentiellement les incisives permanentes et les prémolaires en cas de mutations des gènes MSX1-EDA, tandis que les agénésies affectent les secteurs postérieurs en cas de mutation du gène homéotique PAX9. Dans ce dernier cas, le traitement implantaire est reporté à la fin de la croissance, car les implants précoces dans le secteur postérieur sont contre-indiqués.
Une autre forme fréquente d'oligodontie non syndromique est liée aux mutations du gène WNT10A, représentant 30 à 50% des cas d'oligodontie. Les individus homozygotes présentent une oligodontie sévère avec des agénésies préférentielles au niveau des secteurs latéro-postérieurs et des incisives mandibulaires. Il existe une grande variabilité d'expression clinique des formes WNT10A, ce gène pouvant également être impliqué dans des formes syndromiques telles que le syndrome odonto-onycho-dermique ou le syndrome de Schöpf-Schulz-Passarge.
Oligodonties syndromiques
Les oligodonties syndromiques représentent l'autre indication majeure des thérapeutiques implantaires précoces. Les dysplasies ectodermiques, liées à l'X ou autosomiques, en sont l'exemple le plus caractéristique, associant une oligodontie et des anomalies des autres dérivés ectodermiques tels que les phanères, les glandes exocrines, la peau ou les épithéliums. Les principaux signes cliniques sont une oligodontie, des anomalies morphologiques dentaires, une dysmorphie faciale, des anomalies cutanéo-phanériennes et ophtalmologiques. Face à un tableau clinique associant une oligodontie sévère et des anomalies dermatologiques (eczéma, sécheresse cutanée, cheveux clairsemés), une prise en charge diagnostique clinique et moléculaire dans un centre de référence maladies rares ou une consultation de génétique médicale est recommandée. Les gènes les plus fréquemment mutés dans les dysplasies ectodermiques sont EDA (forme liée à l'X), WNT10A (forme autosomique récessive), EDAR ou EDARADD (formes autosomiques dominantes et récessives).
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De nombreux autres syndromes malformatifs intègrent une oligodontie dans leur spectre clinique, nécessitant un bilan diagnostique exhaustif avant de poser l'indication de thérapeutique implantaire précoce. On peut citer le syndrome de Rieger, les syndromes tricho-dento-osseux, tricho-rhino-phalangien ou les formes liées à une mutation LTBP3, associant une oligodontie, une hyperdensité osseuse et des anomalies de structure amélaire. Quel que soit la forme syndromique, un bilan diagnostique médical, biologique, moléculaire et dento-maxillaire complet est indiqué avant d'envisager un traitement implantaire.
Protocole d'Affection Longue Durée (ALD) Hors Liste
En France, les traitements implantaires en cours de croissance pour les patients atteints d'oligodontie mandibulaire d'étiologie génétique (isolée ou syndromique) sont pris en charge dans le cadre d'un protocole d'Affection Longue Durée (ALD) Hors Liste, tel que défini par la Haute Autorité de Santé (HAS). Un diagnostic moléculaire de l'oligodontie n'est pas indispensable, mais les analyses moléculaires disponibles doivent être intégrées à la demande. Le diagnostic de l'oligodontie doit être idéalement posé au sein d'un centre de référence ou de compétence maladies rares. La réhabilitation prothétique consiste systématiquement en une prothèse adjointe mandibulaire implanto-stabilisée en cas d'échec du traitement prothétique conventionnel.
Le dossier de demande d'ALD Hors Liste comprend trois pièces administratives et fait l'objet d'une expertise par un médecin-conseil de la CPAM. Il est constitué au sein d'un Centre de Référence ou de Compétence Maladies Rares ou par un praticien libéral, en coordination avec ces centres. La première pièce est la demande d'ALD Hors liste (fiche violette), signée par le praticien et le médecin traitant, identifiant la pathologie avec des arguments cliniques et précisant les spécialités pharmaceutiques (implants ostéointégrés selon CCAM code LBLD066). Le formulaire comprend également des informations sur les spécialistes impliqués et la durée prévisible des soins. La seconde pièce est le formulaire d'aide au remplissage, décrivant le tableau clinique (formule dentaire, agénésies, dents absentes pour d'autres étiologies) et les examens d'imagerie préconisés (orthopantomogramme, téléradiographie de profil, cliché rétro-alvéolaire, CBCT, radiographie du poignet et de la main). Les principales étapes thérapeutiques (simulation thérapeutique, soins conservateurs, prothétiques et chirurgicaux) sont également décrites. Le plan de traitement implantaire en cours de croissance correspond systématiquement à la mise en place de deux implants symphysaires.
Aspects techniques et résultats
Plusieurs études ont évalué la mise en place d'implants symphysaires chez des patients en cours de croissance atteints d'anodontie ou d'oligodontie mandibulaire associée à une dysplasie ectodermique. Des cohortes plus larges ont été décrites, avec un suivi clinique et radiologique de patients atteints d'oligodontie. Une étude portant sur 168 implants symphysaires mis en place en cours de croissance a montré un taux de survie implantaire de l'ordre de 90% à 6 mois post-opératoire et de 86% à 2 ans. Ces taux de survie implantaire sont toutefois inférieurs à ceux observés chez les patients en fin de croissance (environ 95%). Une étude plus récente portant sur 700 implants mis en place chez des patients atteints de dysplasie ectodermique (dont 25% d'enfants) a mis en évidence des taux de survie implantaire élevés (environ 98%), aussi bien chez les patients en cours de croissance que chez les adultes.
Contre-indications et complications potentielles
Les principales contre-indications des thérapeutiques implantaires précoces sont liées au contexte pathologique, anatomique ou psychologique. Une immaturité psychique, un défaut de coopération ou de compliance de la part du patient ou des parents justifient le report de la phase chirurgicale. Dans certains cas d'anodontie avec hypotrophie osseuse marquée, le contexte anatomique étudié sur le bilan d'imagerie sectionnelle pré-implantaire (CBCT de préférence) ne permet pas la pose d'implants standards. Dans ce cas, la mise en place de mini-implants ou le report de la thérapeutique implantaire peuvent être envisagés. Certaines formes d'oligodontie syndromique associées à une immunodéficience, une cardiopathie congénitale, une ostéopétrose ou des anomalies métaboliques contre-indiquent les traitements implantaires.
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Une des complications potentielles est l'enfouissement implantaire, mis en évidence par un suivi longitudinal post-opératoire. De plus, une étude a montré une plus forte prévalence de complications de l'ostéointégration (perte d'implants, atteintes infectieuses péri-implantaires) dans les cas de dysplasie ectodermique, comparés aux patients atteints d'oligodontie non syndromique. Des modifications de l'axe implantaire liées à la croissance rotationnelle de la mandibule et aux variations de la direction de croissance faciale peuvent également être observées. Les types de croissance faciale (rotation antérieure ou postérieure, correspondant respectivement à une typologie hypodivergente ou hyperdivergente) doivent être identifiés en phase pré-opératoire. Un suivi longitudinal téléradiographique est indiqué pour détecter un changement de la direction de croissance faciale, ce qui peut entraîner une modification de l'axe implantaire.
Exemple clinique
Un patient âgé de 10 ans atteint d'une oligodontie sévère en rapport avec une dysplasie ectodermique autosomique (mutation EDAR) est pris en charge depuis l'âge de 5 ans au sein du centre de référence pour les manifestations dentaires des maladies rares de Strasbourg. Une instabilité prothétique au niveau mandibulaire et une très bonne coopération ont conduit à la mise en place de deux implants symphysaires à l'état vigil. Les examens d'imagerie CBCT et les mesures effectuées en phase pré-opératoire ont montré un contexte osseux favorable, avec des dimensions osseuses symphysaires permettant l'utilisation d'implants standards Nobel Biocare de dimension 10 mm X 3,75 mm en situation para-médiane.
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