Le misoprostol est un médicament polyvalent, un analogue synthétique de la prostaglandine E1, utilisé principalement en gynécologie. Cet article explore en détail ses utilisations, sa posologie, ses effets indésirables potentiels et les précautions à prendre.
Introduction au Misoprostol
Le misoprostol est un analogue de synthèse de la prostaglandine E1. Les prostaglandines sont des molécules naturellement sécrétées par l'organisme, jouant un rôle crucial dans divers processus physiologiques tels que l'ovulation, la fécondation et l'implantation. Elles interviennent également dans le système nerveux central, pulmonaire, cardiovasculaire, régulant la pression artérielle et la formation de caillots, et agissent sur les glandes endocrines. Aujourd'hui, son utilisation médicamenteuse est principalement concentrée en gynécologie.
Utilisations Gynécologiques du Misoprostol
Le misoprostol est indiqué chez la femme adulte dans plusieurs situations spécifiques :
- Interruption Médicale de Grossesse (IMG) intra-utérine : Utilisé après la prise de mifépristone (molécule bloquant l'action de la progestérone) jusqu'au 49ème jour d'aménorrhée, ou, depuis 2022, dans le cadre d'une IVG médicamenteuse jusqu'à maximum 7 semaines de grossesse (ou 9 semaines d'aménorrhée).
- Préparation du Col de l'Utérus : Avant une interruption chirurgicale de grossesse au cours du 1er trimestre.
- Déclenchement du Travail lors de l'Accouchement : Pour assouplir le col de l'utérus et induire les contractions, facilitant ainsi le passage du bébé.
Pendant le travail, les prostaglandines ont pour rôle d'assouplir le col de l'utérus et d'entraîner le début des contractions. Ceci facilite le passage du bébé par le vagin et l'aide à sortir plus rapidement de l'utérus. En cas de prise de misoprostol en vue de déclencher le travail, son action sur les fibres musculaires de l'utérus a pour but de faciliter et d'accélérer l'expulsion du bébé.
Mécanisme d'Action
À la dose recommandée, le misoprostol induit une contraction des fibres musculaires lisses du myomètre ainsi qu’une relaxation du col d’utérus. Dans ce cas d'interruption précoce de grossesse, l'association mifépristone-misoprostol permet d’obtenir un taux de succès de 95 % environ et accélère l'expulsion du conceptus.
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Le misoprostol est rapidement absorbé après son ingestion. Il est généralement métabolisé en 30 minutes et entraîne des contractions utérines qui augmentent progressivement pendant environ 1 heure, avant de se stabiliser ensuite.
Posologie
Interruption Médicale de Grossesse
Le misoprostol est pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 36 à 48 heures après la prise d’une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale. La survenue de vomissements dans les 30 minutes suivant la prise peut entraîner une diminution de l'efficacité du misoprostol.
Préparation Chirurgicale
Le misoprostol est pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 3 à 4 heures avant l’intervention chirurgicale.
Déclenchement du Travail
Le schéma thérapeutique recommandé d'ANGUSTA est de 25 microgrammes par voie orale toutes les deux heures ou de 50 microgrammes par voie orale toutes les quatre heures selon la pratique de l'hôpital. La dose maximale est de 200 microgrammes pendant une durée de 24 heures.
Il est recommandé d'attendre 4 heures après la dernière dose d'ANGUSTA avant d'administrer l'ocytocine. Une dose plus faible et/ou un allongement des intervalles d'administration doivent être envisagés chez les femmes enceintes présentant une insuffisance rénale ou hépatique.
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Contre-indications
Les contre-indications du misoprostol sont les suivantes :
- Hypersensibilité au misoprostol ou à l'un des excipients du médicament
- Antécédents d'allergie aux prostaglandines
- Grossesse non confirmée par un examen biologique ou par échographie
- Suspicion de grossesse extra-utérine
- Lorsque le travail a démarré.
- En cas de souffrance foetale suspectée ou confirmée avant le déclenchement (par exemple, anomalies de l'enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF) avec ou sans stimulation, liquide amniotique teinté de méconium, diagnostic ou antécédents d'un état foetal inquiétant).
- Lorsque des ocytociques et/ou d'autres médicaments inducteurs du travail sont en cours d'administration.
- En cas d'utérus cicatriciel suspecté ou confirmé résultant d'une précédente chirurgie de l'utérus ou du col de l'utérus, par exemple, accouchement par césarienne.
- En cas de malformation de l'utérus (par exemple, utérus bicorne) empêchant un accouchement par voie basse.
- Dans les situations de placenta praevia ou de saignement vaginal inexpliqué après 24 semaines de grossesse.
- En cas d'anomalie de présentation du foetus, contre-indiquant un accouchement par voie basse.
Effets Indésirables Possibles
Les effets indésirables les plus fréquents du misoprostol sont :
- Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales)
- Maux de tête
- Malaises (et plus rarement des frissons)
- Contractions utérines et saignements vaginaux parfois abondants
Plus rarement, des cas de rupture utérine lors de la préparation du col utérin avant l'interruption chirurgicale de grossesse ont été observés. Des effets graves pouvant être mortels peuvent également survenir, tels que des malformations fœtales (en cas de poursuite de la grossesse), des infarctus, des accidents vasculaires cérébraux et de l'hypersensibilité (rash, prurit, gonflement réactions anaphylactiques).
De très rares cas de chocs toxiques et d'infections graves voire fatales ont été rapportées suite à l'introduction de comprimés oraux de misoprostol dans le vagin, alors que cette utilisation n'est pas autorisée.
Précautions d'Emploi et Mises en Garde
- Grossesse : Le misoprostol ne doit jamais être utilisé chez une femme en cours de grossesse et désirant mener cette grossesse à terme.
- Risque Tératogène : Les patientes qui décident de poursuivre leur grossesse après traitement doivent être informées du risque de tératogénicité. L'exposition du fœtus au misoprostol ou à la mifépristone augmente le risque d'apparition d'un syndrome de Mœbius et/ou d'une maladie des brides amniotiques et/ou des anomalies du système nerveux central. Une deuxième procédure d'interruption de grossesse est à envisager.
- Saignements Vaginaux : La patiente devra être informée de la survenue de saignements vaginaux prolongés (en moyenne 12 jours environ ou plus après la prise de mifépristone) parfois abondants.
- Expulsion : Dans 40 % des cas, l’expulsion a lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise du misoprostol. Dans de rares cas, l’expulsion peut se produire avant l’administration du misoprostol (environ 3 % des cas). On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre médical prescripteur tant que l’expulsion complète n'aura pas été confirmée.
- Visite de Contrôle : Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours suivant la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu’une expulsion complète a eu lieu et que les saignements vaginaux ont cessé.
- Fragilité Utérine : En raison d’une possible rupture utérine (très rare au cours du premier trimestre) et étant donné le manque d’études sur la sécurité d’emploi et l’efficacité sur un utérus lésé, le misoprostol doit être utilisé avec précaution en cas de fragilité utérine, notamment en cas de multiparité importante ou de lésion utérine.
- Interactions Médicamenteuses : L’efficacité du misoprostol peut théoriquement être diminuée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique) du fait des propriétés inhibitrices des prostaglandines.
- Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse.
- ANGUSTA doit être uniquement administré par du personnel en obstétrique qualifié au sein d'un établissement hospitalier disposant des équipements pour la surveillance continue foetale et utérine, et le col de l'utérus doit être soigneusement évalué avant l'utilisation du médicament.
- ANGUSTA peut être à l'origine d'une stimulation utérine excessive. En cas de contractions utérines prolongées ou excessives, ou s'il existe un risque clinique pour la mère ou le bébé, ne pas administrer de comprimés supplémentaires d'ANGUSTA.
Interactions Médicamenteuses
Il peut y avoir un effet synergique/additif du misoprostol et de l'ocytocine. L'administration concomitante d'ocytocine est contre-indiquée. ANGUSTA est éliminé au bout de 4 heures. Il est recommandé d'attendre 4 heures après la dernière dose d'ANGUSTA avant d'administrer l'ocytocine.
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L’efficacité du misoprostol peut théoriquement être diminuée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique) du fait des propriétés inhibitrices des prostaglandines.
Aspects Légaux et Délivrance
Le misoprostol, médicament de la liste 1 des substances vénéneuses, n'est disponible que sur ordonnance établie par un professionnel de santé habilité. Dans le cadre d'une IVG, la délivrance de Gymiso® et de Misoone® par les pharmacies d'officine est strictement encadrée et, sauf dérogations relatives au contexte sanitaire lié au Covid 19 et aux cas de téléconsultations, ce médicament est remis directement au professionnel de santé encadrant l'interruption volontaire de grossesse et non à la patiente directement.
Prix et Remboursement
Il n'existe pas de prix fixé pour le misoprostol en tant que tel, ce médicament étant soit utilisé en milieu hospitalier (où les prix d'achat sont négociés par les établissements), soit remis au professionnel de santé (ou dans certains cas à la patiente) dans le cadre d'un forfait relatif à l'IVG médicamenteuse. Ce forfait comprend la boîte de misoprostol (Gymiso® ou Misoone®) et est attribué à hauteur de 12.96 €.
Fertilité et Grossesse Future
Le misoprostol n'a pas d'effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l'interruption de grossesse a été réalisée. Avoir recours à un ou plusieurs avortements médicamenteux dans sa vie n’entraine pas de risque d’infertilité, n’a aucune conséquence sur la fertilité et ne diminue pas la fécondité, contrairement à certaines idées reçues.
Impact Psychologique
Les femmes qui pratiquent une IVG médicamenteuse ne développent pas non plus de troubles psychologiques systématiques post-IVG comme une dépression ou un comportement suicidaire si elles n’en avaient pas avant et elles ne seront pas forcément traumatisées. Chaque femme va vivre l’IVG de manière singulière et si elle ressent le besoin de partager ses sentiments et d’en parler, elle pourra demander à être reçue en entretien individuel.
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