La décompression L5-S1 est une intervention chirurgicale visant à soulager la compression des racines nerveuses au niveau des vertèbres lombaires L5 et sacrées S1. Cet article explore la technique de prise en berceau et les considérations post-opératoires essentielles pour une récupération optimale.
Introduction
La région L5-S1 de la colonne vertébrale est une zone fréquemment sujette à des problèmes de compression nerveuse, pouvant entraîner des douleurs lombaires et sciatiques. La décompression chirurgicale, associée à la technique de prise en berceau, vise à libérer ces racines nerveuses et à améliorer la qualité de vie du patient. Comprendre les aspects techniques de la chirurgie ainsi que les soins post-opératoires est crucial pour un rétablissement réussi.
Technique de Prise en Berceau : Une Approche Ostéopathique
La technique de prise en berceau est une approche ostéopathique utilisée dans le contexte de la décompression L5-S1 pour faciliter la libération des tensions et optimiser la mobilité des structures crâniennes et spinales. Cette technique implique des manipulations douces et précises visant à restaurer l'équilibre et la fonction du système crânio-sacré.
Description des techniques manuelles
Voici une description de certaines des techniques manuelles utilisées dans la prise en berceau :
- Technique sphénoïdale:
- Position des mains : Prise à quatre doigts, les index et les majeurs des deux mains se placent en avant des oreilles sur la grande aile du sphénoïde.
- Action : On utilise une technique d’induction pour se placer au niveau liquido-membraneux.
- Libération du sacrum:
- Position des mains : l’avant bras et la main antérieure se placent sur les épines iliaques antéro supérieures.
- Action : la main et l’avant bras antérieur crochètent les EIAS afin de libérer le sacrum de la pince iliaque.
- Décompression occipito-mastoïdienne:
- Position des mains : Trois doigts de chaque main sont placés perpendiculairement aux angles asteriaux.
- Action : Dans un premier temps induire les pariétaux vers le centre puis les avancer.
- Ne pas comprimer l’occipito mastoïdienne. Demander au patient de rentrer le menton.
- Technique fronto-pariétale:
- Position des mains : l’index et le majeur se placent sur les pariétaux et le pouce sur le frontal.
- Technique de tension dure-mérienne:
- Action : exercer la mise en tension de la membrane rachidienne de chaque côté droit et gauche en contractant les muscles fléchisseurs profonds des doigts.
- Action : exercer une traction latérale et en arrière jusqu’à mettre en tension la tente.
- Technique occipitale:
- Position des mains : la main occipitale saisie l’occiput au niveau de l’inion, le médius et l’annulaire sont placés en direction de l’insertion de la faux du cervelet.
- Technique de l'écaille occipitale:
- Action : les majeurs exercent une poussée caudale, les annulaires et les auriculaires tractent l’écaille occipitale céphaliquement et les index crochètent les apophyses mastoïdes latéralement.
- Technique des grandes ailes du sphénoïde:
- Position des mains : pouces en arrière des piliers externes du frontal au niveau des grandes ailes du sphénoïde, l’axe longitudinal du pouce orienté vers l’avant.
- Action : exercer une poussée des grandes ailes vers l’avant, les deux mains maintiennent l’occiput en berceau.
- Technique de latéroflexion/rotation occipitale:
- Action : demander au patient de rentrer le menton, accompagner l’occiput en latéroflexion ou en rotation dysfonctionnel jusqu’au point d’équilibre des tensions.
- Technique L5/Sacrum:
- Position des mains : main caudale dans la même position que précédemment, la main céphalique saisit L5 et fait un point fixe.
- Technique de flexion/extension de la SSB:
- Action : la main céphalique écoute la flexion et l’extension de la SSB par l’intermédiaire de l’occiput.
Mobilité des Membranes Intracrâniennes et Intra-Spinales
La mobilité des membranes intracrâniennes et intra-spinales est essentielle pour la dynamique du liquide céphalo-rachidien (LCR). La sphéno-basilaire reste malléable toute la vie. En flexion MRP, le sphénoïde est attiré vers le haut et tout l’ensemble se replie, amenant un raccourcissement antéropostérieur. Le raccourcissement nasion-inion est contrôlé par les membranes de tensions réciproques. Dans le temps inspiratoire crânien la base du sacrum va en haut et en arrière par l’intermédiaire de la traction dure-mérienne. En flexion le grand trou de l’occiput va en haut et en avant, il tire le manchon dure-mérien.
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Sinus Veineux du Crâne
Les sinus veineux du crâne jouent un rôle important dans le drainage veineux du cerveau.
- Courant médial : Entoure la carotide interne et communique par deux transversales en avant et en arrière de la selle turcique, c’est le sinus coronaire placé dans la tente de l’hypophyse. Placé dans la tente de l’hypophyse, il possède deux arcs. Il longe la face postérieure de la lame quadrilatère du sphénoïde, il réalise une liaison entre les deux extrémités postérieures des sinus caverneux.
- Sinus occipital transverse : Est issu du sinus occipital transverse et du courant médial du sinus caverneux.
- Sinus longitudinal supérieur : Il est situé à la face profonde de la suture métopique et de la suture sagittale. C’est un dédoublement de la dure-mère, il s’étend de la Crista Galli au pressoir d’Hérophile. Il chemine d’avant en arrière dans l’insertion de la faux du cerveau sur la tente du cervelet.
- Sinus droit : Il est court incliné en haut et en avant, il reçoit en haut le sinus longitudinal inférieur et en bas les veines de Gallien et les deux veines basilaire.
- Pressoir d’Hérophile : C’est le confluent des sinus longitudinal supérieur, droit et occipital postérieur, il se situe au niveau de la protubérance occipitale externe.
- Sinus sigmoïde : La portion sigmoïde est descendante et décrit derrière la mastoïde une courbe à concavité antéro externe qui contourne l’apophyse jugulaire.
Symphyse Sphéno-Basilaire (SSB)
La symphyse sphéno basilaire est l’articulation maitresse du crâne qui met en relation la face antérieure de l’apophyse basilaire et la face postérieure du corps du sphénoïde. Les temps de flexion et d’extension induisent des mouvements adaptatifs physiologiques de la périphérie en rotation interne et externe. La flexion et l’extension sont les deux mouvements physiologiques du crâne. La torsion se définit du côté de la grande aile haute du sphénoïde à condition que l’occiput soit bas du même coté. Elle se définit par le rapprochement de l’occiput et du sphénoïde. Elle entraîne un arrêt complet de la flexion extension à la périphérie.
Soins Post-Opératoires : Une Récupération Progressive
La période post-opératoire est cruciale pour le succès de la décompression L5-S1. Une surveillance attentive et une prise en charge adaptée sont essentielles pour minimiser les complications et favoriser une récupération optimale.
Surveillance Immédiate
- Drainage: Un drain est souvent mis en place pour drainer la zone opératoire, prévenant ainsi la formation d'un hématome compressif sur le cordon médullaire.
- Douleur: Les douleurs post-opératoires sont généralement bien contrôlées par des antalgiques, souvent administrés via une pompe de morphine.
- Transit intestinal et urinaire: Des ballonnements, une constipation et une difficulté à uriner sont possibles dans les premières 24 heures. Un sondage urinaire peut être nécessaire temporairement.
- Surveillance neurologique: Une surveillance neurologique rigoureuse est effectuée tout au long de l'hospitalisation.
- Premier lever: Le premier lever se fait le lendemain de l'intervention avec l'aide d'un kinésithérapeute. Un malaise vagal est fréquent lors de ce lever, il est donc important de prévenir le personnel soignant.
Rééducation et Reprise d'Activité
- Rééducation: Le but de la rééducation est de récupérer une autonomie progressive et rapide. Une rééducation précoce peut être proposée par le chirurgien.
- Durée d'hospitalisation: La durée d'hospitalisation est généralement inférieure à une semaine en cas de retour à domicile sans complications.
- Voyages en voiture: Les voyages en voiture sont déconseillés pendant 4 semaines.
- Position assise: Une position assise haute est à privilégier durant les 3 premières semaines.
- Corset: Le port d'un corset n'est pas justifié, sauf en cas d'arthrodèse associée.
- Reprise du travail: La reprise du travail est à prévoir à partir du 4ème - 5ème mois en cas d'arthrodèse, et en fonction du type de travail.
- Centre de rééducation: En cas d'arthrodèse, un centre de rééducation peut être conseillé en post opératoire immédiat pour une durée moyenne de 3 semaines.
Risques et Complications Potentielles
Il est important de noter que toute intervention chirurgicale comporte des risques. Bien que rares, ces risques doivent être pris en considération.
- Persistance des douleurs: Même si l'opération réussit, la lombalgie peut persister. Si les douleurs étaient présentes avant l'opération, elles peuvent le rester après. Un échec de l'intervention avec persistance des douleurs et état clinique inchangé est possible dans 10 à 15% des cas. Même si la racine nerveuse n'est plus coincée, elle peut continuer à être douloureuse.
- Troubles urinaires et intestinaux: Difficulté à uriner ou à reprendre un transit intestinal durant les premiers jours. Ces troubles disparaissent le plus souvent.
- Complications vasculaires: Survenue d'une phlébite d'un membre inférieur compliquée d'une embolie pulmonaire. Une reprise précoce de la marche diminue ce risque.
- Hématome compressif: L'hématome compressif comprimant le sac dural (exceptionnel) en post opératoire immédiat est une urgence chirurgicale. Il se manifeste par l'aggravation ou l'apparition de troubles neurologiques moteurs ou sensitifs.
- Infection: L'infection du site opératoire (risque estimé environ à 5% selon les études) nécessite une reprise chirurgicale (lavage et prélèvements) associée à un traitement antibiotique adapté au germe retrouvé nécessitant une hospitalisation de 7j minimum. L'infection urinaire (rétention urinaire, pose d'une sonde urinaire) nécessite un traitement antibiotique.
- Risque neurologique: Risque neurologique pouvant aller jusqu'à la paralysie complète du nerf reste exceptionnelle.
- Brèche dure-mérienne: La brèche dure mérienne (enveloppe qui entoure le sac dural) nécessite un repos au lit en décubitus dorsal strict entre 48 à 72 heures en post opératoire immédiat, afin d'éviter des céphalées importantes au lever.
- Liés à la position sur la table opératoire: Cécité au maximum en cas de compression oculaire. Douleur du coude et de la main en cas de compression du nerf ulnaire.
- Douleurs lombaires persistantes: Les douleurs lombaires peuvent persister malgré l'intervention ou une arthrodèse associée.
John F. Kennedy : Un Exemple de Douleurs Lombaires Chroniques
L'histoire de John F. Kennedy, 35ème président des États-Unis, illustre les défis liés aux douleurs lombaires chroniques et aux interventions chirurgicales répétées. Sa vie a été marquée par des problèmes de dos persistants, malgré de multiples opérations et traitements.
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Genèse des douleurs lombaires de JFK
JFK a souffert du dos dès l’âge de 20 ans. Son enfance est ponctuée de maladies, notamment d’infections, d’allergies et de problèmes intestinaux. A l’âge de 14 ans, on lui diagnostique une « colite ». On parlerait sans doute aujourd’hui de syndrome du côlon irritable. Même s’il demeure une incertitude sur le véritable événement déclencheur de ses douleurs lombaires, il est communément admis que son mal de dos a débuté après une blessure lors d’un match de football à Harvard en 1937.
Parcours médical et interventions chirurgicales
En octobre 1940, John Kennedy, alors âgé de 23 ans, se voit recalé par l’armée de terre du fait de ses soucis de santé, en particulier à cause de ses problèmes de dos. Il se fait opérer le 23 juin 1944. L’intervention consiste en l’ablation partielle d’une portion (lame) des 4e et 5e vertèbres lombaires (laminotomie) ainsi que de celle du disque intervertébral situé entre la 5ème vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée. Les Drs Glenn Pait et Justin Dowdy (Université de l’Arkansas, Little Rock) ont examiné les radiographies pré et post-opératoires de la colonne vertébrale du célèbre patient, conservées à la bibliothèque JFK Presidential Library.
En 1954, il décide de se faire réopérer, malgré le risque élevé de complications, et même de décès, du fait de sa maladie d’Addison. L’intervention consiste à fixer une plaque métallique et des vis pour fusionner plusieurs vertèbres du bas du dos (fusion sacro-iliaque et lombo-sacrée) et stabiliser le rachis. Il fait une réaction à la transfusion sanguine et une infection urinaire si sévère qu’elle provoque un coma. Durant sa convalescence, il présente dans le dos une plaie ouverte infectée qui ne cicatrise pas. C’est alors que Kennedy est opéré pour la troisième fois du dos en février 1955. En septembre 1957, JFK présente un abcès superficiel de la région lombaire. Il est admis à l’hôpital pour y subir sa quatrième opération du dos au niveau des 4e et 5e vertèbres lombaires, une intervention beaucoup plus invasive que les précédentes.
Traitements et adaptations
En 1955, JFK, alors âgé de 38 ans, est présenté au Dr Janet Travell, une pharmacologue et spécialiste en médecine interne de l’Université Cornell (New York), connue pour ses injections locales d’anesthésiques au niveau de zones d’hypersensibilité (points gâchettes) pour traiter certaines douleurs musculo-squelettiques. Au cours des années qui suivent, Kennedy va recevoir des centaines, sinon des milliers, d’injections d’anesthésique (procaïne). C’est également à partir de ce moment que Kennedy opte pour son célèbre rocking chair, son fauteuil préféré, qui deviendra plus tard un symbole de sa présidence.
Impact sur sa vie et sa mort
Les auteurs de l’article paru dans la revue JNS, qui ont examiné les radiographies de Kennedy, indiquent que rien ne montre que JFK est né avec une articulation lombosacrée instable comme lui avait dit son chirurgien en 1947. Selon les Drs Pait et Dowdy, l’origine des douleurs lombaires de Kennedy est probablement multifactorielle.
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Après le premier coup de feu, le corset a ramené JFK à la position assise. Ce faisant, le président a pu rester dans la ligne de mire de Lee Harvey Oswald, permettant à ce dernier de tirer le second coup de feu mortel en pleine tête. Si le président n’avait pas porté ce corset étroitement ajusté, il aurait pu se pencher en avant et rester en dehors de la ligne de visée d’Oswald.
Conclusion
La décompression L5-S1 associée à la technique de prise en berceau est une approche chirurgicale qui vise à soulager la compression nerveuse et à améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleurs lombaires et sciatiques. Une compréhension approfondie de la technique chirurgicale, des soins post-opératoires et des risques potentiels est essentielle pour une récupération réussie. L'histoire de John F. Kennedy souligne l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire et personnalisée des douleurs lombaires chroniques.
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