Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) constitue un service public essentiel dédié à la santé et au bien-être des enfants de moins de six ans et de leurs familles. Créée en 1945, la PMI a pour mission d'assurer des consultations gratuites, des actions médico-sociales de prévention et de suivi, contribuant ainsi à la réduction de la mortalité infantile et à l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Cependant, ces dernières années, la PMI est confrontée à un déclin préoccupant, marqué par une baisse de son activité, une diminution de ses effectifs et une crise de vocation. Cet article se propose d'analyser les causes de ce déclin et d'examiner ses conséquences sur la santé des enfants et des mères, ainsi que sur le fonctionnement du système de santé publique.
Baisse d'activité et diminution des effectifs
Entre 2016 et 2019, l'activité des services de PMI a connu un recul significatif, touchant toutes les actions menées, qu'elles soient destinées aux enfants, aux mères ou aux futures mères. Les consultations individuelles et les visites à domicile (VAD), qui représentent la principale activité de ces services, ont diminué de 4,5 % en moyenne par an, atteignant 435 consultations et VAD pour 1 000 enfants de moins de six ans. Les consultations et entretiens de planification et d'éducation familiale ont également baissé, passant de 46 consultations pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans fin 2016 à 43.
Parallèlement à cette baisse d'activité, les effectifs médicaux de la PMI ont connu une forte diminution. Si le total des effectifs en ETP (équivalent temps plein) n'a que légèrement diminué entre 2016 et 2019 (-0,4% en moyenne par an), le nombre de médecins a nettement reculé (-4,8% par an). Cette baisse est particulièrement préoccupante, car les médecins jouent un rôle central dans le fonctionnement des services de PMI et assurent les consultations médicales. Entre 2016 et 2019, les départements ont perdu 270 ETP de médecins, en raison de difficultés de recrutement liées au manque d'attractivité de ces postes peu rémunérateurs.
À l'inverse, les ETP de sages-femmes ont connu une hausse (+2% par an entre 2016 et 2019). Les autres personnels (auxiliaires de puériculture, éducateurs de jeunes enfants, conseillers familiaux et conjugaux) ont connu une baisse légère de leurs effectifs, une quasi-stabilité ou sont restés stables. Les puériculteurs (5 000, soit 43 % de l'ensemble des ETP fin 2019) et les infirmiers (1 500 ETP fin 2019) effectuent des soins directs aux enfants, des VAD précoces et de suivi post-natal, participent aux consultations infantiles, animent des missions de prévention et interviennent auprès des assistants maternels.
Causes du déclin
Plusieurs facteurs expliquent le déclin de la PMI.
- Difficultés de recrutement et manque d'attractivité des postes : Les postes de médecins en PMI sont souvent peu rémunérés et peu attractifs, ce qui rend difficile le recrutement de nouveaux professionnels.
- Manque de moyens financiers et humains : L'insuffisance de moyens financiers et humains se traduit par une diminution de l'offre de services et une dégradation des conditions de travail.
- Absence de stratégie nationale de santé publique pour la PMI : Le manque de pilotage et de portage partagé entre le ministère et les départements contribue à la fragilisation de la PMI.
- Désintérêt des familles : Certaines familles, notamment les plus aisées, considèrent que la PMI est destinée aux personnes défavorisées, tandis que les personnes défavorisées se méfient de ces services.
- Image de la PMI : La PMI souffre d'une image parfois associée aux services sociaux, ce qui peut freiner certaines familles à recourir à ses services.
Conséquences du déclin
Le déclin de la PMI a des conséquences néfastes sur la santé des enfants et des mères, ainsi que sur le fonctionnement du système de santé publique.
- Augmentation de la mortalité infantile : Le taux de mortalité infantile en France est en augmentation depuis 2005 et se situe au 23ème rang européen. La diminution des actions de prévention et de suivi de la PMI contribue à cette situation.
- Dépistage tardif des troubles du développement : La baisse du nombre d'examens précoces réalisés par la PMI entraîne un dépistage plus tardif des troubles du neurodéveloppement, ce qui peut compromettre la prise en charge et le développement de l'enfant.
- Augmentation des inégalités sociales de santé : Les disparités territoriales en matière d'accès aux services de la PMI accentuent les inégalités sociales de santé. Les services de la PMI ont du mal à remplir leurs postes en milieu rural, ce qui pénalise les familles vivant dans ces zones.
- Dégradation des conditions de travail des professionnels : La pénurie de personnel entraîne une dégradation des conditions de travail des professionnels de la PMI, qui doivent faire face à une charge de travail accrue et à un manque de moyens.
- Glissement des tâches : Pour pallier le manque de médecins, les puéricultrices sont amenées à effectuer des tâches qui ne relèvent pas de leur compétence, ce qui peut nuire à la qualité des soins.
- Baisse de la qualité de l'accueil : Le manque de personnel et la dégradation des conditions de travail peuvent entraîner une baisse de la qualité de l'accueil des enfants et des familles dans les structures de la PMI.
Solutions et perspectives d'avenir
Face à ce constat alarmant, il est urgent d'agir pour sauver la PMI et lui permettre de remplir pleinement sa mission de service public. Plusieurs pistes peuvent être envisagées :
- Revaloriser les métiers de la PMI : Il est essentiel d'améliorer les conditions de travail et les rémunérations des professionnels de la PMI afin de rendre ces métiers plus attractifs et de fidéliser les personnels. Une proposition serait d'imposer à toutes les branches professionnelles un socle social commun en faveur des professionnels de l’accueil du jeune enfant (rémunération minimale, temps de travail, formation, prévoyance).
- Augmenter les moyens financiers et humains : Il est nécessaire d'allouer des moyens financiers suffisants à la PMI pour lui permettre de recruter du personnel, de développer ses actions de prévention et de suivi, et d'améliorer ses équipements. Le secteur demande 200 millions d'euros de financements supplémentaires à court terme, pour aller à moyen terme vers 500 millions d'euros portant l'ensemble de la dépense de PMI à 1 milliard d'euros.
- Définir une stratégie nationale de santé publique pour la PMI : Il est indispensable de mettre en place un pilotage national de la PMI, avec des objectifs clairs et des indicateurs de suivi, afin de garantir la cohérence et l'efficacité des actions menées. La création d'une commission nationale, qui serait coanimée par la Direction générale de la santé (DGS) et l'Assemblée des départements de France, pourrait permettre de co-construire des objectifs stratégiques et opérationnels et d'animer le réseau des structures de PMI et de santé sexuelle.
- Améliorer l'image de la PMI : Il est important de communiquer auprès du grand public sur les missions et les actions de la PMI, afin de valoriser son rôle et d'encourager les familles à recourir à ses services.
- Renforcer la formation initiale et continue des professionnels : Il est essentiel de garantir une formation de qualité aux professionnels de la PMI, en intégrant les dernières avancées scientifiques et en développant les compétences en matière de prévention et de dépistage précoce. La création d’un cadre national de formation uniformiserait les enseignements et y ajouterait plus de pratiques, plus de stages.
- Favoriser la coordination entre les acteurs : Il est important de renforcer la coordination entre les services de la PMI, les professionnels de santé libéraux, les services sociaux et les associations, afin d'assurer une prise en charge globale et cohérente des familles.
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