L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France depuis la loi Veil de 1975. Cependant, l'accès à ce droit et sa mise en œuvre ont connu des évolutions significatives au fil des ans. La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'IVG et à la contraception a marqué une étape importante en facilitant l'accès à l'IVG et en modernisant les pratiques. Cette loi a été complétée par plusieurs décrets et arrêtés, notamment le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004 et l'arrêté du 23 juillet 2004, qui ont permis la mise en œuvre effective de la pratique des IVG hors établissements de santé.
Contexte législatif et réglementaire
La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 a modifié l'article L. 2212-2 du code de la santé publique, autorisant les praticiens à réaliser des IVG en médecine de ville dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé. Les conditions d'application de cette disposition législative ont été précisées par le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002, lui-même modifié par le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004.
Ces textes ont permis de développer une offre complémentaire à celle proposée en établissement de santé, garantissant des conditions équivalentes de qualité et de sécurité pour la réalisation des IVG médicamenteuses. Par ailleurs, les tarifs des établissements de santé relatifs aux forfaits afférents à l'IVG ont été sensiblement revalorisés par l'arrêté du 23 juillet 2004, ce qui a encouragé les établissements privés à s'impliquer davantage dans cette activité.
La pratique des IVG hors établissement de santé
Technique et conditions
Seules les IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées en médecine de ville, jusqu'à cinq semaines de grossesse (sept semaines d'aménorrhée). Les IVG chirurgicales sont donc exclues, car elles nécessitent un plateau technique chirurgical ou obstétrical.
L'ensemble des règles et des démarches relatives à l'IVG s'appliquent à ce nouveau dispositif, notamment les consultations médicales préalables et psychosociales, l'information des femmes, les dispositions spécifiques concernant les mineures, la possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, et la déclaration de l'IVG.
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Le protocole médical comprend cinq consultations :
- Deux consultations préalables à la réalisation de l'IVG.
- Deux consultations comportant la prise de médicaments (Mifégyne et Gymiso).
- Une consultation de contrôle.
Encadrement de la pratique
Les médecins réalisant des IVG médicamenteuses en médecine de ville doivent passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG.
Qualification des médecins
Les médecins de ville doivent justifier d'une expérience professionnelle adaptée, soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique, soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé. Cette expérience est attestée par le directeur de l'établissement de santé.
Médicaments
Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (Mifégyne et Gymiso) sont vendus en pharmacie d'officine, exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé. La commande à la pharmacie doit mentionner le nom du médecin, sa qualité, son numéro d'inscription à l'ordre, son adresse, sa signature, la date, le nom des médicaments, le nombre de boîtes commandées, la mention « usage professionnel », et le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.
La prise des médicaments doit être effectuée en présence du médecin lors des consultations. Les médicaments ne peuvent en aucun cas être remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet du médecin.
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Suivi de l'IVG
Le suivi de la femme doit être réalisé conformément aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Le médecin doit vérifier l'âge gestationnel, l'état médical et psycho-social de la patiente, préciser par écrit le protocole à respecter, inviter la femme à se faire accompagner, donner des informations sur les mesures à prendre en cas d'effets secondaires, s'assurer que la femme dispose d'un traitement analgésique et qu'elle peut se rendre dans l'établissement de santé signataire de la convention dans un délai raisonnable. Il doit également remettre à la femme une fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical, assurer la prévention de l'incompatibilité Rhésus, et réaliser la visite de contrôle. Le médecin conserve dans le dossier médical les attestations de consultations préalables et le consentement écrit de la femme.
Obligations de l'établissement de santé
L'établissement de santé qui passe convention s'engage à assurer un certain nombre d'obligations, liées à la qualité et la continuité de la prise en charge de l'IVG. Il doit être en mesure d'accueillir la femme à tout moment et d'assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels de l'IVG médicamenteuse. Il doit également assurer un rôle d'information et de formation des médecins concernés par le dispositif, et évaluer l'activité relative aux IVG réalisées dans le cadre des conventions conclues.
Convention entre le médecin et l'établissement
L'établissement établit une convention selon le modèle type qui figure en annexe du décret n° 2002-796 du 3 mai 2002. L'établissement transmet le document pour signature au médecin concerné, puis en fait parvenir une copie à l'agence régionale de l'hospitalisation, ainsi qu'à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales dont il relève. Le médecin transmet copie de la convention au conseil départemental de l'ordre des médecins, au conseil régional de l'ordre des pharmaciens, à la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève.
Forfait IVG en ville
Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une IVG par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros. Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés.
Procédure d'IVG : étapes et acteurs
Acteurs clés
- Le médecin traitant ou un autre médecin : Il réalise la première consultation, effectue le diagnostic de grossesse, précise l'âge gestationnel et informe la patiente sur les méthodes d'IVG et de contraception.
- La conseillère conjugale : Elle mène l'entretien psychosocial, obligatoire pour les mineures et proposé aux majeures.
- L'établissement de santé : Il assure la prise en charge des complications et des échecs éventuels de l'IVG médicamenteuse réalisée en ville.
Étapes clés
- Première consultation médicale : Diagnostic de grossesse, information sur les méthodes d'IVG et de contraception, examen clinique.
- Entretien psychosocial : Information, soutien et écoute, obligatoire pour les mineures.
- Délai de réflexion : Sept jours minimum entre la première consultation et la confirmation écrite de la demande d'IVG.
- Deuxième consultation médicale : Confirmation de la demande d'IVG, choix de la méthode (médicamenteuse ou chirurgicale), établissement d'une attestation de deuxième consultation et du consentement écrit.
- IVG : Réalisation de l'IVG selon la méthode choisie, en établissement de santé ou en cabinet de ville (pour l'IVG médicamenteuse).
- Visite de contrôle : Vérification de l'interruption de la grossesse et de l'absence de complications, entre le 14e et le 21e jour après l'intervention ou la prise de mifépristone.
Méthodes d'IVG
IVG médicamenteuse
- Peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 5e semaine de grossesse (7 SA), en établissement de santé ou en cabinet de ville.
- Consiste à administrer deux médicaments : la mifépristone (antagoniste de la progestérone) et le misoprostol.
- La mifépristone est prise en présence du médecin lors d'une consultation.
- Le misoprostol est pris 36 à 48 heures après la mifépristone, également en présence du médecin.
- L'expulsion de l'œuf se produit dans les heures ou les jours suivant la prise de misoprostol.
- Un suivi médical est indispensable pour surveiller les saignements et les complications éventuelles.
IVG chirurgicale
- Peut être pratiquée jusqu'à la 12e semaine de grossesse (14 SA).
- Réalisée en établissement de santé, sous anesthésie locale ou générale.
- Consiste à aspirer le contenu utérin.
- L'hospitalisation dure quelques heures en général.
Prise en charge financière
L'IVG est prise en charge par la Sécurité sociale à 100 % pour les femmes disposant d'une couverture sociale (propre ou ayant-droit), si elle est bénéficiaire de la couverture médicale universelle (CMU) de base. Pour les femmes de nationalité étrangère résidant en France mais ne bénéficiant pas d'une couverture par la Sécurité sociale ni de la CMU, l'IVG peut être prise en charge à 100 % dans les établissements de santé, si elle peut justifier de trois mois de résidence ininterrompue sur le territoire par le biais de l'AME (aide médicale d'État).
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Statistiques et tendances
Le nombre d'IVG réalisées en métropole est relativement stable depuis le début des années 2000, avec environ 213 380 IVG en 2007, soit en moyenne 14,7 pour mille femmes âgées de 15 à 49 ans. La part des IVG médicamenteuses ne cesse de progresser et représente aujourd'hui la moitié des IVG totales. On observe également un report progressif vers les cabinets de ville : une IVG médicamenteuse sur six est prise en charge en cabinet libéral. Le délai de prise en charge des IVG en France est en moyenne de septjours.
Défis et perspectives
Malgré les avancées législatives et réglementaires, l'accès à l'IVG reste un enjeu important en France. La fermeture récente de structures de proximité pratiquant l'IVG, le manque de valorisation de cet acte médical, et les difficultés rencontrées par les femmes pour obtenir une prise en charge rapide sont autant de défis à relever. Il est essentiel de continuer à améliorer l'accès à l'IVG, à renforcer la prévention des grossesses non désirées, et à intégrer l'activité d'IVG à part entière dans l'offre de soins.
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