Lorsqu'une grossesse est menacée par une faiblesse du col de l'utérus, une intervention chirurgicale appelée cerclage peut être envisagée. Cette technique vise à renforcer le col pour prévenir les fausses couches tardives et les accouchements prématurés. Cet article explore en détail le cerclage et l'accouchement, en abordant les indications, le déroulement de l'intervention, les précautions à prendre et les alternatives existantes.
Qu'est-ce que le cerclage du col de l'utérus ?
Le cerclage du col de l'utérus est une intervention chirurgicale qui consiste à renforcer le col de l'utérus à l'aide d'un fil ou d'une bandelette. L'objectif principal est de maintenir le col fermé pendant la grossesse, réduisant ainsi le risque de fausse couche tardive ou d'accouchement prématuré. Le cerclage est surtout pratiqué en cas de béance du col, d’antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré ou, de malformations utérines. Dans certaines conditions, celui-ci peut être réalisé en urgence en cas de menace de fausse couche tardive.
Indications du cerclage
Le cerclage est indiqué pour empêcher ou limiter l’ouverture du col de l’utérus. Le but est d’éviter les risques de fausses couches ou d’accouchement prématuré. Il est envisagé dans les situations suivantes :
- Béance cervico-isthmique : Faiblesse anatomique du col de l'utérus qui ne peut plus assurer son rôle de "verrou" pendant la grossesse. Le col s'ouvre prématurément sous le poids du fœtus et du liquide amniotique.
- Antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés : Par précaution, un cerclage est parfois envisagé chez les femmes enceintes ayant déjà subi plusieurs fausses couches tardives (au-delà du premier trimestre de grossesse) ou accouchements prématurés.
- Malformations utérines.
- Col court : Un col de l'utérus plus court que la normale peut indiquer un risque accru de naissance prématurée.
Certaines femmes sont plus à risques que d’autres, notamment celles qui ont déjà été opérées du col de l’utérus ou celles qui souffrent de béance du col de l’utérus, c’est-à-dire quand le col ne remplit pas son rôle de barrière pour empêcher le bébé de sortir. Par ailleurs, une femme qui a eu un cerclage pour une grossesse en aura également un pour la ou les grossesses suivantes.
Types de cerclage
Il existe plusieurs types de cerclage, chacun adapté à la situation spécifique de la patiente :
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- Cerclage prophylactique (programmé) : Réalisé de manière préventive, généralement entre 12 et 15 semaines d'aménorrhée, chez les femmes présentant des antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés. Il n’est pas réalisé en situation d’urgence, mais plutôt de manière préventive. Un médecin peut par exemple le préconiser s’il y a eu au moins deux antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchements prématurés avant 37 semaines d’aménorrhées.
- Cerclage thérapeutique (à chaud) : Effectué en urgence, généralement entre 16 et 24 semaines d'aménorrhée, lorsqu'une béance du col de l'utérus est constatée. Il est réalisé dans un contexte d’urgence aux situations les plus extrêmes. Il peut être pratiqué entre 16 et 24 semaines d’aménorrhées suite à une constatation de béance du col de l’utérus.
- Cerclage d'urgence : Pratiqué lorsque les membranes font déjà saillie.
Trois principales techniques sont utilisées pour réaliser un cerclage :
- Cerclage cervico-vaginal (technique de Mac Donald) : La technique la plus courante, consistant à nouer un fil non résorbable autour du col de l’utérus au niveau de l'insertion du col dans le vagin. Cet exercice de "couture" est réalisé par voie vaginale et dure une quinzaine de minutes. La future maman doit, ensuite, rester quelques heures en observation.
- Cerclage cervico-isthmique (technique de Shirodkar) : Utilisée lorsque le col est très raccourci ou après un échec de cerclage classique. Une bandelette non résorbable est posée dans la partie supra-vaginale du col utérin.
- Cerclage par voie abdominale (technique de Benson) : Une bandelette est posée par ouverture de l’abdomen. Cette technique impliquera un accouchement par césarienne.
L’intervention dure entre 5 et 20 minutes et se réalise sous anesthésie locale ou générale. La technique utilisée est bien sûr choisie par le médecin en fonction du contexte médical.
Déroulement de l'intervention
Le cerclage est généralement réalisé entre la 14e et la 17e semaine d'aménorrhée. L’opération s’effectue sous anesthésie locale ou générale et par voie vaginale. Pour donner au cerclage toutes ses chances de réussite, des précautions sont prises. On s’assure que la maman n’a pas d’infection. Il est également contre-indiqué si la maman saigne, a perdu les eaux ou présente des contractions utérines.
- Préparation : Avant l'intervention, une échographie est réalisée pour mesurer la longueur du col de l’utérus et évaluer son état. On s’assure que la maman n’a pas d’infection. Il est également contre-indiqué si la maman saigne, a perdu les eaux ou présente des contractions utérines.
- Anesthésie : L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale.
- Placement du cerclage : Le médecin insère un fil ou une bandelette autour du col de l'utérus, en veillant à le resserrer suffisamment pour le maintenir fermé. L’intervention consiste à placer une sorte de bandelette (ou de fil) dans la paroi du col de l’utérus pour former une boucle fermée.
- Surveillance post-opératoire : La future maman doit, ensuite, rester quelques heures en observation. Il est tout à fait normal d’observer des traces de sang quelques jours après le cerclage. Le médecin peut aussi prescrire un traitement antiseptique local.
Suivi de la grossesse après cerclage
Après un cerclage, une surveillance régulière du risque d’accoucher prématurément est nécessaire tout au long de la grossesse. Les mamans qui ont un cerclage sont davantage surveillées. Entre deux visites chez le médecin, ne tardez pas à vous rendre à la maternité si vous avez mal au ventre ou au bas du dos. Malheureusement, un cerclage n’exclut pas complètement les risques des fausses couches et d’accouchement prématuré et la grossesse reste à risque. Le suivi de la grossesse sera donc plus prononcé avec une surveillance très régulière.
Il est nécessaire également de respecter les prescriptions du médecin concernant le mode de vie ou le régime alimentaire à adopter pour éviter d’accoucher prématurément. La future maman doit donc être vigilante et se ménager, sans pour autant être alitée. Elle devra simplement éviter de rester debout toute la journée, de faire de longs trajets en voiture et de limiter les activités physiques. Par contre, le cerclage n’empêche pas d’avoir des rapports sexuels.
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Retrait du cerclage et accouchement
Le cerclage est retiré vers la 37e semaine d'aménorrhée, soit environ trois semaines avant la date prévue d’accouchement ou avant, si le travail se déclenche. Le gynécologue coupe simplement les fils. Cette opération ne nécessite pas d'anesthésie. L’accouchement a lieu dans les jours qui suivent.
Pour ôter le cerclage, la technique est plus simple que pour le placer. Cela se fait en consultation gynécologique à l'aide du spéculum. Le retrait est très simple, non douloureux. Les futures mamans s'inquiètent souvent des conséquences des contractions, alors même que le cerclage n'a pas encore été ôté.
Risques et complications possibles
Étant donné qu’il s’agit d’une intervention chirurgicale, le cerclage n’est pas exempt de risques. Bien que le pronostic soit généralement favorable avec une prise en charge adaptée, la béance cervico-isthmique peut entraîner plusieurs complications :
- Accouchement prématuré : Reste la complication la plus redoutée, survenant dans 15 à 30% des cas malgré le traitement.
- Infections : L'ouverture prématurée du col favorise la remontée de germes depuis le vagin vers la cavité utérine. Dans 1 à 9 % des cas, le cerclage peut entraîner une rupture de la poche des eaux. Ce type de complication est plus fréquent dans les cas de cerclage en urgence, contrairement aux interventions préventives. L’opération peut également provoquer une infection de l’utérus ou de la poche des eaux.
- Hémorragies.
- Rupture des membranes : Un autre risque associé au cerclage est la rupture des membranes entourant le sac amniotique, qui peut survenir accidentellement pendant l’opération ou spontanément dans les 48 heures suivantes.
- Déchirures cervicales : Les déchirures cervicales lors de la pose, les saignements ou les infections post-opératoires surviennent dans 5 à 10% des cas.
- Migration ou rupture du fil : Plus rarement, le fil peut se rompre ou migrer, nécessitant une nouvelle intervention.
Les bandelettes semblent, de leur côté, entraîner moins de lésions de ce type. Mais tous les cerclages supposent une mise au repos de la future maman. Un arrêt de travail lui sera donc délivré si nécessaire.
Alternatives au cerclage
La seule alternative qui existe à cette technique est le repos absolu. Les alternatives au cerclage sont le repos absolu au lit et un traitement médicamenteux par tocolytiques visant à limiter les contractions. Discutez-en avec votre médecin, il sait ce qui est le mieux pour vous et votre bébé.
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La progestérone naturelle, administrée par voie vaginale, montre des résultats prometteurs dans la prévention de l'accouchement prématuré chez certaines patientes. Cette hormone aide à maintenir la quiescence utérine et pourrait renforcer la structure cervicale.
Efficacité du cerclage
Les avis au sujet du cerclage restent mitigés au sein du corps médical. L’efficacité du cerclage du col est régulièrement remise en cause par certains acteurs du monde médical. En effet, plusieurs études ont démontré que cette intervention n’avait pas un impact positif caractéristique sur le risque de fausses couches ou d’accouchements prématurés, sans pour autant présenter des effets indésirables susceptibles de la bannir totalement. La communauté médicale s'accorde cependant sur le fait que le cerclage doit être proposé aux femmes présentant des antécédents de fausses couches et de naissances précoces. Utilisé depuis plus de 50 ans, le cerclage du col de l’utérus est actuellement de moins en moins pratiqué.
Vivre avec un cerclage
Recevoir un diagnostic de béance cervico-isthmique pendant la grossesse peut générer beaucoup d'anxiété. Il est normal de s'inquiéter pour votre bébé et de vous sentir démunie face à cette situation. Rassurez-vous, de nombreuses femmes mènent leur grossesse à terme avec un suivi adapté.
L'adaptation de votre mode de vie devient essentielle. Évitez les efforts physiques intenses et les ports de charges lourdes, mais maintenez une activité douce comme la marche. L'important : écouter votre corps et ne pas hésiter à vous reposer dès que vous ressentez une gêne.
Le soutien psychologique joue un rôle crucial dans cette épreuve. N'hésitez pas à exprimer vos craintes à votre équipe médicale ou à rejoindre des groupes de parole. Partager votre expérience avec d'autres femmes ayant vécu la même situation peut s'avérer très réconfortant.
Prévention
La prévention de la béance cervico-isthmique acquise repose principalement sur la l…
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