L'acquisition et la maîtrise du calcul de dose sont fondamentales pour garantir l’administration sécurisée des traitements. Cet article détaille les aspects essentiels du calcul de débit de perfusion en pédiatrie, en mettant l'accent sur la précision, la sécurité, et l'importance de la vérification.
Introduction
En pédiatrie, le calcul de doses et de débits de perfusion exige une précision rigoureuse en raison des spécificités physiologiques des enfants et du risque accru d'erreurs médicamenteuses. Les infirmier(e)s réalisent quotidiennement des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). Une erreur de calcul peut avoir des conséquences graves, allant d'un traitement inefficace à un surdosage potentiellement mortel.
Rappels Essentiels
Matériel de Perfusion
Il est crucial de connaître le matériel utilisé pour la perfusion. On distingue principalement :
- Perfuseur classique: 1 mL = 20 gouttes (variable selon la viscosité du produit).
- Perfuseur de précision (pédiatrie): 1 mL = 60 gouttes.
- Transfuseur: 1 mL = 15 gouttes.
Le « dosiflow » permet d’obtenir un débit de perfusion précis et constant. Une tubulure classique de perfusion mesure environ 18 à 20 centimètres de long. La chambre compte-gouttes à moitié remplie contient 3mL de produit. Tout débit calculé, situé en dehors de cette zone, est une possible erreur de calcul.
Remarque : le débit peut-être limité par l’utilisation de cathéters de faible diamètre ou un réseau veineux défaillant. On repère les cathéters par leur couleur et leur diamètre exprimé en Gauge (G) : jaune (24G) à orange (14G).
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Préparation de Seringues et Poches
Pour préparer une seringue ou une poche de perfusion, il est impératif de connaître les concentrations des médicaments disponibles. Par exemple, si vous disposez d'ampoules de NaCl de 10ml à 10%, chaque ampoule contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL). Le même calcul s'applique pour le KCl et le GlCa.
Unités de Mesure et Conversions
Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente.
- Pourcentage: 1% = 1 g/100 mL.
- Unités Internationales (UI): Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre. Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique.
Calculs de Base
La concentration c'est la masse dissoute dans l'unité de volume d'une solution. Le débit est le rapport d'un volume sur le temps. Le débit d'une perfusion s'exprime en gouttes par minutes. Parfois, des électrolytes ou des médicaments sont ajoutés, sur prescription médicale, dans les flacons de perfusion. Pour calculer le débit, on ne tient pas compte des volumes ajoutés (sauf cas particulier comme en réanimation par exemple), la base du calcul sera le volume de la perfusion uniquement.
Méthodes de Calcul de Débit
Calcul du Débit en Gouttes par Minute
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante :
Débit (en gouttes/min) = (Volume total en mL x Nombre de gouttes/mL) ÷ Durée en minutes
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Exemple:
Si vous devez administrer 900 mL de sérum physiologique en 12 heures avec un perfuseur standard (20 gouttes/mL), le calcul sera :
- Convertir la durée en minutes : 12 heures x 60 minutes/heure = 720 minutes.
- Appliquer la formule : (900 mL x 20 gouttes/mL) ÷ 720 minutes = 25 gouttes/minute.
Calcul du Débit en Millilitres par Heure
Pour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante :
Débit (en mL/h) = Volume total en mL ÷ Durée en heures
Exemple:
Pour administrer 900 mL en 12 heures :
Débit = 900 mL ÷ 12 heures = 75 mL/heure
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Conversion de Débit mL/h en mL/min
Pour convertir un débit de mL/h en mL/min, divisez le débit en mL/h par 60 (car 1 heure = 60 minutes).
Exemple:
Si le débit est de 75 mL/h :
Débit en mL/min = 75 mL/h ÷ 60 minutes/heure = 1,25 mL/minute
Exemples Concrets et Exercices
Exemple 1: PCA de Morphine
Paul, 6 ans, est sous PCA de morphine. Période réfractaire 15 minutes. Vous avez préparé la seringue de Morphine en mettant 5 ampoules de 10mg/ml de Chlorhydrate de Morphine et 45 mL de sérum physiologique.
- Calcul de la concentration: Les ampoules de morphine sont dosées à 10mg/mL. Le médecin vous demande de mettre 5 ampoules, ce qui fait 50mg/5mL.
- Débit de base: Nous savons que le débit de base est de 0,5mg/h.
- Bolus: Paul peut se faire des bolus de 0,25mg toutes les 15 minutes. Il y 4 fois 15 minutes par heure -> 0,25mg x 4 = 1mg/h maximum en bolus.
Exemple 2: Paracétamol IV
M. T. pèse 48kg. Vous devez lui administrer 15mg/kg de Paracétamol IV. Vous disposez de Paracétamol injectable 1000mg/100mL. Quelle quantité en mg allez-vous injecter à Monsieur T. N’ayant plus de pousse seringue à disposition, vous devez administrer ce traitement sans. Vous disposez de seringues de 20 et de 50mL. Comment faites-vous ? A quel débit, en gouttes/minute, administrez-vous ce traitement ?
- Calcul de la dose totale: 15 mg/kg x 48 kg = 720 mg.
- Volume à administrer: Le flacon étant dosé à 1000mg/100mL, je sais donc que 1mL = 10mg.
- Administration sans PSE: Pour administrer la bonne dose sans pousse seringue éléctrique, je retire la quantité qu’il y a en trop dans le flacon/poche. Je prends donc une seringue de 50mL et je retire du produit.
- Calcul du débit: Je convertis les 72mL en gouttes. Sachant que 1mL = 20 gouttes ==> 72 mL x 20 = 1 440 gouttes. J’ai 1 440 gouttes à administrer en 20 minutes.
Exemple 3: Perfusion de Sérum Physiologique avec Électrolytes
Le médecin prescrit au patient de la chambre 333 une perfusion de sérum physiologique 0.9%, 1 litre par 24h, avec 4g/L de NaCl , 2g/L de KCl et 1g/L de GlCa. Vous disposez de poches de sérum physiologique de 500mLl exclusivement, d’ampoules de NaCl de 10ml à 10%, d’ampoules de KCl de 10ml à 10% et d’ampoules de GlCa à 10% également.
- Ajustement des quantités d'électrolytes: Vous devez dans un premier temps divisez la quantité d’électrolytes par 2, puisque vous disposez de poches de 500ml (= ½ Litre).
- Calcul des quantités à ajouter:
- Pour le NaCl : 1 ampoule de 10mL dosée à 10% contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL).
- Pour le KCl : Calcul identique.
- Pour le GlCa : Calcul identique.
Exemple 4: Calcul de Débit de Sérum Physiologique
Vous devez passer 900mL de sérum physiologique à Mme Z. en 12h. Quel est le débit en mL/h de cette perfusion ? en mL/min ?
- Débit en mL/h: La prescription est d’administrer 900mL en 12h. Pour obtenir le débit en mL/h, il faut diviser 900 par 12 = 75mL/h. Le débit est de 75 mL/h.
- Débit en mL/min: Il est demandé le résultat en mL/min. Pour rappel, 1h = 60min. Le calcul est donc le suivant : 75mL/h =75mL/60min. En divisant 75 par 60, le résultat est de 1,25mL/min.
- Débit en gouttes/min: Pour obtenir le résultat en gouttes/min. Sachant que 1mL = 20gouttes. Le calcul est donc de multiplier le nombre de mL/min par 20.
Exemple 5: Titration de Naloxone
Vous prenez en charge aux urgences Mme B. pour surdosage à la morphine dans le cadre d’un mésusage de sa PCA. A son arrivée, elle est Glasgow 9, bradypnéique à 6 mouvements/min, respiration superficielle. Le médecin vous demande de préparer l’antidote de la morphine : la naloxone. Elle se présente en ampoule de 0.4mg/1mL. Vous préparez votre seringue conformément à la prescription médicale : 1 ampoule de 0.4mg/1mL avec 9 mL de sérum physiologique. Le médecin vous demande de titrer ce médicament au rythme de 1mL toutes les minutes jusqu’à reprise d’une fréquence ventilatoire > 8 mouvements/min. Combien de mg de Naloxone Mme B. aura-t-elle reçu au bout de 5 mL ?
- Concentration de la seringue: Pour commencer, il faut calculer la concentration de la seringue de naloxone. Nous avons 0,4mg de naloxone dans 10mL au total (1mL de naloxone + 9mL de sérum physiologique). Il y a donc 0,04mg de naloxone par mL de solution reconstituée.
- Quantité de naloxone administrée: Mme B. aura donc reçu 5mL de solution reconstituée soit 0,2mg de naloxone.
Dispositifs Médicaux Courants
Pousse-Seringue Électrique (PSE)
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Aussi appelés seringues auto-pousseuses (SAP), ce sont des dispositifs électriques destinés à pousser sur le piston d’une seringue, reliée au patient par voie sous-cutanée ou intraveineuse, afin d’administrer un débit fixe en continu. Ces appareils permettent d’administrer un soluté ou un médicament en continu à débit constant. La quantité à perfuser est toujours celle contenue dans la seringue (20, 50 ou 60 mL).
Analgésie Autocontrôlée par le Patient (PCA)
La PCA (Patient Controlled Analgesia), aussi nommée analgésie autocontrôlée par le patient, est un système permettant au patient de s’administrer de la morphine. Ce dispositif délivre un débit continu de morphine et permet au patient de s’auto-administrer des doses supplémentaires à la demande. Il faut utiliser des ampoules de même concentration sans les diluer, sauf si nécessaire, en maintenant des concentrations constantes (1, 2, 5 ou 10 mg/mL). La concentration doit être compatible avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé.
Sécurisation de l'Administration des Traitements
La Règle des 7B
Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière et à l’IFSI, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire et cela permet la bonne réalisation des 7B. Ces étiquettes sont disponibles dans chaque service de soins.
Double Vérification
La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Equianalgésie
La posologie d’un traitement varie selon la voie d’administration. Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Cette conversion est essentielle lors du passage d’un opioïde à un autre (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone, méthadone) et repose sur des tableaux d’équianalgésie qui prennent en compte les différences de métabolisme et de voie d’administration. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Particularités en Pédiatrie et Gériatrie
Pédiatrie
En ce qui concerne l’administration par voie intraveineuse, si la seringue contient exactement la dose prescrite, il est impératif de rincer la tubulure après l’administration du médicament. Lorsqu’un flacon ou une ampoule impose de préparer une quantité supérieure à la dose prescrite, une méthode différente est requise. Dans ce cas, il est possible de purger la tubulure jusqu’à ne conserver que la dose exacte nécessaire. Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Gériatrie
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Avec l’âge, la fonction rénale et hépatique diminue, réduisant l’élimination des médicaments. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Prenons l’exemple de Madame M., une patiente âgée de 85 ans, qui présente une insuffisance rénale modérée. Son médecin lui a prescrit du Doliprane (Paracétamol) pour soulager ses douleurs articulaires. Étant donné que la fonction rénale de Madame M. Les personnes âgées sont souvent exposées à la polymédication, à savoir la prise simultanée de plusieurs médicaments, ce qui augmente le risque d’interactions médicamenteuses et potentialise des effets indésirables plus ou moins graves. Les personnes âgées peuvent être plus sensibles aux effets indésirables des médicaments en raison de la fragilité accrue de leur état de santé. Un surdosage peut entraîner des complications graves, telles que des chutes, des troubles cognitifs ou des problèmes cardiaques et respiratoires.
Recommandations et Bonnes Pratiques
- Lecture et Analyse de la Prescription: Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient.
- Demander Conseil: Demandez conseil auprès de vos collègues infirmier(e)s : en cas de doute, sollicitez l’avis de vos collègues qui pourront vous apporter leur expertise et leur expérience. Communiquez avec le médecin prescripteur du traitement : en cas de doute persistant, contactez directement le médecin prescripteur pour obtenir des clarifications et des confirmations.
- Traçabilité: Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé. Il faut donc effectuer une documentation rigoureuse pour être en conformité avec les normes légales et garantir la sécurité des patients.
- En Cas de Doute: En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient, car les erreurs peuvent être graves, voire fatales pour lui. En cas de doute sur la prescription, demandez d’abord l’avis du médecin prescripteur.
- Utilisation d'Outils: N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs : ce n’est pas interdit !
- Verbalisation: N’hésitez pas à réfléchir à voix haute : cela permet de clarifier vos pensées et d’éviter les erreurs. En verbalisant chaque étape du calcul, vous identifiez mieux les éventuelles incohérences ou erreurs avant d’administrer le traitement.
- Entraînement Régulier: Exercez-vous régulièrement : que ce soit en IFSI ou en stage, révisez et pratiquez avec des exercices variés, utilisez des ouvrages d’exercices et de méthodologie (version de poche, guide du calcul…), des exemples concrets et des situations cliniques pour vous entraîner. Plus vous vous entraînerez, plus vous serez à l’aise avec les différentes méthodes de calcul. Plus vous pratiquez, plus vous gagnez en aisance et en précision dans la réalisation de vos soins.
- Simplification: Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs et minimiser les manipulations.
- Vérification par un Collègue: Enfin, ne restez jamais seul(e) face à un doute. Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire : la sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé.
- Prescription Écrite: En cas de doute sur une prescription médicale, n’hésitez surtout pas à revenir vers le médecin prescripteur qui pourra vous donner tous les éléments nécessaires à la bonne réalisation de la prescription. En outre, n’acceptez jamais une prescription par conversation téléphonique. Même en situation d’urgence, la prescription devra toujours être rédigée par écrit dans le dossier du patient, en respectant les critères de sécurisation (par exemple : nom / prénom du patient, date, nom du produit, voie d’administration, dosage, moment d’administration, nom du prescripteur, etc.).
- Éviter les Interruptions: Dans l’idéal, indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques (avec ou sans calcul de doses) afin de ne pas être dérangé(e). Les interruptions de tâches favorisent les erreurs ! Certains services utilisent notamment des gilets spéciaux appelés chasubles pour identifier les professionnels de santé qu’il ne faut pas déranger durant leur préparation médicamenteuse.
Responsabilité Professionnelle
L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration. Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines (erreur de conversion d’unités, mauvaise compréhension des prescriptions, débit ou dose incorrects…). Elle peut compromettre l’état de santé du patient ainsi que la qualité des soins, car celui-ci reçoit une dose médicamenteuse inappropriée pendant une certaine période. Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, soit parce que le problème de santé n’est pas traité de manière adéquate (on parlera alors de sous-dosage), soit parce que le principe actif est toxique en grande quantité dans le corps (on parlera donc de surdosage). Cette faute professionnelle du/de la soignant(e) peut causer une détérioration de l’état de santé du patient. Cela peut être une atteinte physique et/ou psychique, une aggravation de l’état de santé du patient, voire son décès.
La responsabilité infirmière en cas de faute d’administration de traitement est engagée. Selon l’article R4312-32 du Code de la santé publique : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. »7 .L’infirmier(e) est tenu de respecter les prescriptions médicales et de veiller à leur bonne exécution. En cas de faute, telle qu’une erreur de dosage ou l’administration d’un médicament non prescrit, l’infirmier(e) peut être tenu(e) responsable en cas de conséquence sur la santé du patient. Cette responsabilité peut être engagée sur le plan civil, pénal et disciplinaire. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
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