Introduction
L'expertise psychiatrique, notamment dans le contexte des troubles psychiques liés à des événements traumatiques, est une discipline complexe qui nécessite une approche rigoureuse et individualisée. Cet article explore les principes généraux de l'expertise psychiatrique, la classification des infirmités psychiques et les aspects cliniques des différents troubles, en mettant l'accent sur la nécessité d'une évaluation approfondie et compréhensible pour tous.
Principes Généraux de l'Expertise Psychiatrique
Terminologie et Démarche
Dans le domaine de l'expertise psychiatrique, il est crucial d'éviter l'utilisation de termes imprécis, moralisateurs ou péjoratifs. Des notions telles que la dystonie neurovégétative, le pithiatisme ou la sinistrose doivent être proscrites. De même, il est impératif de ne pas recourir à des entités nosologiques archaïques ou injurieuses telles que la neurasthénie, la psychasthénie, la spasmophilie, l'hystérie, la paranoïa, la débilité ou la folie intermittente. L'expert doit être conscient que le sujet est détenteur du libellé de son diagnostic et peut être amené à le montrer à des tiers.
Une expertise ne doit jamais se limiter à de simples données d'examen ou à des conclusions diagnostiques. Elle doit s'appuyer sur une démarche logique, rigoureuse, claire et aisément compréhensible par tous. Le dossier antérieur et les allégations de toutes origines doivent faire l'objet d'une étude approfondie et critique, et les erreurs antérieures manifestes doivent être signalées et rectifiées.
La Classification Internationale des Maladies (CIM) de l'Organisation Mondiale de la Santé est un outil de base pour l'expert, qui doit s'y référer pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Le glossaire de la CIM permet de définir sans ambiguïté la terminologie sémiologique et syndromique.
Causalité et Imputabilité
Une erreur logique inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des désordres psychiques qui ne sont pas entièrement expliqués par le service. Dans une telle situation, il est nécessaire de :
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- Décrire l'état, préciser en quoi il est pathologique et comment il a évolué.
- Démontrer le mode exact de relation avec le trouble présenté (aggravé ou nouveau) par un raisonnement pathogénique.
Dans certains cas, comme la névrose traumatique, il peut n'exister aucun état pathologique antérieur, ou une vulnérabilité préexistante sans rapport avec la survenue d'un syndrome psycho-traumatique. Une vulnérabilité psychique peut simplement assombrir le pronostic du syndrome, sans l'expliquer d'aucune manière.
La notion d'une causalité directe et déterminante avec le ou les faits de service suffit à établir l'imputabilité au service. La discussion doit s'appuyer sur une véritable argumentation. La négation de l'existence d'un trouble ne saurait uniquement reposer sur le caractère subjectif de l'expression des plaintes, et la négation d'un lien avec le service ne saurait se fonder seulement sur le délai écoulé jusqu'à l'apparition des troubles ou sur l'absence de documents médicaux contemporains des faits évoqués.
Classification des Infirmités Psychiques
Syndromes et Troubles
En pratique, les désordres psychiques décrits dans la CIM sont des syndromes, c'est-à-dire un ensemble de symptômes existant conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable. Dans toute la mesure du possible, les symptômes doivent être groupés en syndromes, car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte. Un sujet peut présenter plusieurs syndromes, car ceux-ci ne sont pas exclusifs. Les amalgames hétéroclites tels que colopathie et dystonie neurovégétative doivent être évités, car ils obscurcissent l'expertise et sont préjudiciables à une juste réparation.
Conditions d'Examen du Sujet
Les conditions d'examen du sujet en expertise sont extrêmement importantes pour assurer la validité de l'évaluation clinique des conclusions et l'optimisation de la réparation. L'accueil du postulant et les conditions matérielles de l'examen doivent faire l'objet d'une grande attention, permettant au sujet d'être considéré avec le respect dû à tout citoyen.
L'attitude de l'expert doit être bienveillante, empreinte d'une certaine neutralité et dépourvue de suspicion a priori. L'expertise doit être strictement individualisée, et l'expert doit accomplir une tâche qui comporte indirectement une dimension thérapeutique. Un examen psychiatrique est nécessairement long, et il peut y avoir plusieurs entretiens, ainsi que des examens psychologiques et paracliniques éventuels. Les témoignages des proches et/ou du médecin traitant peuvent être demandés par les moyens autorisés par la législation. Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé le sens des conclusions, même si elles lui sont défavorables, afin d'éviter des griefs ultérieurs.
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Conclusions et Preuve d'Imputabilité
En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise psychiatrique, il n'est pas toujours possible de réunir les preuves classiques qui permettent d'affirmer sans ambages l'imputabilité. Dans les cas des névroses traumatiques de guerre, les difficultés peuvent résulter du fait que les sujets se confient difficilement et que le constat se fait avec des délais d'apparition retardés. L'expertise médicale peut alors devenir un élément décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'argumentation.
L'expert doit expliciter clairement les différents types d'enchaînement causal affirmables pour tel ou tel trouble, afin d'être compris de tous et de justifier les termes de ses conclusions par une argumentation médicale. Les autorités seront ainsi à même d'apprécier si, de l'ensemble des éléments du dossier, se dégage une force probante suffisante pour former leur conviction et décider que la preuve d'imputabilité est établie.
Aspects Cliniques des Troubles Psychiques
Psychosyndrome Traumatique (Névrose Traumatique)
La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel) doit être considérée comme une blessure et non comme un état névrotique au sens classique. Elle constitue un état pathologique consécutif à des situations particulières ou lié à l'exposition à des situations de danger.
Le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs contemporains de l'événement traumatisant, et le moment où il fait l'objet de plaintes peut être très tardif. L'événement traumatisant a souvent été minimisé par l'intéressé ou est passé inaperçu. Le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années (période de latence). Les sujets ne se confient au médecin que lorsque les troubles entraînent une gêne ou une souffrance majeure, c'est-à-dire longtemps après leur installation.
La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations éventuelles (troubles névrotiques et troubles de la personnalité). Le taux d'invalidité est évalué en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes.
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Troubles Névrotiques
Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service. D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas.
- Troubles phobiques : agoraphobie, phobies sociales, phobies spécifiques.
- Troubles anxieux : crises d'angoisse paroxystique, troubles anxieux généralisés, troubles anxio-dépressifs.
- Troubles obsessionnels : prévalence de manifestations obsessionnelles, compulsives ou associées.
- Manifestations de conversion : troubles mnésiques, troubles sensitifs et sensoriels, troubles majeurs, autres symptômes de conversion. La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du diagnostic de conversion.
- Hypocondrie névrotique : taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la plainte.
Troubles de la Personnalité
Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure.
L'examen de la personnalité retiendra principalement :
- Des attitudes régressives et de dépendance affective.
- Une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente.
- Une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation.
L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique.
Etats Schizophréniques et Délires Non Schizophréniques au Long Cours
Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces états.
Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer :
- Sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases processuelles ou moments féconds, entre lesquels la production délirante ou hallucinatoire est très réduite, voire absente.
- Sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez un malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques.
- Sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique.
On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle :
- Psychoses avec conservation de l'activité sociale.
- Psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement sur la sociabilité du malade.
La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique, est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. L'expert devra tenir compte du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même.
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