Introduction
La cryoconservation des ovocytes représente une avancée significative dans le domaine de la médecine de la reproduction. Cette technique offre aux femmes la possibilité de préserver leur fertilité pour des raisons médicales ou sociétales. Bien que la préservation de la fertilité féminine soit relativement récente, avec un déploiement notable au cours des années 2010, elle est devenue une option précieuse pour celles qui souhaitent reporter leur projet parental.
Contexte de la Préservation de la Fertilité Féminine
La préservation de la fertilité s'envisage dès lors qu'une pathologie, un traitement médical ou l'âge peuvent compromettre la capacité reproductive d'une femme. Elle se divise en plusieurs catégories, chacune répondant à des besoins spécifiques.
Autoconservation dans le Cadre Médical
L'autoconservation d'ovocytes est une option essentielle pour les patientes confrontées à des traitements médicaux agressifs. Toute patiente devant recourir à une chimiothérapie ou une radiothérapie, traitements risquant d'altérer sa fertilité, doit se voir proposer une préservation de la fertilité dans un centre agréé. De même, les patientes qui vont subir une intervention chirurgicale sur les ovaires (résection de kyste, endométriose) peuvent également bénéficier d'une autoconservation.
La conservation des ovocytes doit être réalisée en urgence avant l'introduction de la chimiothérapie. Une fois le traitement démarré, il ne sera plus possible de conserver les gamètes qui auront été au contact de ces traitements qui peuvent altérer l'intégrité de l'ADN des ovocytes. Une fois la chimiothérapie débutée, il est toutefois possible de congeler du cortex d'ovaire.
Lors de la chimiothérapie, une contraception est obligatoire du fait des effets tératogène des molécules sur le fœtus en développement. Une grossesse spontanée est déconseillée dans les 18-24 mois qui suivent l'arrêt de la chimiothérapie du fait de l'altération potentielle des ovocytes après le traitement.
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Autoconservation dans le Cadre de l'AMP (Assistance Médicale à la Procréation)
Dans le contexte des techniques d'AMP, l'autoconservation d'ovocytes peut être envisagée dans certaines situations spécifiques : altération sévère de la réserve ovarienne, pathologie chez le conjoint nécessitant de décaler la prise en charge, etc.
Autoconservation dans le Cadre Sociétal
Depuis le 2 août 2021, la législation française autorise les femmes âgées de 29 à 36 ans à demander la congélation de leurs ovocytes sans motif médical. Cette possibilité répond à la baisse du potentiel de grossesse des ovocytes à partir de 37 ans. Il faut néanmoins remplir des conditions d’âge pour pouvoir autoconserver ses gamètes : à partir de 29 ans pour les femmes et avant 37 ans.
Modalités de Conservation des Ovocytes
Le processus de préservation de la fertilité nécessite plusieurs étapes et consultations spécialisées.
Consultations Préalables
La préservation est réalisable après RDV avec un gynécologue spécialisé du centre d'AMP. D'autres consultations sont souvent nécessaires : biologistes, chirurgien, anesthésiste, sage-femme… Il est possible d'avoir un RDV en urgence du lundi au vendredi. Un bilan hormonal, une échographie ainsi que des sérologies (VHB, VHC, VIH, syphilis) de moins de 3 mois seront nécessaires. Un consentement écrit sera signé et conservé.
Vitrification d'Ovocytes Matures
Actuellement, la "congélation par vitrification" est la technique de référence pour les ovocytes. Cette méthode de congélation immédiate est autorisée en France depuis 2011. La technique peut être proposée aux patientes pubères, quel que soit leur état marital.
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Le Prélèvement d'Ovocytes
Il fait suite à une stimulation ovarienne. La conservation d'ovocytes nécessite le plus souvent de réaliser une stimulation hormonale suivie d'une ponction d'ovocytes sous anesthésie. Une contraception hormonale orale est prescrite le mois précédent. La stimulation hormonale consiste en des injections sous cutanées pendant en moyenne 12 jours ; réalisées au choix par une infirmière ou par vos soins. La dernière injection est réalisée de nuit selon les consignes de l'équipe de sages-femmes qui coordonnent votre traitement.
Le prélèvement est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale par voie vaginale. Le surlendemain matin vous êtes admise dans le service de chirurgie ambulatoire. La ponction ovocytaire est réalisée sous sédation et anesthésie locale du fond vaginal. La consultation d'anesthésie est valable pendant 1 an. La ponction d'ovocytes est réaliséesous contrôle échographique par voie trans vaginale. Une information sur les complications de la stimulation hormonale et de la ponction vous sera donnée en consultation. Un document à signer vous sera remis.
La Congélation
Pour la vitrification d'ovocytes : les ovocytes sont isolés du liquide folliculaire au laboratoire. Ils vont ensuite être plongés dans différents bains de milieu protecteur pour la congélation puis, conditionnés en paillettes, ils vont être soumis à une congélation instantanée à -196°C. Les ovocytes seront recherchés au laboratoire et seuls les ovocytes matures seront congelés par vitrification. Vous serez informée de leur nombre par un biologiste en consultation avant votre sortie le jour même. Vous signerez alors un contrat de conservation. Un compte rendu de la tentative vous sera adressé secondairement par courrier postal.
La Conservation
Les ovocytes se conservent plusieurs années dans l'azote liquide. Tous les ans, un courrier vous sera envoyé par le CECOS vous demandant si vous souhaitez poursuivre la conservation. Ceci est une démarche légale obligatoire. Quand plusieurs conservations sont réalisées, un courrier regroupant toutes les conservations est envoyé à la période correspondant à la première conservation.Il est important que vous répondiez à ce courrier quelle que soit votre décisionde poursuivre la conservation ou non et de signaler au CECOS tout changementd'adresse.
L'Utilisation des Ovocytes Cryoconservés
Lors d'un souhait ultérieur de grossesse, en cas d'échec des tentatives de grossesse spontanée, les techniques d'assistance médicale à la procréation permettent d'utiliser les ovocytes. Les ovocytes pourront être décongelés avant d'être fécondés par ICSI dans le cadre d'une démarche d'AMP. Pour que le transfert des embryons obtenus soit possible, une stimulation sera également nécessaire. Par décret, l'âge maximal d'utilisation est fixé à 44 ans (veille des 45 ans). Le prélèvement ne pourra être restitué qu'à la patiente en personne.
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Congélation de Cortex Ovarien
Cette technique est proposée dans le cadre de la préservation de la fertilité féminine depuis les années 1990. Elle est indiquée dans "les cas où la fertilité de la femme peut être prématurément altérée" comme dans le cadre d'un traitement par chimio/radiothérapie ou chirurgie à risque.
La technique consiste à prélever du tissu ovarien lors d'une opération par cœlioscopie au bloc opératoire. Ce prélèvement (ovaire entier ou partiel) est transféré dans un laboratoire agréé où il sera préparé en fines lamelles et mis en contact avec des agents cryoprotecteurs. Le tissu ovarien est ensuite soumis à une congélation lente à -196°C puis conservé dans l'azote liquide dans des ampoules spécifiques jusqu'à ce que la patiente souhaite leur utilisation.
A distance de la pathologie initiale et après décongélation, le tissu ovarien décongelé pourra être greffé (le plus souvent dans les fossettes ovariennes). Si la greffe est fonctionnelle, des chances de grossese spontanée existent. Sinon on tentera une stimulation pour récupérer des ovocytes et proposer une ICSI.
Taux de Réussite et Prise en Charge Financière
Après conservation d'ovocytes matures, les chances de naissance d'un enfant dépendent de l'âge au moment du prélèvement et du nombre d'ovocytes cryoconservés. Jusqu'à 35 ans, les chances sont de 15 % pour 5 ovocytes, 40 % pour 10 ovocytes. À partir de 36 ans, les chances sont de 10 % pour 5 ovocytes et 25 % pour 10 ovocytes.
L'assurance maladie prend en charge les traitements et la vitrification ovocytaire. Une prise en charge à 100 % (ALD) vous sera remise en consultation au début devotre prise en charge. Il peut être nécessaire de réaliser plusieurs stimulations et plusieurs ponctions pour réaliser un « pool » d'ovocytes. Dans le cadre de la préservation médicale, l'objectif est de vitrifier aumoins 15 ovocytes, 1 à 4 ponctions pourront être réalisées, à 3 mois d'intervalle minimum. L'objectif peut ne pas être atteint. La réponse à la stimulation hormonale peut être insuffisante et peut entraîner un arrêt de la prise en charge sur décisionclinico biologique. Dans le cadre de la préservation sans indication médicale, une seule ponction sera proposée.
Conseils et Précautions Pendant le Traitement
Il est important de suivre certaines recommandations pendant le processus de préservation de la fertilité.
Suivi Médical et Application Wistim
L’Application Wistim vous accompagne tout au long de la procédure de préservation de la fertilité. Je dois la télécharger le jour de mon rendez-vous, créer mon profil et faire valider mon compte. Je dois la consulter tous les jours en cours de tentative, afin de voir les consignes de traitement et les dates de rendez-vous de monitorage.
Habitudes de Consommation
Idéalement, pendant la stimulation ovarienne, il convient de ne pas exposer les ovocytes à toute consommation toxique : cigarette, alcool, cannabis ou autre drogue. Toute réduction ou arrêt de la consommation tabagique sera favorable à la qualité des ovocytes. Il n’est pas interdit de consommer de l’alcool, cependant avec modération, le moins possible restant le mieux, une prise importante d’alcool peut également être néfaste à la qualité des ovocytes. Tous les autres toxiques sont à éviter durant la stimulation et avant une anesthésie. De plus pendant la période estivale, il est déconseillé de s’exposer au soleil.
Activité Sexuelle
L’activité sexuelle n’est pas contre-indiquée durant la tentative. Toutefois, s’il s’agit d’un nouveau ou d'une nouvelle partenaire, il convient que les rapports soient protégés pour éviter la transmission d’une infection avant la ponction ( IST… ) De plus, même si vous avez un traitement durant la stimulation servant à bloquer l’ovulation, il n’est pas impossible d’être enceinte s’il y a eu un rapport non protégé durant les 5 jours précédant la ponction, même si la probabilité est très faible. Ainsi, il convient d’avoir des rapports protégés les 5 jours précédant la ponction pour éviter une grossesse non désirée.
Le Jour de la Ponction
Je demande à une personne de m'accompagner pour venir me chercher et rester à mes côtés la 1ère nuit. Une fois que les médecins (gynécologue, biologiste) sont venus me voir dans ma chambre, je passe à l’accueil pour faire valider mon bulletin de sortie. Ce document fait foi d’arrêt de travail pour la journée. Le biologiste va vous communiquer le nombre d’ovocytes total (ovocytes matures + immatures). Seuls les ovocytes matures seront congelés.
Après la Ponction d'Ovocytes
Il n’y a pas de contre-indication à la reprise d’une activité sexuelle ou d’une activité sportive dès le lendemain, selon votre ressenti et vos éventuelles douleurs pelviennes post ponction. De la même manière, il n’y a pas d’arrêt de travail au-delà du jour de la ponction, sauf complication. Les règles post ponction peuvent survenir plus tôt que d’habitude, entre 5 à 15 jours après la ponction. Elles peuvent être plus abondantes et douloureuses que d’habitude suite à la stimulation hormonale. La baignade (bain, piscine, mer etc…) n’est pas contre-indiquée en post ponction. Entre la ponction et les règles post ponction, il est préférable de porter des bas ou chaussettes de contention si vous avez un long trajet (plus de 2h) de voiture, de train ou en avion. Toutefois, en fin de stimulation et autour du déclenchement, les ovaires sont augmentés de taille et cela peut être inconfortable ou provoquer des douleurs dans le ventre durant un effort physique. Si une douleur brutale et intense apparaît en cours de stimulation pendant un effort, il faut consulter en urgence, cela peut être le signe d’une torsion d’un ovaire (ceci reste une complication très rare).
Cryoconservation des Ovocytes : Perspectives d'Avenir
La cryoconservation des ovocytes est en constante évolution. Bien que les résultats soient encourageants en médecine humaine, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer les techniques et les taux de succès, notamment dans le domaine vétérinaire.
Tendances Actuelles et Développements Futurs
Les recherches récentes chez l’Homme s’orientent vers le développement de moyens d’automatisation afin de réduire la variabilité des résultats. De plus, le développement de méthodes plus sûres d’un point de vue sanitaire est de plus en plus recherché afin de répondre à un durcissement probable de la réglementation concernant cette pratique.
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