L'hystérectomie, une intervention chirurgicale courante en gynécologie, consiste en l'ablation de l'utérus. Elle est pratiquée pour traiter diverses affections, notamment le prolapsus utérin. Cet article explore en détail la procédure d'hystérectomie par voie basse, en mettant l'accent sur son application dans le traitement du prolapsus utérin.
Qu'est-ce que l'Hystérectomie ?
L’hystérectomie correspond à l’ablation de l’utérus ou de la matrice, pouvant être partielle, totale ou radicale. Elle peut être réalisée de différentes manières, notamment par voie abdominale, vaginale ou laparoscopique.
Types d'Hystérectomie
- Hystérectomie abdominale: L’hystérectomie par voie abdominale consiste à retirer l’utérus au moyen d’une incision chirurgicale pratiquée dans la partie inférieure de l’abdomen. L’hystérectomie abdominale peut être réalisée par une incision horizontale, juste au-dessus de l’os pubien, ou par une incision verticale allant du nombril à l’os pubien. Il est important de souligner que l’hystérectomie abdominale est une chirurgie majeure nécessitant une anesthésie générale.
- Hystérectomie vaginale: Dans ce cas, l’intervention est réalisée par le canal vaginal, à travers une incision pratiquée à l’intérieur du vagin pour retirer l’utérus.
- Hystérectomie laparoscopique: Ici, l’opération est réalisée au moyen de petites incisions par lesquelles est introduit le laparoscope, sans ouverture de l’abdomen.
En fonction de l'étendue de l'ablation, on distingue différents types d'hystérectomie :
- Hystérectomie sub-totale: Seule la partie supérieure de l'utérus est retirée, le col de l'utérus étant conservé.
- Hystérectomie totale: L'utérus et le col de l'utérus sont retirés.
- Hystérectomie avec annexectomie: L'utérus, le col de l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope sont retirés.
Le choix du type d'hystérectomie dépend de la pathologie à traiter et de la situation médicale de la patiente.
L'Hystérectomie Vaginale pour Prolapsus Utérin
L'hystérectomie vaginale est une approche chirurgicale privilégiée pour traiter le prolapsus utérin, car elle offre plusieurs avantages par rapport aux autres voies d'abord.
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Avantages de la Voie Vaginale
- Absence de cicatrice abdominale visible: L'intervention se déroule par les voies naturelles, sans incision abdominale.
- Récupération potentiellement plus rapide: Bien que cela puisse varier, certaines patientes peuvent bénéficier d'une récupération plus rapide par rapport à l'hystérectomie abdominale.
- Moins de douleurs post-opératoires: La voie vaginale peut être associée à moins de douleurs après l'opération.
Déroulement de l'Intervention
Une fois la patiente anesthésiée et sous surveillance, elle est installée dans la position chirurgicale nécessaire à la réalisation de l’hystérectomie vaginale. Avant le début proprement dit de l’intervention, le col de l’utérus est fixé à l’aide d’un type de pince chirurgicale appelé pince de Pozzi.
- Incision péricervicale antérieure: Ce type d’incision est réalisé dans la partie antérieure et supérieure du vagin.
- Incision péricervicale postérieure: Cette incision est pratiquée dans la voûte vaginale, en région postérieure, jusqu’à rejoindre l’incision antérieure.
- Section du septum supravaginal: Le septum supravaginal est un ensemble de fibres qui maintient en place l’utérus et le vagin avec d’autres structures adjacentes. Sa section permet de libérer l’utérus des éléments qui le fixent à la cavité pelvico-abdominale.
- Dissection de la vessie et déplacement de l’uretère: La vessie et les uretères sont déplacés vers la partie supérieure de l’abdomen en tirant sur la valve située dans l’espace vésico-vaginal, afin de réduire au minimum les risques de lésion des voies urinaires pendant l’hystérectomie vaginale.
- Clampage des vaisseaux utérins: Grâce à une légère traction latérale du fond utérin et du col, et à la mise en place d’un écarteur sur la paroi vaginale latérale, les structures vasculaires utérines, le pédicule utéro-ovarien, la trompe et le ligament rond peuvent être visualisés.
- Fermeture du vagin: La fermeture est réalisée à l’aide de points séparés ou d’une suture continue à résorption lente, afin de permettre une cicatrisation adéquate de la plaie vaginale. Après la fermeture du vagin, une compresse imprégnée de solution antiseptique est placée au fond du vagin pour favoriser une hémostase correcte et réduire le risque d’infection après l’hystérectomie vaginale.
L’anesthésiste procède ensuite au réveil de la patiente.
Alternatives et Compléments à l'Hystérectomie
Dans certains cas, une promontofixation peut être réalisée en complément ou à la place de l'hystérectomie. La promontofixation est une intervention chirurgicale qui corrige le prolapsus génital. La vessie, l’utérus ou le col utérin et le rectum sont maintenus en bonne position à l’aide de bandelettes synthétiques. La première empêche par soutènement la vessie de descendre et maintient l’utérus ou le col de l’utérus en position anatomique et la deuxième bandelette corrige la descente du rectum.
Coelioscopie Vaginale (v-NOTES)
La coelioscopie par voie vaginale (v-NOTES) est une technique récente qui combine les avantages de la voie vaginale et de la coelioscopie. Elle peut être utilisée si une exploration de l'abdomen est nécessaire ou en cas d'anomalies au niveau des trompes ou des ovaires. Cette technique permet une meilleure information, plus de sécurité, diminue la douleur post-opératoire et ne laisse aucune cicatrice visible.
Préparation à l'Intervention
Lorsque la patiente est admise à l’hôpital et que le moment de l’intervention approche, elle est conduite en zone chirurgicale.
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Avant l'Opération
Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement avant l’intervention d'hystérectomie. La patiente est hospitalisée en général le matin de l'opération. Elle est conduite au bloc opératoire, à pied ou sur un brancard et doit penser à aller aux toilettes avant d'aller au bloc pour éviter de sonder, diminuer le risque d’infection urinaire et améliorer le confort post-opératoire. Une perfusion sera mise en place puis l'anesthésie multimodale sera réalisée.
Anesthésie
L'intervention va être réalisée sous anesthésie "multimodale" (anesthésie générale à faible dose + anesthésie locorégionale à longue durée d’action), sauf avis contraire du médecin anesthésiste.
Suites Opératoires et Convalescence
La reprise du transit intestinal (gaz) se fait habituellement dans les 1 à trois jours ; cependant, une constipation peut vous gêner pendant quelques jours, et se prolonger si vous êtes sujette à ce problème. Un traitement laxatif peut alors vous être prescrit. Une convalescence est à prévoir. Une consultation de contrôle est prévue 8 semaines après l’intervention.
Après l'Opération
La patiente passe en "Salle de Surveillance" avant de retourner dans sa chambre. Une perfusion intraveineuse est généralement laissée en place pour quelques heures pour apporter des calmants et assurer une sécurité si un médicament doit être injecté en urgence. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période postopératoire. L’après-midi de l’intervention, une collation est proposée. La sortie a généralement lieu le jour même, si quelqu'un vient chercher la patiente et qu'elle n'est pas seule la nuit suivante. Des douches sont souhaitables après l'opération mais il est recommandé d'attendre la consultation post-opératoire avant de prendre des bains (baignoire, piscine ou mer).
Recommandations à la Sortie
Il est recommandé d’informer le médecin de famille de cette intervention et de l'arrivée au domicile ; il connaît bien la patiente et saura adapter ses traitements éventuels et l'informer si nécessaire. Il est recommandé d'attendre la visite post-opératoire, un mois après l'opération d'hystérectomie, pour reprendre une activité sexuelle vaginale. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peuvent survenir dans les jours suivant l'opération et nécessiter une réintervention. Après le retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable de contacter l'équipe médicale.
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Si la Patiente n'est pas Ménopausée Avant l'Intervention
La principale manifestation après une hystérectomie sera l'absence de règles et l'absence de possibilité de grossesse, ce qui ne signifie pas que la patiente sera ménopausée. Si les ovaires sont laissés en place, leur fonction persistera jusqu'à la ménopause naturelle. La patiente n'aura ni bouffées de chaleur, ni autres manifestations de ménopause après l'intervention. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et la patiente pourra avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur. Elle pourra discuter avec son médecin de la possibilité d'un traitement médical substitutif. Ce traitement hormonal substitutif est plus simple à mettre en oeuvre après une hystérectomie.
Risques et Complications Possibles
L'hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Mais comme toute chirurgie, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles graves. Certains risques peuvent être favorisés par l'état de la patiente, ses antécédents ou par un traitement pris avant l'opération. Il est impératif d'informer le chirurgien et l’anesthésiste de ses antécédents (personnels et familiaux) et de l'ensemble des traitements et médicaments pris.
En Cours d'Opération
Le mode opératoire peut être modifié selon les constatations faites au cours de l'intervention d'hystérectomie. En effet, une ouverture de l'abdomen peut parfois s'avérer nécessaire alors que l'intervention était prévue par voie basse. Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Dans le cas exceptionnel d'hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
Après l'Opération
La douleur est souvent redoutée après cette intervention mais la patiente bénéficiera d'une prise en charge complète aussi bien pendant, qu'après afin d'assurer son confort et de prévenir d'éventuels problèmes post-opératoires :
- Anesthésie locale à longue durée d’action faite pendant l’intervention et qui va se prolonger 10 h environ après, d'où peu de sensibilité au niveau du périnée pendant quelques heures.
- Hémostase thermique (suture des Vaisseaux sanguins) qui est beaucoup moins douloureuse que l'hémostase traditionnelle avec des fils.
- Perfusion systématique pour calmer la douleur pendant quelques heures.
- Comprimés anti-douleur si nécessaire que la patiente prendra si elle en ressent le besoin.
- Ré-alimentation rapide après l'intervention car la sensation de faim est désagréable.
Prévention des phlébites et des embolies pulmonaires après une hystérectomie :
- Un lever et une mobilisation précoce et active quelques heures après l'intervention.
- Un traitement anticoagulant si l'état de la patiente le nécessite uniquement.
- La miction est en général spontanée et dispense dans la majorité des cas de mettre une sonde vésicale. Juste après l’intervention lorsque la patiente en ressentira le besoin, on l'accompagnera aux toilettes ce qui est en général plus commode qu’une miction sur le bassin.
Autres Risques Potentiels
- Une ouverture accidentelle de la vessie peut survenir au cours de sa dissection. Le risque est plus fréquent si la patiente a déjà été opérée, ce qui rend la dissection plus difficile. Cette plaie peut même interrompre le déroulement de l’intervention. Le risque est plus important si la patiente a ou a eu une ablation de l’utérus. Elle est exceptionnelle et implique une réparation immédiate.
- Une ouverture accidentelle du rectum peut survenir au cours de sa dissection.
- Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles.
- A distance de l’intervention, des douleurs persistantes sont exceptionnelles. Certains remaniements sur les prothèses peuvent entrainer une rétraction de celle-ci et des tissus autours rendant compte de douleur.
- En replaçant en bonne position les organes descendus, l’intervention permet le plus souvent d’améliorer la sexualité. En revanche, la qualité des rapports peut être rarement altérée par des douleurs, des problèmes de lubrification vaginale.
- Le traitement chirurgical peut aussi entraîner une aggravation ou l’apparition de troubles digestifs. Ces symptômes peuvent disparaissent avec un traitement adapté.
- Une fistule est une communication anormale entre deux organes creux. Elle peut exceptionnellement compliquer l’intervention, surtout chez les patientes multi opérées. Elle peut concerner l’urètre, la vessie, l’uretère, le vagin ou le rectum.
- Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
- Lésions d'organe(s) de voisinage de l'utérus : Elles peuvent se produire de manière exceptionnelle: blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- L'hématome ou l'abcès de la paroi: Il nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
- La phlébite des membres inférieurs et l'embolie pulmonaire : Leur prévention repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et d'injections quotidiennes d'anticoagulant.
- L'occlusion intestinale : Elle peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.
- Le défaut de cicatrisation en regard d'une prothèse: Elle correspond à un défaut de cicatrisation du vagin, en général localisé, en regard de la plaque. Il faut faire une petite intervention dans le cadre d'une hospitalisation de jour pour enlever la partie visible de la plaque.
- La rétraction de la prothèse : Responsable de douleurs pelviennes ou lors des rapports sexuels.
- L’apparition dans les suites opératoires d’envies fréquentes ou urgentes d’uriner n’est pas rare.
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