La surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants est une activité essentielle. Elle permet le repérage précoce de maladies comme le syndrome de Turner ou la maladie cœliaque. La survenue d’un ralentissement de la croissance chez un jeune enfant (0 à 4 ans) est une situation qui ne doit pas être négligée, car elle peut être en rapport avec une pathologie sous-jacente grave.
Importance de la surveillance de la croissance
La surveillance de la croissance repose sur des mesures régulières de poids, de taille, de périmètre crânien et le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et leur comparaison à des données de références. Tout ralentissement de la prise de poids et/ou de la taille doit attirer l’attention. Malheureusement, il n’est pas rare qu’à l’occasion d’un examen systématique, la découverte d’un retard de croissance ne soit pas suivi d’une prise en charge, souvent reportée en raison de la fausse idée que l’enfant aura bien le temps de grandir plus tard !
Comment surveiller la croissance ?
Un doute apparaît quant à la régularité de la croissance en taille ?
- Une anomalie évidente : une « cassure » nécessite une exploration.
- Un doute possible, petit fléchissement attirant l’attention : faire deux mensurations avec moins de 5 mm entre les deux mesures. Sur la moyenne des deux chiffres, faire le calcul en DS = point d’alerte.
Conduite à tenir :
- revoir l’enfant 2 mois plus tard si < 12 mois ;
- revoir l’enfant 4 mois plus tard si < 4 ans ;
- revoir l’enfant 6 mois plus tard si > 4 ans.
Lors de la deuxième consultation :
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- L’impression ne se confirme pas : continuer la surveillance habituelle.
- L’impression se confirme car perte de plus de 0,2 DS = point d’exploration.
Il est nécessaire de comparer les courbes de taille, de poids et de périmètre crânien. L’auxologie chez l’enfant en bas âge est importante : plus l’enfant est jeune, plus il faut s’en occuper.
Mécanismes hormonaux régulant la croissance
Pour bien aborder cette prise en charge, il est essentiel de comprendre les mécanismes hormonaux qui régulent la croissance de la conception à l’âge de 4 ans.
Croissance in utero
Entre la conception et la naissance, la taille du fœtus est multipliée par 5 000 ! Entre la naissance et l’âge de 1 an, un enfant prend environ 25 cm, sa taille est multipliée par 1,5. Entre la naissance et l’âge adulte, la taille est mutipliée par 3,5.
In utero, on distingue deux périodes :
- la période embryonnaire (1er trimestre) marquée par la multiplication cellulaire et la différenciation des tissus ;
- la période fœtale avec la maturation des organes et la prise de taille et de poids.
Après la naissance, la maturation des organes se poursuit. La croissance staturo-pondérale reste rapide la première année, puis ralentit progressivement. Noter la prise de 9 cm pendant les 3 premiers mois de vie ! Ces chiffres montrent clairement que tout ralentissement de la vitesse de croissance va s’accompagner visuellement d’un décrochage sur la courbe de croissance.
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Facteurs impliqués dans la croissance fœtale
Nous n’aborderons que les facteurs endocriniens. Le placenta sécrète une GH (growth hormone) spécifique qui ne passe pas la barrière placentaire. La GH fœtale est produite par l’hypophyse à partir de la 16e semaine et, de façon notable à la 22e semaine, mais elle n’est pas encore fonctionnelle. Pour preuve, les enfants naissant avec un déficit congénital en hormone de croissance ou anencéphales n’ayant pas de tissu hypophysaire fonctionnel, ont une taille de naissance quasi normale.
Pendant la vie intra-utérine, les hormones actives sont l’IGF-1, l’IGF-2 et l’insuline dont les valeurs sont corrélées avec l’état nutritionnel du fœtus. Le rôle de l’insuline est bien démontré en cas de diabète maternel mal équilibré : le fœtus ayant une glycémie identique à celle de sa mère répond de manière physiologique par une hypersécrétion d’insuline à l’origine d’une macrosomie à la naissance avec le risque de survenue d’hypoglycémies sévères.
Après la naissance l’IGF-1 reste l’hormone essentielle, mais sa sécrétion dépend de facteurs différents.
- Pendant la petite enfance, principalement pendant la 1re année de vie, la sécrétion de l’IGF-1 dans la continuité de la période fœtale, reste liée à l’état nutritionnel de l’enfant et dépend encore peu de la GH.
- Après l’âge d’un an environ, la sécrétion d’IGF-1 entre progressivement sous la commande de la GH, et ce, jusqu’à la fin de la croissance. Mais à tous les âges l’état nutritionnel, s’il est altéré, peut être à l’origine de ralentissements de croissance.
- En période pubertaire, la sécrétion des hormones sexuelles agit directement et indirectement, en renforçant la sécrétion d’IGF-1 à l’origine de la « poussée de croissance pubertaire » qui permet au sujet d’atteindre sa taille adulte.
Quand un ralentissement de croissance devient-il inquiétant ?
La surveillance de la croissance staturo-pondérale doit être stricte à cet âge, car toute anomalie peut être révélatrice d’une pathologie sous-jacente potentiellement grave. Tout ralentissement de la prise de poids et/ou de la taille doit attirer l’attention. La surveillance de la croissance s’appuie sur les données des courbes des carnets de santé et elle est bien codifiée. Une anomalie évidente est une « cassure » qui nécessite une exploration.
Causes possibles d'un retard de croissance
Les causes de retard de croissance sont multiples, il est donc nécessaire de les classer par grands groupes. Cette classification par thèmes permet d’envisager logiquement leur prise en charge, d’éviter de lancer des explorations souvent inutiles et coûteuses, et surtout d’oublier d’explorer un secteur pouvant être en cause. La croissance en longueur du corps repose principalement sur l’allongement osseux. Pour qu’elle se déroule normalement deux conditions de base sont nécessaires : une structure normale de l’os et du cartilage ainsi qu’un capital génétique normal.
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La croissance a également besoin de substrats, d’énergie et d’une fine homéostasie de l’espace intérieur. Par ailleurs, le fonctionnement du mécanisme complexe de la croissance nécessite l’intervention d’un « allumage » bien régulé : les sécrétions hormonales. Enfin, de façon un peu mystérieuse, une croissance harmonieuse nécessite un environnement psycho-affectif stimulant. Il est donc logique de classer les diverses pathologies rencontrées en fonction de l’anomalie sous-jacente.
Classification des étiologies
Pour simplifier la réflexion, les étiologies sont classées en quatre groupes :
- Groupe 1 : Atteinte de la structure des os longs et des cartilages de croissance : Ce groupe comprend les causes génétiques. Pour les pathologies de l’os et du cartilage, la clinique est d’une grande aide : l’examen de l’enfant dénudé marchant devant l’examinateur permet de repérer une anomalie de proportion du corps. Parfois, un membre de la famille est également petit. S’il y a un doute, des radios sont réalisées (membre supérieur gauche, bassin et rachis lombaire de face), tout en sachant que parfois en raison de la maturation insuffisante des os en bas âge, une anomalie peut être difficile à identifier à cette période de la vie. Il faut systématiquement évoquer la possibilité d’un syndrome de Turner chez la fille petite, en sachant que la majorité de ces fillettes ne présentent pas l’ensemble des signes classiquement décrits dans ce syndrome, leur aspect pouvant être quasiment normal.
- Groupe 2 : Anomalies touchant le fonctionnement des grands appareils : Ce groupe regroupe les pathologies en rapport avec une anomalie touchant le fonctionnement des grands appareils apportant les « matériaux », l’énergie et l’équilibre homéostatique nécessaires à une croissance normale hormis les pathologies touchant le cœur, les poumons et le foie, car du fait de leur gravité elles sont reconnues avant un éventuel retentissement sur la croissance. Les organes à évoquer prioritairement sont l’appareil digestif, les apports nutritionnels et le rein. En cas de trouble nutritionnel, l’étude comparative des courbes de poids et de taille est informative : une courbe de poids qui s’infléchit avant celle de la taille chez le jeune enfant fera évoquer prioritairement une maladie cœliaque.
- Groupe 3 : Anomalies du système hormonal : Il peut être considéré comme le « système d’allumage » de la croissance. C’est lui qui active le « moteur croissance » et lui permet de remplir son rôle. Son exploration fait suite à la recherche de pathologies dans les groupes 1 et 2. Il comporte trois systèmes hormonaux : l’axe thyréotrope, l’axe somatotrope et l’axe gonadotrope. Chez l’enfant en bas âge, l’axe gonadotrope n’intervient pas dans la croissance. L’axe corticotrope n’a pas de rôle dans la croissance normale, mais un hypercortisolisme pathologique peut ralentir considérablement la vitesse de croissance tandis que la courbe de poids est conservée.
- Groupe 4 : Facteurs environnementaux et psycho-affectifs : Bien que moins directement mesurables, ces facteurs jouent un rôle non négligeable dans la croissance harmonieuse de l'enfant.
Maladie cœliaque : un focus particulier
En cas de trouble nutritionnel, l’étude comparative des courbes de poids et de taille est informative : une courbe de poids qui s’infléchit avant celle de la taille chez le jeune enfant fera évoquer prioritairement une maladie cœliaque.
La maladie cœliaque est une intolérance permanente à certaines fractions du gluten, une protéine présente dans le blé, l’orge, le seigle, l’épeautre et le kamut. Elle se traduit chez l’enfant par un ralentissement de croissance en poids et en taille associé à des troubles digestifs, principalement une diarrhée chronique, des vomissements parfois, ou même une constipation, survenant après l’introduction du gluten. L’enfant manque d’appétit et son caractère change, il est triste et très calme.
Diagnostic de la maladie cœliaque
Devant une cassure de la courbe de poids chez le nourrisson, le bon réflexe de tout pédiatre est de faire, entre autres, la recherche d’une maladie cœliaque par des tests sérologiques.
Les marqueurs sérologiques constituent actuellement la première étape du diagnostic quelle que soit la forme clinique. Les recommandations actuelles préconisent en première intention le dosage des anticorps IgA anti-TG2 en raison de sa facilité, sa fiabilité et son coût modéré. La recherche des IgA anti-EMA est préconisée en deuxième intention. Il est indispensable d’y associer un dosage pondéral des immunoglobulines car ces tests peuvent être pris en défaut en cas de déficit en IgA.
Le diagnostic est confirmé par la biopsie intestinale, qui doit être réalisée avant toute mise au régime sans gluten.
Traitement de la maladie cœliaque
Actuellement, le traitement demeure exclusivement diététique : le régime sans gluten strict. Celui-ci nécessite d’exclure de l’alimentation tous les aliments naturels ou industriels, contenant des produits dérivés du blé, du seigle, de l’orge. Le riz et le maïs étant permis, la farine de blé peut être remplacée dans de nombreuses circonstances par la maïzena ou la farine de riz. L’ingestion de flocons d’avoine est permise ce qui permet de rendre le régime moins monotone, en particulier pour le petit déjeuner, et contribue à équilibrer un régime sinon trop limité en fibres.
L’aide d’une diététicienne est indispensable à la mise en route du régime.
Avec un régime bien conduit, les anticorps disparaissent en un an environ, et doivent rester négatifs. L’effet du régime sans gluten est le plus souvent spectaculaire en particulier chez le petit enfant : en quelques jours les troubles du comportement disparaissent et l’appétit revient, puis les selles se normalisent progressivement ; la courbe pondérale se redresse et l’état trophique s’améliore dans les semaines qui suivent alors que le rattrapage statural est généralement retardé de 2 à 3 mois.
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