L'accouchement par voie basse, aussi appelé accouchement naturel, est la méthode d'accouchement la plus courante, car il est considéré comme un processus physiologique. Cependant, il existe des situations où l'accouchement par voie basse peut être contre-indiqué, mettant en danger la santé de la mère et/ou du bébé. Cet article vise à explorer en détail les contre-indications à l'accouchement par voie basse, en expliquant les raisons médicales qui peuvent conduire à une césarienne.
Déroulement normal d'un accouchement par voie basse
Pour bien comprendre les contre-indications, il est important de rappeler brièvement le déroulement d'un accouchement par voie basse typique :
La dilatation : Cette phase commence avec la rupture de la poche des eaux (ou la perte des eaux) et le pré-travail. Les contractions douloureuses commencent, entraînant le raccourcissement du col de l'utérus (normalement d'environ 3 cm) et son ouverture progressive. Cette phase se divise en deux :
- La phase de latence, où la dilatation est lente.
- La phase de transition, où la dilatation atteint 10 cm. La durée de cette phase varie considérablement d'une femme à l'autre.
La phase d'expulsion : C'est le moment où la mère pousse activement lors des contractions pour aider le bébé à traverser le vagin. Cette phase dure généralement jusqu'à 40 minutes. Une fois le bébé né, le médecin ou le père coupe le cordon ombilical. La péridurale peut être administrée pour soulager la douleur intense.
Contre-indications médicales à l'accouchement par voie basse
Plusieurs facteurs peuvent rendre l'accouchement par voie basse risqué et nécessiter une césarienne. Ces facteurs peuvent être liés à la position du bébé, à la santé de la mère, à des problèmes placentaires ou à des antécédents médicaux.
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Position du bébé
- Présentation par le siège : Dans cette situation, le bébé se présente par les fesses ou les pieds au lieu de la tête. Un accouchement par voie basse est possible, mais il nécessite une évaluation minutieuse. L'accouchement par voie basse pour un bébé en siège est envisageable si le bassin de la mère est suffisamment large, si le poids du bébé est estimé approprié et si le bébé ne présente aucune pathologie. Une radiopelvimétrie (RPM) peut être effectuée pour évaluer les dimensions du bassin. La position du bébé (siège décomplété ou complet) est également un facteur à considérer.
- Position transverse : Si le bébé est allongé sur le côté dans l'abdomen de la mère, l'accouchement par voie basse n'est pas possible.
- Présentation par le front ou l'épaule : Ces présentations rendent l'accouchement par voie basse impossible.
Santé de la mère
- Utérus cicatriciel : La présence d'une cicatrice sur l'utérus due à une césarienne antérieure ou à une autre intervention chirurgicale (comme l'ablation de fibromes) peut influencer le choix du mode d'accouchement. L'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC) est souvent possible, mais il dépend du type de cicatrice, des complications éventuelles lors des précédentes interventions et de l'absence d'autres facteurs de risque. Une scanno-pelvimétrie et une échographie fœtale peuvent être réalisées pour évaluer les possibilités d'accouchement par voie basse. Une tentative d'accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès dans plus de 3 cas sur 4. Cependant, en cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions.
- Morphologie de la mère : Si la morphologie de la future maman le permet, l’équipe obstétricale envisagera avant toute chose un accouchement par voie basse.
- Souffrance fœtale : Au moindre ralentissement cardiaque, l’équipe médicale pourra prendre la décision de faire une césarienne.
Problèmes liés au placenta
- Placenta praevia : Si le placenta recouvre le col de l'utérus, l'accouchement par voie basse est impossible et une césarienne est nécessaire.
- Anomalie de la localisation placentaire : Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta).
Autres facteurs
- Macrosomie fœtale : Un bébé de poids très élevé peut avoir du mal à passer par le canal vaginal, ce qui peut nécessiter une césarienne.
- Petit poids : La voie basse pouvant aggraver éventuellement son état.
- Grossesse gémellaire : En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin.
Surveillance et Précautions
Même si un accouchement par voie basse est envisagé, une surveillance étroite est nécessaire tout au long du travail. La dilatation du col est surveillée de près, et en cas de progression insuffisante, une césarienne peut être décidée. Le rythme cardiaque du fœtus est également surveillé en continu pour détecter tout signe de souffrance fœtale.
Rôle de la péridurale
La péridurale est souvent recommandée, mais pas obligatoire, lors d'un accouchement par voie basse, surtout en cas de présentation par le siège. Elle permet de soulager la douleur et de faciliter la coopération avec l'équipe médicale. Cependant, elle peut parfois diminuer l'intensité des contractions et rendre les poussées moins efficaces.
Césarienne : une alternative nécessaire
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en pratiquant une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère. Elle est réalisée lorsqu'un accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué.
Types de césarienne
- Césarienne programmée : Elle est planifiée à l'avance en raison de facteurs de risque connus.
- Césarienne en urgence : Elle est décidée pendant le travail en raison de complications imprévues.
Déroulement de la césarienne
L'intervention se déroule dans un bloc opératoire avec des mesures d'asepsie chirurgicale. Une anesthésie loco-régionale (rachianesthésie) est généralement utilisée, mais une anesthésie générale peut être nécessaire dans certaines situations. Une incision horizontale est pratiquée au-dessus du pubis pour ouvrir l'utérus et extraire le bébé.
Risques de la césarienne
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne comporte des risques, notamment :
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- Infection
- Hémorragie
- Lésions des organes voisins
- Thrombose veineuse
- Complications liées à l'anesthésie
Suites de la césarienne
La durée d'hospitalisation après une césarienne est généralement plus longue que celle d'un accouchement par voie basse. Des douleurs abdominales sont fréquentes et sont traitées avec des antalgiques compatibles avec l'allaitement.
Préparation à l'accouchement
Quelle que soit la voie d'accouchement envisagée, une bonne préparation est essentielle. Les cours de préparation à l'accouchement permettent aux futurs parents de s'informer sur le déroulement du travail, les techniques de gestion de la douleur et les différentes options possibles. Il est également important de discuter avec l'équipe médicale de ses souhaits et de ses craintes.
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