Introduction
La récupération des amplitudes articulaires est une priorité dans les suites de chirurgie orthopédique, justifiant une prise en charge précoce et l'utilisation de techniques de prévention de la raideur et de gain d'amplitude. Cet article explore en profondeur la technique de contraction-relâchement, la flexion maximale du genou et l'approche ventrale, en mettant l'accent sur les mécanismes neurophysiologiques et les applications cliniques.
I. Rappels Anatomophysiologiques Essentiels
A. Motricité Volontaire et Contrôle Neuromusculaire
La motricité volontaire est commandée par les aires motrices primaires et secondaires du lobe frontal. L'exécution du mouvement est sous la commande de l'aire motrice primaire, tandis que sa programmation et sa planification font intervenir les aires motrices secondaires (cortex prémoteur et aire motrice supplémentaire). L'aire motrice primaire prend en charge la motricité de l'hémicorps controlatéral et suit une organisation somatotopique. Les neurones de l'aire motrice primaire projettent des axones qui constituent deux faisceaux : le faisceau corticospinal (anciennement dénommé faisceau pyramidal) à destination de la corne ventrale de la moelle spinale, et le faisceau corticonucléaire (appelé précédemment faisceau géniculé) vers les noyaux moteurs des nerfs crâniens.
L'exécution du mouvement implique une régulation semi-volontaire et automatique dépendant des voies des ganglions de la base. La coordination des mouvements et de l'équilibre est sous le contrôle cérébelleux, soit directement, soit indirectement via ses nombreuses afférences.
B. Le Rôle Crucial des Nerfs
Il est impossible de parler de musculo-squelettique sans parler de nerfs. Ce n’est pas seulement le tissu nerveux en lui-même qui limite le mouvement mais plutôt le nerf et sa gaine conjonctive. Ce tissu conjonctif protège le tissu nerveux et lui permet de continuer à transmettre l’influx nerveux malgré des positions extrêmes voir risquées. Cette gaine contient des fibres nerveuses appelée nervi-nervorum, correspondant à l’innervation nociceptive et proprioceptive du nerf. A environ 15% de mise en tension, l’occlusion est complète et la perte de fonction peut être définitive. Le temps sous tension d’étirement est aussi un facteur à prendre en compte sur les conséquences nerveuses. Chez un patient mécanosensible ou avec des douleurs neuropathiques, la mise en tension du nerf n’est pas recommandée car susceptible d’augmenter la symptomatologie.
II. Techniques et Méthodes
A. Le Slider : Une Alternative aux Tensionneurs
Les techniques de type « tensionner » sont de plus en plus abandonnées au profit d’autres techniques qui n’étirent pas le nerf à l’instar des sliders. Les tensionneurs sont nés d’un raisonnement de causalité linéaire quasi similaire au postulat donné pour les muscles. Les nerfs sont raides et provoquent de la douleur, donc on doit les étirer pour les rendre souples (courant mécaniste de Buttler et Schacklock). Ce que l’on sait par rapport à la raideur du nerf, c’est que tout d’abord il n’existe pas à notre connaissance de causalité direct entre un nerf raide et une symptomatologie neuropathique/névralgique. Une des possibilités pour réduire cette raideur du nerf chez le sujet pathologique, est de le faire glisser/mouvoir par rapport aux tissus qui l’entourent. Il est à noter que le tissu neural et plus précisément l’axoplasme possède des capacités thixotropiques. Un fluide est dit thixotropique si lorsqu’il est soumis à des contraintes de cisaillement, sa viscosité apparente diminue au cours du temps.
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Le Slider est décrit comme une technique provoquant un mouvement de glissement des structures neuronales par rapport aux structures adjacentes (muscles, tendons, aponevrose) en alternant la tension à une extrémité du système nerveux et le relâchement à l’autre extrémité. Cette technique a été testée et comparée à l’étirement passif sur des patients sains et sur des patients décrit comme « raides » des ischio-jambiers. Il a été prouvé sur différentes populations (sportif récréatif/compétitif, footballeurs) un gain significativement supérieur de l’amplitude pour le groupe « Sciatic Slider » en comparaison au groupe « Hamstring static stretch ». Cette différence significative est présente en post intervention immédiate ainsi qu’après 6 semaines de protocole. Roel De Ridder et son équipe, propose à la suite de leur étude, le Slider comme technique efficace pour le gain d’amplitude de hanche et de genou avec moins d’effets secondaires que l’étirement passif.
B. Étirements Musculaires : Analytiques et Globaux
De multiples formes d'étirements musculaires sont effectuées avant et/ou après une activité sportive. C'est une pratique commune chez les sportifs en général et les athlètes de haut niveau en particulier. Traditionnellement, il est reconnu que les étirements musculaires sont bénéfiques tant pour la performance sportive que pour la prévention des blessures. Toutefois, depuis maintenant plus d'une décennie, plusieurs études scientifiques ont minimisé ces effets bénéfiques. Par ailleurs, l'effet spécifique des étirements sur la récupération est plus rarement décrit, bien que ce domaine d'investigations soit de plus en plus exploré ces dernières années.
1. Étirements Analytiques
- Mode Passif : L'étirement passif d'un groupe musculaire fait référence à son élongation provoquée par une force externe, en dehors de toute contraction volontaire. Cette force externe peut être appliquée par une tierce personne ou par le sportif lui-même. C'est le type d'étirements le plus utilisé dans la pratique sportive usuelle. Parmi les étirements passifs, il convient de différencier étirements statiques et étirements cycliques.
- Modes Actif, Activo-Dynamique, Balistique : Différents types d'étirements impliquent une contraction musculaire pendant l'exercice. Les étirements sont dits actifs lorsque le muscle (ou le groupe musculaire) et son tendon sont mis en position d'étirement préalablement à la contraction isométrique. Ils sont activo-dynamiques lorsque cette contraction statique en position d'étirement est suivie d'un travail dynamique du même groupe musculaire. On parle d'étirements balistiques lors de mouvements en balancier.
2. Étirements Globaux
Bien que les étirements globaux soient également utilisés dans la pratique sportive courante, la plupart des techniques émanent de méthodes d…
C. La Technique de Contraction-Relâchement
L'étirement est de type tenu-relâché lorsque le groupe musculaire concerné, placé dans une position d'étirement quasi maximal, se contracte. Le muscle est alors étiré pour augmenter l'amplitude articulaire maximale. L'action est réitérée dans la nouvelle position ainsi acquise. Une nuance est apportée lorsque la composante de rotation est laissée libre, l'étirement étant alors défini comme contracté-relâché. Enfin, lorsque l'étirement est dit contracté-relâché-contracté, le principe est le même mais l'étirement est aidé par la contraction volontaire du groupe musculaire antagoniste au groupe musculaire étiré.
D. Protocole d'Étirements Musculo-Tendineux des Ischio-Jambiers
Dans la stratégie proposée, c'est l'action sur les facteurs proximaux de cuisse par un travail d'étirements musculo-tendineux des ischio-jambiers. L'ordonnance de rééducation est construite dans cet objectif d'assouplissement des groupes musculaires des membres pelviens. Elle a deux objectifs :
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- Gagner en amplitude et en souplesse tendino-musculaire : c'est le rôle du travail en techniques activo-passives et passives (en phase plastique). Ce type de travail est réalisé au cabinet par le masseur-kinésithérapeute (travail en binôme, représentant 25 minutes de la séance de rééducation).
- Apprendre à préparer le muscle à l'effort, apprendre à maintenir les qualités musculaires à domicile ou sur les terrains de sport, permettre aux muscles de récupérer leur longueur après effort : c'est le rôle du travail en techniques actives ou passives (en phase élastique). Ce type de travail est réalisé à domicile par l'enfant (matin ou soir) et sur les terrains de sports (avant ET après les efforts physiques, travail individuel, représentant 5 minutes de la séance de rééducation pour apprendre les exercices).
Les étirements sont techniquement difficiles à réaliser, surtout chez les enfants, qui ne chercheront pas spontanément à aller dans la phase PLASTIQUE. En effet, pendant cette phase plastique, la sensation de tiraillement est plus marquée. Elle peut être légèrement douloureuse au début, s'accompagner de tremblements, de sensations de "courant électrique". Il est fondamental d'arriver à relâcher ces muscles qui se défendent (en se contractant !), afin de pouvoir gagner en amplitude. Cette phase plastique correspond aux postures et aux étirements activo-passifs, réalisés avec l'action de la pesanteur, d'une auto-traction, ou d'une force extérieure. Les exercices peuvent occasionner quelques douleurs, une sensation de raideur le lendemain et parfois les jours suivants, mais sans incidence.
E. Exemples de Techniques Spécifiques
- Technique en décubitus ventral : Le patient est allongé en décubitus ventral.
- Technique en décubitus latéral : Le patient est allongé et décubitus latéral.
- Technique en décubitus dorsal : Le patient est couché en décubitus dorsal.
- Étirement de l'aine : À genoux avec les jambes jointes, le patient se penche l'arrière, sans courber le dos.
III. Réflexe d'Étirement et Travail Excentrique
Le réflexe d’étirement est utilisé au début de la rééducation afin de faciliter le réveil musculaire. Lors du stimulus d’étirement se créé un équilibre entre le réflexe facilitateur de la contraction musculaire provenant des fuseaux neuro-musculaires et le réflexe inhibiteur, du fait d’une augmentation de la tension développée, provenant des organes tendineux de Golgi.
Lors du travail sous maximal, le travail excentrique permet d’améliorer l’élasticité de la fibre musculaire. A vitesse rapide, le réflexe facilitateur prédomine alors que l’inverse se produit à vitesse lente. Ce mécanisme est bien connu des cliniciens : un étirement brutal augmente la spasticité alors qu’un étirement prolongé, doux permet d’assouplir un muscle spastique.
IV. Gestion de la Douleur et Inhibition Médullaire
Le gain d’amplitude a comme principal inconvénient d’être source de douleur. L’inhibition de la douleur est possible à tous les niveaux du système nerveux central (moëlle-épinière, substance réticulée, thalamus, cerveau). De nombreuses armes à visée antalgique peuvent être utilisées avec succès (médicaments, stimulation trans-cutanées, soutien psychologique…).
L’intervention au niveau médullaire (théorie du gate-contrôle) est très séduisante. De par le travail excentrique, il existe lors du mouvement une stimulation des récepteurs musculo-tendineux, articulaires et cutanés. Cette profusion d’informations en provenance des fibres de gros calibre « noie » l’information sensitive nociceptive véhiculée par les fibres nerveuses de petit calibre. Ces stimulations persistent durant toute la durée de l’exercice, ce qui n’est pas le cas lors du contracté-relâché ou lors de la stabilisation rythmique. De plus, le patient a un contrôle visuel de l’effort fourni grâce à l’écran sur lequel s’affiche la quantification de son travail. Cette information par biofeedback nous paraît être également un gros avantage de cette méthode.
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V. Utilisation du Matériel Isocinétique
Le travail peut être effectué sur toutes les articulations et ceci dans toutes les directions du mouvement souhaité et à n’importe quel angle. On peut lutter contre un flexum de genou ou travailler le gain de flexion du genou dans des angles inférieurs à 75°. Le travail demandé est sous maximal. Chaque semaine est calculée la 1RM excentrique. Nous notons le pic de couple maximal obtenu pour le ou les muscles étudiés lors d’une contraction excentrique maximale. Nous prenons 50% de la valeur obtenue (1/2 RM) et réglons la sécurité de la machine sur cette valeur. Si le patient développe, à un angle donné, un pic de couple supérieur à 50% du pic de couple maximal le mouvement est arrêté. En mode excentrique, si le pic de couple développé par le patient est inférieur à 10% du pic de couple qui bloque le mécanisme de la machine (1/2 RM) le mouvement est également interrompu. Nous sommes donc certains d’une force développée variant à tout point du mouvement entre 5% et 50% du pic de couple maximal possible (1 RM). Le gain d’amplitude est progressif. Il est possible de régler les limites du mouvement. En fonction de la tolérance du sujet, les butées sont modifiées afin de récupérer de la mobilité dans le sens du mouvement choisi.
A. Protocole de Travail Isocinétique
Le travail s’effectue sur un sujet bien installé, en position assise, axe du dynamomètre en regard du centre articulaire, segment de membres sus et sous-jacents bien immobilisés. La vitesse du mouvement est de 10° par seconde. Le mouvement est initié par le groupe musculaire antagoniste du mouvement recherché (fléchisseurs pour l’extension et inversement). Le mouvement aller et retour nécessite un travail musculaire des antagonistes au mouvement. Si la force développée est trop faible ou trop forte, le mouvement s’interrompt. La compréhension et la collaboration du patient doivent être totales. Il est indispensable que le sujet puisse travailler les muscles agonistes et antagonistes en isocinétique.
B. Mode Passif et Excentrique
Le mouvement se fait sur un mode passif. On demande au patient de freiner le mouvement qu’exécute la machine. On calcule la 1RM (pic de couple maximal) sur un effort maximal freinateur réalisé par le patient. On règle la sécurité à 50% du pic de couple maximal obtenu. L’absence de contraction musculaire, dans ce cas ne bloque pas le mouvement. On peut donc réaliser l’ensemble ou une partie du mouvement en passif pur. Cet exercice est moins contraignant. Tous nos patients qui justifient de l’utilisation de cette technique de gain d’amplitude commencent à travailler en excentrique sur le mode passif. En fin de progression, dans les indications choisies nous les faisons travailler en isocinétique sur mode excentrique. L’exercice commence dans les amplitudes réalisées par le patient.
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