L'approche en thérapie manuelle des troubles orthopédiques, notamment au niveau du pied, est une discipline qui gagne en reconnaissance pour son efficacité dans le traitement des affections musculo-squelettiques. Cette approche holistique met l'accent sur l'évaluation précise des causes tissulaires et la restauration de la mobilité optimale. Elle s'avère utile dans le traitement des affections de la cheville, du pied et du membre inférieur.
Diagnostic et Bilan Préalable
Avant toute intervention, un diagnostic précis est essentiel, recherchant les causes tissulaires sous-jacentes et écartant toute contre-indication potentielle. Le praticien explore méticuleusement le tissu musculoaponévrotique, à la recherche de tensions et d'hypoextensibilités, en accordant une attention particulière aux mobilités articulaires et aux restrictions. Il est crucial de ne pas négliger les liens possibles avec les articulations sus-jacentes telles que le genou, la hanche et le rachis.
Importance de l'Interdisciplinarité
Cette approche favorise une meilleure connaissance de l'interdisciplinarité due à la complémentarité de chacun des thérapeutes, afin de respecter une gestion des coûts de prise en charge de chaque patient. La compréhension des mécanismes de perte de mobilité permet de comprendre les dysfonctions existantes au niveau des articulations sus-jacentes. Équilibrer les fixations de la cheville et du pied est un préalable pour une meilleure prise en charge podologique avec les différentes approches des corrections ou stimulations orthétiques.
Techniques de Thérapie Manuelle
Les techniques utilisées pour traiter les dysfonctions sont variées et dépendent des causes identifiées. Elles peuvent inclure l'inhibition musculaire, la levée de tension, la mobilisation des fascias et des techniques articulaires spécifiques visant à restaurer les mobilités spécifiques telles que les glissements et la décompression. Ces techniques ont des principes d’action totalement différents mais ont un but commun : restituer la mobilité à la fois des tissus mous et articulaires.
Inhibition Musculaire
Les techniques d’inhibition musculaire recherchent le relâchement par positionnement, le plus souvent en position courte non maximale, à la suite de la détection de points « sensibles » (tender points) répertoriés sur une cartographie. Les travaux de Jones issus des travaux de Hoover et corroborés par Chaitow, ont permis de mettre au point une cartographie de points dont la dénomination est variable en fonction des auteurs.
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La technique consiste en un positionnement qui produit le maximum de relâchement, permettant théoriquement la sédation totale de la douleur. C’est le plus souvent vers la position interne, mais rarement en course interne maximale. Toutefois, certains points sont décrits à l’inverse, c’est-à-dire légèrement en course externe. Une fois la bonne position trouvée, le praticien la maintient pendant 90 secondes. La recherche palpatoire prédomine encore dans le diagnostic pour cette technique ainsi que dans sa réalisation.
Mobilisations Articulaires Spécifiques
Les mobilisations spécifiques le sont à deux égards : elles sont spécifiques d’une articulation donnée, ce qui n’est pas toujours aisé à la cheville et au pied à cause du nombre d’articulations et de l’étroitesse de certains os nécessitant des prises précises et des mouvements ciblés. Ces techniques s’appuient sur le respect des règles biomécaniques issues des travaux de Kaltenborn, Mennel, Maitland, Mulligan et sont la base à connaître du point de vue articulaire. Après une approche générale, chaque groupe d’articulation sera envisagé du point de vue biomécanique.
Importance de la Mobilité Articulaire
Toute perte de mobilité d’une de ces articulations peut générer une douleur par mise en tension d’éléments capsuloligamentaires et tendineux ou à l’inverse inhiber la contraction musculaire perturbant la marche et la répartition des appuis. Un examen minutieux, passif, symétrique et comparatif de la mobilité de chaque articulation est alors le meilleur moyen de diagnostiquer un défaut de mobilité. Les examens moteurs simples par mise en évidence des différentes actions musculaires sont une première étape didactique qui doit nécessairement être complétée par un examen plus fonctionnel, un examen des appuis plantaires sur podoscope et un examen de la marche.
Le Contracté Relâché Étiré (CRE) et le Contracté Relâché avec Contraction de l’Antagoniste (CRAC)
Ces techniques acitvo-passives sont très efficaces pour le gain et la récupération d’amplitudes articulaires. Le crochetage permet de lever les adhérences entre les tissus (muscles, fascias, peau).
Anatomie Fonctionnelle du Pied et de la Cheville
La cheville est un complexe articulaire formé par la pince tibiofibulaire inférieure, elle-même étroitement liée à l’articulation tibiofibulaire supérieure et à l’arrière-pied, constitué du talus et du calcanéus. Le pied se décompose trois zones : arrière-pied, médiopied et avant-pied. Chaque zone est indispensable pour le bon déroulé du pied et des zones d’appui. Chacune de ces articulations est indispensable au bon déroulement du pas et des zones d’appui.
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Particularités du Talus
Le talus présente plusieurs particularités. Cet os est mal vascularisé notamment dans sa partie médiane. Le talus n’a pas d’insertion musculaire, ce qui lui confère une mobilité particulière dans la pince tibiofibulaire. Sa stabilité antéropostérieure est contrôlée par un facteur osseux, le dôme talien qui est plus large en avant qu’en arrière et un facteur musculaire, le long fléchisseur de l’hallux (LFH) qui le coapte dans la pince. Cela confère une bonne stabilité de la pince tibiofibulaire en flexion dorsale de la cheville.
L’ouverture de la pince est réalisée passivement grâce à l’engagement de la partie large du talus. La fermeture est active par contraction des muscles rétromalléolaires qui vont assurer la stabilité de la pince. L’action conjointe des muscles tibial postérieur (TP), long fléchisseur des orteils (LFO), LFH, pour le plan médial, et des court et long fibulaires, pour le plan latéral, permet de fermer activement la pince.
Articulation Subtalaire
Cette double trochoïde inversée est souvent oubliée dans la physiologie du pied. Il est classiquement entendu qu’elle tangue, vire et roule (frontal, horizontal et sagittal) pour le calcanéus en chaîne ouverte et pour le talus en chaîne fermée. Cette articulation possède peu de moyens d’absorption des contraintes importantes auxquelles est soumise, plus mobile en décharge et autostable en charge. Les glissements sagittaux et latéraux participent à l’absorption de ces contraintes. La fonction du médiopied est assujettie à la position de fonction de l’articulation sub-talaire. La souplesse du ligament glénoïdien donne l’élasticité de l’arche interne.
Articulation Tarsométatarsienne (Lisfranc)
L’articulation tarsométatarsienne (Lisfranc) est une succession de surfaces planes, avec un point de fixité créé par l’encaissement du deuxième métatarsien entre les 1er et 3e cunéiformes. Il sert d’axe à la pronation-supination de l’avant-pied. Les mouvements principaux sont l’extension et la flexion.
Muscles de la Cheville
En raison de la constitution du triceps, il est important de vérifier l’amplitude de la flexion dorsale de la cheville et du genou en extension pour tester la tonicité du gastrocnémien et genou fléchi pour tester la tonicité du soléaire. Ils sont au nombre de trois, voire de quatre (troisième péronier), et participent au travail de freination de la pointe du pied vers le sol dans le cadre de la marche. L’extenseur des orteils est le muscle éverseur type en l’absence de troisième fibulaire. Il assure la stabilité latérale de la cheville.
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Facteurs Locaux et Régionaux
Localement, lorsqu’un muscle se contracte, la mise en tension du tendon se fait progressivement à deux conditions : que l’articulation sur laquelle agit le tendon soit mobile et que le corps charnu ne soit pas hypoextensible. Régionalement, un genu valgum acquis entraîne une composante pronatrice du pied mettant en tension le tibial postérieur et le LFH.
Applications Cliniques et Pathologies Traitées
La thérapie manuelle du pied peut être appliquée dans le traitement de diverses affections, notamment :
- Entorses de la cheville: La thérapie manuelle permet de retrouver la mobilité nécessaire à la sédation de la douleur et la récupération de la flexion dorsale de la cheville souvent limitée après une entorse, facteur qui favorise les récidives d’entorse. Il est à noter que, lors d’une entorse, une perte de mobilité de l’arrière-pied et du médiopied est fréquemment retrouvée. Cette diminution de mobilité peut être à l’origine de compensations du genou, de la hanche et de la mobilité lombopelvienne. La récupération rapide des amplitudes fonctionnelles de toutes les articulations du pied permet d’éviter que ces compensations deviennent symptomatiques.
- Arthrose: En cas de défaut de couverture cartilagineuse, la pression dans l’os sous-chondral augmente et produit la douleur. Une autre explication à la douleur arthrosique peut exister. La présence d’une réaction chimique pseudo-inflammatoire, visible par un léger œdème résultant d’une libération de liquide interstitiel, est possible. Le traitement médicamenteux anti-inflammatoire trouve ici sa place. Ces éléments ayant perdu de leur mobilité peuvent être secondairement à l’origine de douleurs, lors des mouvements passifs et actifs réalisés par le patient.
- Hallux valgus: L’hallux valgus unilatéral est souvent associé à une pathologie de l’arrière-pied, soit un valgus du calcanéus. Lors de la marche, le valgus statique va s’exagérer et accélérer la phase valgisante pendant le passage du pas. L’angle de divergence talocalcanéen augmente, entraînant une surcharge de l’arche interne avec une poussée vers le bas du talus sur le naviculaire et un premier rayon qui s’horizontalise. Le déséquilibre musculaire ainsi créé favorise l’apparition de l’hallux valgus.
- Hallux rigidus: Une marche normale nécessite une flexion dorsale de l’hallux de 80◦. Selon Hicks la flexion dorsale active ou passive de l’hallux creuse et rigidifie l’arche interne. L’hallux rigidus ou limitus va modifier le pas postérieur et entraîner des compensations du pied ou de la hanche. Les interosseux et le court fléchisseur du I, en fléchissant la phalange proximale sur le premier métatarsien permettent non seulement au LFH et au LFO d’être efficace, mais aussi de protéger des contraintes des têtes métatarsiennes.
- Aponévrosite plantaire: L’aponévrosite se caractérise généralement par de la douleur au talon, souvent du côté interne. Parfois cette douleur se présente sur toute la longueur du fascia ou près de ses origines sur les orteils. La douleur se manifeste souvent au sortir du lit ou après une longue période lors des premiers appuis. Elle diminue graduellement lors de la marche (sans nécessairement disparaître). La douleur peut être ressentie autant sur terrain mou que sur terrain dur. L’approche de la thérapie manuelle sera celle des tissus conjonctifs ou fascia. Les techniques encore une fois ont pour but de redonner de la mobilité là où elle a disparu ou surtout diminué.
Bilan Diagnostique en Thérapie Manuelle
Le bilan diagnostique en thérapie manuelle se décompose en trois dominantes :
- Bilan local: Un bilan « local » qui est aussi un bilan tissulaire réalisé « tissu par tissu » à la recherche d’informations concernant les dysfonctions. Si la douleur n’est pas oubliée, c’est la recherche d’une perte de glissement qui est pour nous significative.
- Bilan régional: Un bilan « régional » afin d’éviter des « oublis » ou des « erreurs » d’interprétation conduisant éventuellement à un échec thérapeutique.
- Évaluation des tensions métaboliques: Les tensions dites métaboliques sont le plus souvent « chroniques », voire anciennes, et peuvent entraîner une modification de l’équilibre postural du patient. La clinique révèle deux indicateurs importants : l’hypoextensibilité et l’augmentation de la rénitence musculaire (tension musculaire permanente en dehors de tout maintien postural). Elles sont mises en évidence par une palpation transversale dans le corps musculaire et s’associe à une perte de l’extensibilité musculaire (signe de l’atteinte conjonctive du muscle et de l’ancienneté de la dys- fonction). On retrouve lors du bilan des muscles longs touchés, souvent polyarticulaires.
Différenciation des Types de Contractures
La contracture « myoélectrique » se caractérise par une perception douloureuse de la part du patient, une augmentation de la sensation de tension dès le début de l’étirement, mais sans trouble conjonctif palpable. Les muscles touchés sont plutôt des muscles courts.
Cette analyse de l’état de tension nous amène à proposer trois stratégies thérapeutiques différentes. Pour traiter une tension de type « myoélectrique », les techniques de relâchement positionnel en raccourcissement seront utilisées. Elles présentent l’intérêt supposé de diminuer la tension du fuseau neuromusculaire.
Précautions et Contre-indications
Il est crucial de respecter certaines précautions et contre-indications lors de l'application des techniques de thérapie manuelle. Elles reposent sur le principe maintenant connu des orange ou yellow flags (feux oranges, contre-indications relatives) et red flags (contre-indications absolues).
- L’âge dans ses deux extrêmes doit inviter à la prudence et à la modération des techniques de mobilisation spécifique ou de levées de tension.
- Les traumatismes doivent toujours inspirer la prudence et contre-indiquer la thérapie manuelle en première intention. Le risque de fracture contre-indique formellement la mobilisation spécifique.
- Les pathologies inflammatoires et cancéreuses doivent contre- indiquer la thérapie manuelle.
Rôle des Étirements
L’objectif de l’étirement reste principalement l’amélioration de la souplesse. Il provoque une rupture des ponts résiduels au niveau du sarcomère dans les filaments d’actine et de myosine, ce qui entraine une libération d’endorphines menant à un effet relaxant sur les tensions musculaires. De plus, les étirements pourraient aussi avoir un impact sur la récupération musculaire et la performance physique.
Types d'Étirements
Les étirements sont primordiaux lorsque l’on parle de mobilité et ROM. Ils sont la principale modalité de traitement en rééducation, car ceux-ci ne comportent que très peu de risques d’aggravation. Par contre, on ne peut seulement parler d’étirement lorsque l’on parle de mobilité, puisque celle-ci est souvent beaucoup plus développée par le mouvement. Le corps est une mécanique qui est faite pour bouger, s’il reste immobile trop longtemps, une stagnation peut s’installer et limiter la mobilité. C’est pour cela que les étirements dynamiques sont mis de l’avant de plus en plus. Axé sur le mouvement, ce type d’étirement permet l’activation musculaire et est généralement plus spécifique au sport pratiqué.
Étirements et Déséquilibres Musculaires
Lors d’une perte de mobilité, les muscles sont régulièrement rétractés et limitent l’amplitude de mouvement de l’articulation. Il peut s’agir alors des muscles agonistes (muscles qui génèrent le mouvement), donc on parlerait ici du phénomène d’insuffisance active. Dans un autre scénario, ce pourrait être les muscles antagonistes (muscles qui s’opposent au mouvement engendré par les muscles agonistes), ainsi on parlerait d’insuffisance passive. Il est possible d’identifier les déséquilibres seulement par une analyse posturale approfondie. De cette manière, on peut directement cibler les structures rétractées pour les travailler, mais il ne faut pas négliger le renforcement qui est souvent nécessaire pour rétablir la synergie.
Étirements Passifs
L'étirement passif d'un groupe musculaire fait référence à son élongation provoquée par une force externe, en dehors de toute contraction volontaire. Cette force externe peut être appliquée par une tierce personne ou par le sportif lui-même. Dans ce dernier cas, le sujet utilise la pesanteur ou divers positionnements corporels afin d'étirer le groupe musculaire concerné. C'est le type d'étirements le plus utilisé dans la pratique sportive usuelle.
Parmi les étirements passifs, il convient de différencier étirements statiques et étirements cycliques. En ce qui concerne les techniques de mobilisations passives statiques, le principe est, premièrement, d'amener l'articulation à un angle où le groupe musculaire est proche de l'étirement maximal et, deuxièmement, de maintenir l'articulation à cet angle.
Les étirements cycliques, quant à eux, se caractérisent par la réitération d'un étirement du système musculo-articulaire suivi sans délai d'un retour à la position de départ.
Vitesse et Nombre de Cycles d'Étirement
En général, la résistance passive du système musculo-articulaire mobilisé est plus importante lors de l'étirement que lors de la phase de retour à la position initiale. L'énergie dissipée augmente avec la vitesse d'étirement, ce qui atteste du caractère viscoélastique des structures impliquées. L'un des intérêts pratiques de cette figure est qu'elle montre également l'effet du nombre de cycles d'étirement : le coefficient de dissipation (c'est-à-dire le rapport entre énergie dissipée et énergie emmagasinée) diminue avec le nombre de répétitions. En d'autres termes, plus les groupes musculaires ont été étirés préalablement, plus cette résistance viscoélastique est faible.
Étirements Actifs et Activo-dynamiques
Différents types d'étirements impliquent une contraction musculaire pendant l'exercice. Les étirements sont dits actifs lorsque le muscle (ou le groupe musculaire) et son tendon sont mis en position d'étirement préalablement à la contraction isométrique. Ils sont activo-dynamiques lorsque cette contraction statique en position d'étirement est suivie d'un travail dynamique du même groupe musculaire.
Étirements Balistiques
On parle de ce type d'étirements lors de mouvements en balancier. Dans ce cas, une contraction brève des agonistes agit en association avec le poids du membre afin d'étirer les groupes musculaires antagonistes. Ceux-ci doivent être maximalement relâchés au moment de l'étirement. Le mouvement est habituellement répété plusieurs fois sans délai, en accentuant régulièrement l'amplitude articulaire, de manière à graduer le niveau d'étirement des tissus.
Étirements Activo-passifs
L'étirement est de type tenu-relâché lorsque le groupe musculaire concerné, placé dans une position d'étirement quasi maximal, se contracte. Le muscle est alors étiré pour augmenter l'amplitude articulaire maximale. L'action est réitérée dans la nouvelle position ainsi acquise. Une nuance est apportée lorsque la composante de rotation est laissée libre, l'étirement étant alors défini comme contracté-relâché. Enfin, lorsque l'étirement est dit contracté-relâché-contracté, le principe est le même mais l'étirement est aidé par la contraction volontaire du groupe musculaire antagoniste au groupe musculaire étiré.
Importance du Renforcement Musculaire
En jumelant un travail des tissus mous, stretching et un renforcement spécifique, la thérapeutique est toujours plus efficace que la thérapie manuelle à elle seule. L’utilisation de techniques spécifiques en thérapie manuelle combinant étirement et mobilisation tissulaire permettent une décongestion musculaire beaucoup plus importante pour pallier à cette lacune et en conséquence, un retour de l’amplitude articulaire plus rapidement.
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