L'annonce d'un diagnostic de cancer est une épreuve bouleversante, et il est crucial que les patients soient informés des options disponibles pour préserver leur fertilité avant d'entamer des traitements potentiellement gonadotoxiques. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la préservation de la fertilité dans le contexte du cancer, en abordant les aspects médicaux, les options disponibles pour les hommes et les femmes, ainsi que les considérations non médicales.
Introduction
La préservation de la fertilité est une composante essentielle de la prise en charge globale des patients atteints de cancer, qu'ils soient enfants, adolescents, jeunes adultes ou adultes. Les traitements anti-cancéreux, tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie, peuvent avoir un impact significatif sur la capacité reproductive, entraînant une infertilité temporaire ou permanente. Compte tenu de l'impact profond de l'infertilité sur la qualité de vie, il est impératif d'informer adéquatement les patients sur les options de préservation de la fertilité disponibles, et de les orienter vers des spécialistes en médecine reproductive.
L'Importance de la Préservation de la Fertilité
La fertilité, définie comme la capacité de produire des ovules ou des spermatozoïdes aptes à la conception, est souvent compromise par les traitements anti-cancéreux. Cet effet indésirable fréquent peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie des jeunes patients, affectant leur estime de soi, leurs relations et leurs projets d'avenir. Malgré l'existence de mesures de préservation de la fertilité efficaces, trop peu de patients en sont informés de manière adéquate.
Selon le Pr Huyghe, la prise en charge en matière de préservation de la fertilité n'est pas toujours optimale. C'est pourquoi l'Institut National du Cancer (INCa) et ses partenaires ont publié des recommandations visant à combler le manque de référentiel dans ce domaine. Ces recommandations soulignent l'importance d'offrir une information claire et accessible aux patients concernés, et de faciliter l'accès aux techniques de préservation de la fertilité.
Qui est Concerné par la Préservation de la Fertilité?
En général, la préservation de la fertilité concerne:
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- Les hommes de moins de 60 ans
- Les femmes de moins de 40 ans
- Les adolescents
- Les enfants
Il est essentiel que les mesures de préservation de la fertilité soient mises en œuvre avant le début des traitements susceptibles d'affecter les testicules ou les ovaires.
Préservation de la Fertilité chez l'Homme
Congélation de Sperme
La congélation de sperme est une méthode éprouvée et largement pratiquée pour préserver la fertilité masculine. Elle peut être proposée aux hommes à partir de 12 ans, et consiste à recueillir des spermatozoïdes par éjaculation, puis à les congeler pour une utilisation ultérieure. Les Centres d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme Humains (CECOS) possèdent une expertise considérable dans l'accompagnement des jeunes adolescents dans cette démarche.
Biopsie Testiculaire et Congélation de la Pulpe Testiculaire
Chez les garçons prépubères, la biopsie testiculaire, associée à la congélation de la pulpe testiculaire, peut être envisagée lorsque le traitement oncologique présente un risque élevé pour la fertilité. Cette technique consiste à prélever un échantillon de tissu testiculaire par ponction à l'aiguille, puis à le congeler. Bien qu'il ne soit pas encore possible d'utiliser cette pulpe congelée pour la procréation, une consultation spécialisée est nécessaire pour évaluer les bénéfices et les risques de cette approche.
Onco-TESE (Testicular Oncological Sperm Extraction)
Chez les hommes adultes, il peut être impossible de recueillir des spermatozoïdes par éjaculation en raison d'une production insuffisante dans le testicule (azoospermie) ou d'une absence d'excrétion des spermatozoïdes (anéjaculation) due à une obstruction des conduits éjaculateurs. Dans ces cas, l'Onco-TESE peut être réalisée. Cette technique consiste à effectuer une biopsie testiculaire pour extraire les spermatozoïdes, puis à les congeler. L'Onco-TESE permet de récupérer des spermatozoïdes dans environ un cas sur deux.
Préservation de la Fertilité chez la Femme
Consultation de Préservation de la Fertilité
Toute patiente de moins de 38 ans devant recevoir un traitement à haute toxicité ovarienne devrait bénéficier d'une consultation de préservation de la fertilité. Pour les femmes âgées de 38 à 40 ans, cette option peut être discutée au cas par cas.
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Cryoconservation des Ovocytes
La cryoconservation (conservation par grand froid) ou congélation des ovocytes (les précurseurs des ovules) est une méthode de préservation de la fertilité très efficace pour les patientes de moins de 37 ans, et parfois même au-delà. Cette technique consiste à prélever les ovocytes après une stimulation ovarienne, puis à les congeler pour une utilisation ultérieure.
Chirurgie de Transposition Ovarienne
Si le traitement comprend une radiothérapie avec irradiation des ovaires, une chirurgie visant à écarter l'ovaire du champ irradié peut être proposée pour minimiser les dommages causés par les radiations.
Vitrification ovocytaire
Cette procédure est réservée aux femmes pubères, en couple ou célibataires. La vitrification se fait sur des ovocytes matures obtenus suite à une stimulation ovarienne (stimulation des ovaires, ponction ovocytaire au bloc opératoire et vitrification des ovocytes matures)
Congélation des tissus ovariens
Cette technique permet de conserver les follicules primordiaux situés dans le cortex ovarien. Elle est réalisable chez les patientes prépubères et pubères. Elle ne nécessite pas de stimulation ovarienne. Cette intervention se fait au bloc opératoire par coelioscopie. La congélation du tissu ovarien est la seule technique possible chez la jeune fille prépubère et l’enfant.
Vitrification embryonnaire
Elle implique l’existence d’un conjoint et d’un projet parental. Cette technique nécessite la stimulation ovarienne et le recueil des spermatozoïdes du conjoint. Elle constitue une procédure de préservation de fertilité du couple et non de la femme puisque les embryons conservés ne pourront être utilisés qu’au sein du couple.
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Préservation de la Fertilité Non Médicale (Autoconservation de Gamètes)
La loi du 2 août 2021 autorise la préservation des gamètes à des fins non médicales, également appelée autoconservation de gamètes. Cette option permet aux individus de congeler et de conserver leurs propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour une utilisation future, sans condition d'infertilité ou d'obligation de don à autrui.
Conditions et Modalités
L'autoconservation de gamètes est réalisée dans le cadre d'une prise en charge médicale par une équipe d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), après consentement écrit et information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche. Les frais de conservation des gamètes sont à la charge du patient (40,50 euros/an).
Recueil et Conservation des Ovocytes
Pour les femmes, le recueil des ovocytes est autorisé à partir du jour du 29ème anniversaire et jusqu'au jour du 37ème anniversaire. Compte tenu des délais actuels, il est recommandé de prendre contact avec le service de policlinique pour programmer un rendez-vous avec un gynécologue du Centre d'AMP avant l'âge de 36 ans et 4 mois. L'autoconservation ovocytaire consiste en une stimulation ovarienne suivie d'une ponction folliculaire au bloc opératoire pour recueillir les ovocytes matures, qui seront ensuite congelés ou vitrifiés. Les ovocytes autoconservés peuvent être utilisés jusqu'au jour du 45ème anniversaire de la femme.
Recueil et Conservation des Spermatozoïdes
Pour les hommes, le recueil des spermatozoïdes est autorisé à partir du jour du 29ème anniversaire et jusqu'au jour du 45ème anniversaire. La conservation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil de sperme par masturbation. Les spermatozoïdes autoconservés peuvent être utilisés jusqu'au jour du 60ème anniversaire de l'homme.
Préservation de la Fertilité pour Raisons Médicales
La préservation de la fertilité pour raisons médicales concerne les personnes dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité, notamment en cas de:
- Traitement du cancer
- Traitement médicamenteux gonadotoxique (agents alkylants, certains immunosuppresseurs)
- Maladies pouvant altérer prématurément la fertilité (endométriose, lupus, atteinte congénitale de la gonade)
- Pathologies bénignes nécessitant une chirurgie pouvant altérer la fertilité
Dans ce contexte, la préservation de la fertilité doit débuter avant le traitement. Des processus de congélation cellulaire sont utilisés pour conserver les gamètes (spermatozoïdes, ovocytes), les embryons ou les tissus germinaux (ovaires ou testicules) en vue d'une utilisation ultérieure en procréation médicale assistée. Les cellules sont maintenues dans un état de vie et d'animation suspendues à des températures cryogéniques dans l'azote liquide (-196°C) ou dans les vapeurs d'azote (-140°C).
Consultation et Orientation
Dans la plupart des cas, c'est le médecin qui suit le patient pour sa pathologie (oncologue, chirurgien, rhumatologue, etc.) qui l'adressera à un centre spécialisé en vue d'une préservation de la fertilité avant le début d'un traitement gonadotoxique. Une consultation avec un médecin gynécologue référent est nécessaire pour déterminer la méthode la plus adaptée à la situation du patient, suivie d'une consultation avec un biologiste de la reproduction. Si l'option choisie est une préservation ovocytaire et/ou embryonnaire, une consultation avec une sage-femme sera organisée pour expliquer le traitement et démarrer la stimulation au plus vite. Si l'option choisie est une cryoconservation de fragments ovariens, le patient devra rencontrer un anesthésiste et la programmation de la cœlioscopie sera organisée rapidement.
Conservation des Spermatozoïdes
Chez l'homme pubère, la congélation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil du sperme obtenu par masturbation. En cas d'échec de recueil, une cryoconservation des tissus testiculaires peut être envisagée pour conserver les cellules souches spermatogoniales. La conservation des spermatozoïdes doit être réalisée avant le traitement gonadotoxique. Les spermatozoïdes éjaculés peuvent être utilisés dans les différentes techniques d'AMP (IIU, FIV, ICSI), tandis que les spermatozoïdes issus de la biopsie testiculaire seront uniquement utilisables en ICSI. Chez le garçon prépubère ne produisant pas encore de spermatozoïdes, la technique de biopsie testiculaire associée à la congélation de fragments de tissu testiculaire est plus adaptée.
Cas Particulier des Mineurs
Dans tous les cas, l'accord d'au moins un des deux parents ou du responsable légal est requis. Si une cryoconservation est envisagée, les biologistes du CECOS seront contactés et la chirurgie sera réalisée par des chirurgiens pédiatres. Si une conservation ovocytaire ou de spermatozoïdes est envisagée pour un adolescent, le parcours sera le même que pour les hommes et les femmes adultes.
Information Annuelle et Devenir des Gamètes
Les personnes ayant autoconservé leurs gamètes doivent informer le CECOS chaque année de leur souhait de:
- Les conserver
- Les utiliser en vue d'une AMP
- En faire don à des personnes en attente d'un don de gamètes
- En faire don à la recherche scientifique
- Mettre fin à leur conservation
Il est également possible de préciser son choix sur le devenir de ses gamètes en cas de décès. La conservation de gamètes est prise en charge quelle que soit son indication et sa forme. Il est important de transmettre ses nouvelles coordonnées au CECOS en cas de déménagement.
Fertilité Masculine et Cancer: Organisation des Soins et Résultats
Une étude a montré que les recommandations et les outils mis en œuvre ces dernières années ont permis d'obtenir une pratique biologique et une organisation des soins plutôt homogènes au sein de la Fédération Française des CECOS, et que la gestion des urgences est efficace tout au long de l'année. Cependant, le lien avec l'oncologie doit être amélioré, surtout dans l'après-cancer. Il existe une altération significative des paramètres spermatiques chez les patients atteints de cancer avant le traitement, et l'utilisation en AMP de ces spermatozoïdes donne des taux de grossesses cliniques et de naissances inférieurs à ceux des spermatozoïdes de donneurs en insémination intra-utérine (IIU).
Effets des Traitements Anti-Cancéreux sur la Fertilité
Chirurgie
Une intervention chirurgicale visant à enlever la tumeur peut affecter la fertilité, notamment pour les cancers touchant les organes de l'appareil génital (utérus, ovaire, prostate, testicules) ou les organes situés à proximité (vessie, rectum, etc.).
Chimiothérapie et Thérapie Ciblée
Certains médicaments de chimiothérapie ou de thérapie ciblée peuvent provoquer une baisse de la fertilité, voire une infertilité. Celle-ci n'est pas forcément définitive et dépend de l'âge, de l'état de santé général et du type de traitement employé.
Radiothérapie
Les effets de la radiothérapie sur la fertilité dépendent de la zone du corps concernée par le traitement et des doses de rayons délivrées. Chez les femmes non ménopausées, la radiothérapie orientée vers les organes du bas-ventre peut perturber le fonctionnement des ovaires et installer une ménopause. La radiothérapie peut également avoir des conséquences sur la fertilité de l'homme, notamment lorsqu'elle est utilisée dans le cas d'un lymphome, d'une maladie de Hodgkin ou d'un cancer du testicule.
Traitement et Grossesse
Certains traitements médicamenteux provoquent des malformations fœtales. Une grossesse est donc formellement contre-indiquée pendant les traitements. Une contraception adaptée doit être mise en place pendant toute la durée du traitement et jusqu'à plusieurs mois après la fin de celui-ci.
Fertilité et Cancer chez l'Enfant
Le développement pubertaire et la vie sexuelle future des enfants traités pour un cancer sont généralement normaux. Cependant, certains traitements du cancer comportent un risque de destruction ou d'altération de la qualité des cellules reproductrices, notamment en cas de chirurgie ou de radiothérapie de l'appareil reproducteur, des ovaires ou des testicules, de certaines chimiothérapies à doses élevées, ou de l'association de ces traitements.
Parler de Fertilité avec l'Équipe Médicale
Il est essentiel d'aborder les questions de fertilité avec l'équipe médicale avant le démarrage des traitements spécifiques du cancer. Les adolescents et les jeunes adultes devraient pouvoir discuter de ces questions seuls avec leur médecin ou un autre membre de l'équipe, en particulier le psychologue ou le pédopsychiatre.
Solutions pour Préserver la Fertilité
Des solutions visant à préserver la fertilité peuvent être proposées avant l'initiation des traitements du cancer. Elles reposent principalement sur le recueil et la conservation par congélation de cellules reproductrices (gamètes ou tissus germinaux) dans des établissements spécialisés appelés CECOS.
Consultation dans un CECOS
Une consultation dans un CECOS peut être proposée pour assurer le recueil et la conservation des gamètes et des tissus germinaux.
Informations Complémentaires et Conseils
Il est important de discuter des risques potentiels pour la fertilité avec votre médecin avant de commencer un traitement contre le cancer. N'hésitez pas à poser des questions sur les options de préservation de la fertilité et à exprimer vos préoccupations.
Hypofertilité et Stérilité
On parle d'hypofertilité lorsqu'il y a des difficultés à avoir un enfant, et de stérilité ou d'infertilité lorsqu'il y a impossibilité à en concevoir. Chez l'homme traité pour un cancer, la stérilité peut résulter d'une baisse de la quantité ou de l'absence complète de spermatozoïdes. L'infertilité peut aussi être liée aux effets secondaires des traitements ou aux interventions chirurgicales sur les organes reproducteurs.
Contraception et Grossesse
Une contraception de couple adaptée est proposée dès le début du traitement et durant toute sa durée pour éviter toute grossesse à risque pour l'enfant. Il est conseillé d'attendre au minimum un an après l'arrêt du traitement pour envisager une grossesse et de contrôler le sperme pour évaluer la qualité de la production spermatique. En cas de chimiothérapie, il peut être conseillé d'utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels étant donné la possibilité de l'excrétion des produits médicamenteux dans le sperme.
Effets des Chimiothérapies et Radiothérapies
Le risque de stérilité dépend du type de chimiothérapie, de sa durée et des doses utilisées. Les effets de la chimiothérapie sont variables d'un homme à un autre. Les répercussions sur la fertilité seront d'autant plus importantes que les doses cumulées de médicament seront élevées. Les curages ganglionnaires rétropéritonéaux et les actes chirurgicaux portant sur le ou les testicule(s), le col vésical, la vessie ou la prostate, voire le rectum, ont souvent une incidence sur la sexualité et sur la fertilité. Les effets de la radiothérapie dépendent de l'âge du patient au moment du traitement, du site d'irradiation, de la dose totale délivrée et du schéma de fractionnement.
Consultation en Médecine de la Reproduction
Une consultation dans un centre de médecine et de biologie de la reproduction a pour objectifs de compléter l'information reçue sur les effets secondaires connus du ou des traitement(s) du cancer sur la fonction de reproduction et sur la sexualité, et d'envisager les finalités et les modalités de la préservation de la fertilité.
Méthodes de Préservation de la Fertilité Masculine
La préservation de la fertilité masculine peut être obtenue par masturbation. S'il est impossible de recueillir le sperme par masturbation ou en absence de spermatozoïdes dans l'éjaculation, d'autres méthodes peuvent être proposées comme le recueil de spermatozoïdes dans les urines ou le prélèvement chirurgical sous anesthésie de tissu testiculaire. La conservation des spermatozoïdes constitue une méthode efficace de la préservation de la fertilité masculine. Il est fortement conseillé d'effectuer le recueil du sperme ou le prélèvement de spermatozoïdes avant tout début de chimiothérapie ou de radiothérapie. Si les délais de mise en œuvre du traitement l'autorisent, il est recommandé de pouvoir réaliser plusieurs recueils de sperme dans le but de constituer un stock suffisant.
Conservation des Spermatozoïdes et AMP
Les spermatozoïdes recueillis, éjaculés ou prélevés chirurgicalement au niveau du testicule, sont congelés en vue d'une utilisation ultérieure en AMP. Ils peuvent être conservés très longtemps sans perte de leur pouvoir fécondant si les paramètres de conservation du sperme ne sont pas altérés. Le choix de la technique d'AMP (insémination ou fécondation in vitro) est lié au nombre de paillettes disponibles, à l'origine des spermatozoïdes et au nombre de spermatozoïdes mobiles après décongélation. Les chances d'obtenir une grossesse dépendront de la qualité du sperme après décongélation, de la fécondité de la femme et de la technique d'AMP choisie.
Cancer du Testicule et Fertilité
Dans la très grande majorité des cas, la tumeur ne concerne qu'un seul testicule. Après la chirurgie, le testicule qui reste en place peut assurer à lui seul la spermatogenèse. Cependant celle-ci peut être altérée par la chimiothérapie ou la radiothérapie. La congélation du sperme permet à tout homme de conserver ses spermatozoïdes inaltérés pour un usage futur.
Processus de Congélation du Sperme
La congélation du sperme consiste à conserver les spermatozoïdes à très basse température. Tout d'abord, la qualité du sperme est évaluée. Ensuite, une substance (cryoprotecteur) est ajoutée à l'échantillon pour protéger les spermatozoïdes des dommages cellulaires causés par la baisse de température. Cette diminution se fera lentement et progressivement.
Indications de la Congélation du Sperme
Les traitements oncologiques peuvent compromettre la fertilité future du patient. Chez la plupart des hommes, les spermatozoïdes disparaissent 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie. En fonction des médicaments et des doses prises, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle du patient, la fertilité peut revenir, bien que les séquelles soient généralement permanentes.
Coût de la Congélation du Sperme
Le coût doit prendre en compte les frais du processus de congélation du sperme. Dans certains cas, plusieurs échantillons de sperme peuvent être requis, ce qui contraint donc à accumuler différentes congélations.
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