Le transfert d’embryons est une étape cruciale dans le processus de fécondation in vitro (FIV). Cette technique a révolutionné le domaine médical en offrant une solution pour les couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cet article explore en profondeur le fonctionnement de la congélation progressive d'embryons, ses avantages, les critères de sélection des embryons, ainsi que les facteurs influençant le succès de cette procédure.
Introduction au Transfert d'Embryons et à la Congélation
Le transfert d'embryons est un procédé unique, qui a révolutionné l’univers médical. Il peut être effectué pour diverses raisons, notamment pour démarrer une grossesse après une fécondation in vitro, pour remédier à l’échec d’un transfert d’embryon frais, ou encore lorsque la mère présente un utérus malformé ou hypoplasique. De plus, les hyperstimulations ovariennes sans projet de transfert d’un embryon frais peuvent conduire à la congélation d’embryons.
Le Processus de Congélation Progressive des Embryons
La congélation d'embryons, également appelée cryoconservation, permet de conserver les embryons viables pour une utilisation ultérieure. Ce processus implique plusieurs étapes clés :
- Sélection des Embryons : Tous les embryons ne peuvent être congelés ; certains sont trop fragiles. Seuls ceux présentant un aspect satisfaisant pour ce processus pourront être conservés. En premier lieu, ce sont les embryons de la meilleure qualité qui sont implantés. Il est possible d’obtenir dix embryons, d’en réimplanter un ou deux et de congeler les autres. Enfin, le couple peut ne pas souhaiter que les embryons soient congelés.
- Ajout de Cryoprotecteurs : Une substance cryoprotectrice est ajoutée à l’échantillon pour protéger les spermatozoïdes des dommages cellulaires causés par la baisse de température.
- Refroidissement Progressif : La diminution de la température se fera lentement et progressivement.
- Stockage en Azote Liquide : Les embryons sont ensuite stockés dans de l'azote liquide à une température de -196°C, ce qui permet de suspendre leur développement biologique.
Préparation à l'Implantation d'Embryons Congelés
Avant l’implantation, un bilan d’évaluation de l’endomètre est toujours effectué. La prédisposition de l’endomètre et plus globalement de l’utérus de la patiente déterminera la méthode employée par le clinicien pour tenter de débuter la grossesse. Plusieurs approches peuvent être utilisées pour préparer l'endomètre :
- Le cycle spontané : Lorsque la patiente présente ces cycles naturels de qualité satisfaisante, il est possible de suivre l’évolution du cycle sans traitement particulier.
- Le cycle stimulé : Certaines conditions nécessiteront une stimulation ovarienne légère avec la programmation du déclenchement de l’ovulation.
- Le cycle substitué ou artificiel : Cette méthode permet de créer un cycle artificiel composé de deux temps. Pour cela, de l’œstradiol ainsi que de la progestérone seront associés aux traitements de complémentation.
La Décongélation et le Transfert d'Embryons
Pour utiliser des embryons congelés, il est essentiel de procéder à la dévitrification de l’embryon. Ainsi, ils sont retirés de l’azote liquide et sont placés dans plusieurs milieux de culture. Ces derniers sont tous concentrés d’une manière différente en cryoprotecteurs. C’est par ce procédé que fonctionne la réhydratation cellulaire. De cette manière, les substances cryoprotectrices peuvent être remplacées par de l’eau. Il est impératif que la durée de dévitrification soit respectée. Enfin, la dévitrification embryonnaire est effectuée le jour du transfert, à quelques heures d’écart. Le succès (ou l’échec) de la décongélation ne sera annoncé qu’à cet instant. Dans 30 % des cas, aucun des embryons n’a résisté au processus de décongélation : l’implantation est alors annulée. Le transfert d’embryons peut être effectué avec la décongélation et uniquement si cette dernière s’est bien déroulée. Il s’agit d’une procédure très délicate, et beaucoup peuvent se lyser partiellement ou totalement durant le processus de décongélation.
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Avantages du Transfert d'Embryons Congelés
Le transfert d’embryons congelés à plusieurs avantages. Au cours d’une tentative, le couple cumule 35 % de chances de démarrer une grossesse avec le remplacement d’embryon à la suite d’un cycle de fécondation in vitro. Lorsqu’un transfert d’embryons se conclut par une réussite et que la grossesse est lancée, les embryons restants pourront être replacés ultérieurement. Les embryons pourront être conservés durant cinq ans. Chaque année, le laboratoire qui les conserve envoie un formulaire au couple pour prendre connaissance de la volonté du couple quant au devenir des embryons. Le transfert d’embryons congelés a plusieurs avantages et sera adapté à certains couples.
La Congélation de Sperme : Une Option Complémentaire
La congélation du sperme permet à tout homme de conserver ses spermatozoïdes inaltérés pour un usage futur. La congélation du sperme consiste à conserver les spermatozoïdes à très basse température. Tout d’abord, la qualité du sperme est évaluée. Ensuite, une substance (cryoprotecteur) est ajoutée à l’échantillon pour protéger les spermatozoïdes des dommages cellulaires causés par la baisse de température. Cette diminution se fera lentement et progressivement. La congélation du sperme est une procédure très courante dans le cadre des traitements de reproduction assistée. La loi sur la reproduction assistée en vigueur dans notre pays établit le cadre juridique dans lequel cette technique est pratiquée. L’Instituto Bernabeu a été un pionnier en créant l’une des premières banques de sperme en Espagne en 1985. Depuis lors, elle s’adaptée à toutes les mesures technologiques et de sécurité les plus appropriées. Elle est régie par les normes ISO 9001. De la même manière, les traitements oncologiques peuvent compromettre la fertilité future du patient. Plus de 5 % des maladies cancéreuses touchent des patients de moins de 35 ans et, bien que le traitement permette souvent de guérir, il laisse souvent comme conséquence la perte de fertilité due à la toxicité des médicaments utilisés. Chez la plupart des hommes, les spermatozoïdes disparaissent 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie. En fonction des médicaments et des doses prises, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle du patient, la fertilité peut revenir, bien que les séquelles soient généralement permanentes. Le coût doit prendre en compte les frais du processus de congélation du sperme. Dans certains cas, plusieurs échantillons de sperme peuvent être requis, ce qui contraint donc à accumuler différentes congélations.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Les chances de succès de la F.I.V. ne sont que de 20 à 25% par tentative. Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV, notamment :
- Les anomalies chromosomiques : 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Ce ne sont pas nécessairement les spermatozoïdes de forme atypique qui portent ces abérrations et il n’est pas certain que ces spermatozoïdes porteurs d’anomalies soient moins fécondants. Il y a donc au moins 50 % d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres ; le taux d’anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
- La maturité des ovocytes : Une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces différentes catégories sont très variables d’une ponction à l’autre et il peut même se faire qu’il n’y ait aucun ovocyte parfaitement mature. Au laboratoire, seuls les ovocytes totalement immatures (c'est-à-dire sans maturité nucléaire et donc sans globule polaire) peuvent être repérés. On peut cependant apprécier grossièrement la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire (avec globule polaire) est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique. Enfin, plus le nombre d'ovocytes recueillis est proche du nombre de follicules de grande taille, plus il y a de chances que les ovocytes les plus matures aient été prélevés. Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l’ovocyte avant l’ovulation, pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis. L’immaturité ovocytaire peut aussi être cause d’anomalies chromosomiques.
- Le pouvoir fécondant du sperme : Il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété qu’on appelle fécondance permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Mais on ne sait pas reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. Il est faux de dire que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes diminuant, il y aura toujours dans un sperme le ou les quelques spermatozoïdes fécondants. En réalité, la diminution du nombre et de la mobilité ne sont que les signes d’une baisse de fécondance. Donc dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n’y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu’il y en ait encore d’apparemment normaux et mobiles. Certains traitements (comme dans le cas d’une infection du sperme), l’utilisation de vitamines à visée antioxydante et l’arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l’alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
- Le taux de fécondation : Environ 60% seulement des ovocytes sont fécondés ; ce pourcentage définit ce qu’on appelle le taux de fécondation. Il peut en fait varier de 0 à 100%. En règle générale, on peut dire qu’un ovocyte tout à fait mature est fécondable ; un ovocyte incomplètement mature a moins de chances de débuter une fécondation et s’il la débute, il a moins de chances de la terminer ; un ovocyte totalement immature a très peu de chances de débuter une fécondation et il ne la finira pas. Les ovocytes “surmatures” ou vieillis in vivo ou in vitro, sont aussi moins fécondables, mais ce cas de figure est moins fréquent. En FIV classique, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme. En ICSI, la qualité du sperme ne joue en principe pas, la fécondance étant court circuitée par la technique elle-même. En FIV classique, il peut exister des échecs de fécondation inexpliqués, alors que tout paraissait normal. En FIV classique, il existe un peu moins de 10% des œufs qui sont polyspermiques, conséquence de la fusion de plusieurs spermatozoïdes avec un ovocyte Ceci est le plus souvent dû à un défaut de maturité ovocytaire, car il existe dans l'ovocyte mature des mécanismes de régulation empêchant la fusion d'un deuxième spermatozoïde Pus rarement, le nombre de spermazoïdes mis en présence d'un ovocyte est trop élevé, débordant les mécanismes de régulation. En ICSI, il y a quelques fausses fécondation : formation d'un œuf sans intervention d'un spermatozoïde (parthénogénèse) due à la piqûre elle-même On en trouve cependant aussi, en moindre quantité, en FIV classique. Ces fécondations anormales peuvent éventuellement être dépistées par le comptage des pronucléi (différent de 2) ; dans ce cas, l'embryon est écarté. Cet examen n'est cependant pas toujours aisé. Ces fécondations anormales peuvent donner des embryons d'apparence typique ou non, qui poursuivront leur évolution pendant un temps plus ou moins long. On a vu qu'en moyenne 60% des ovocytes sont fécondés et qu'on obtient au moins un embryon dans 85% des cas. Le nombre d'embryons obtenus varie en fonction du nombre initial d'ovocytes et du taux de fécondation.
- Le développement embryonnaire : Au bout de 2 jours, il est en moyenne de 4, mais il peut varier dans des proportions très importantes Les chiffres supérieurs à 10 sont cependant rares (4% des tentatives) et les chiffres supérieurs à 15 exceptionnels (moins d'1% des tentatives). Si on laisse évoluer les embryons au stade blastocyte (5-6 jours), on obtient une sélection des embryons les plus viables, les autres arrêtant leur développement plus ou moins rapidement L'intérêt est la sélection des embryons mais le risque est qu'il n'y ait pas d'embryons transférables, ce qui se produit dans 35 à 40% des cas. les embryons peuvent ne pas évoluer au stade blastocyte, soit parce qu'ils sont non viables, soit parce que les milieux de culture leur sont moins favorables que l'utérus.
- Les échecs de nidation : Les échecs de nidation sont malheureusement très nombreux et peuvent être liés à la qualité des embryons ou à celle de l'utérus. La qualité des embryons a déjà été vue au chapitre précédent ; celle de l'utérus est difficile à apprécier. L'analyse échographique (épaisseur et aspect de l'endomètre, vascularisation au doppler) ne permet qu'une approche approximative. L'aptitude à la nidation dépend de différents facteurs : l'âge de la femme, la cause de l'infertilité, la durée de l'infertilité, la présence de grossesses antérieures et le rang de la tentative.
Protocoles de Traitement et Effets Secondaires Possibles
Aujourd’hui, vous pouvez faire toutes les injections vous-mêmes et suivre les traitements à votre domicile. C’est en effet ce que nous vous conseillons : nous constatons tous les jours que cela se passe bien, les traitements sont bien suivis et c’est beaucoup plus confortable pour vous. Pour vous aider, vous pouvez prendre rdv auprès des secrétaires avec une sage-femme un vendredi matin, elle vous donnera les explications pratiques relatives à votre traitement. Pour les injections, il vous suffit de suivre correctement les consignes. Les injections doivent être pratiquées dans la partie basse du ventre (peu importe le côté), ou bien dans la partie externe de la cuisse. Les injections de stimulation nécessitent de respecter un horaire précis. Il vous revient de choisir une heure de la journée (le soir), toujours la même (dans un souci de confort, mais aussi pour ne pas risquer un oubli), vous avez UNE heure de marge. Exemple : si vous choisissez 19h, vous devez faire votre injection entre 18h et 20h. En revanche, l’injection de déclenchement de l’ovulation (Ovitrelle®) doit impérativement être pratiquée à un horaire précis, qui vous sera communiqué par votre médecin référent ou le centre en temps voulu. Le livret "guide auto injections" vous apportera tout détail utile. Néanmoins, ces injections sont réalisables par une infirmière à domicile si vous en ressentez le besoin. Selon ce que le médecin vous a prescrit, vous allez suivre un protocole particulier avec un planning spécifique.
De manière générale, ces traitements sont tout à fait compatibles avec le suivi d’une vie normale, certaines personnes pouvant cependant y être plus sensibles que d’autres. Une prise de poids entre 500g et 1 kg peut être constatée pendant le traitement, elle est réversible à son arrêt. En cas de prise de poids inhabituelle, un suivi plus spécifique pourra vous être proposé, parlez-en à votre médecin référent. La prise de poids (due aux hormones) n’est pas du tout obligatoire. Une sensibilité du ventre ou des ovaires est possible, mais elle doit rester modérée. Si ce n’est pas le cas, parlez-en à votre médecin référent. Une fatigue inhabituelle est parfois signalée, elle est liée à la grande énergie que vous mobilisez pour cette démarche. Dans la mesure du possible, il est préférable de prévoir ces traitements à un moment où vous n’êtes pas trop sollicités par votre vie familiale ou professionnelle.
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Deux effets plus spécifiques doivent être connus :
- L’hyperstimulation ovarienne : Il s’agit d’une réaction trop marquée des ovaires aux traitements, ou à la grossesse obtenue. Elle se manifeste par une sensibilité des ovaires et un gonflement abdominal, avec une tendance à l’augmentation de ces symptômes de jour en jour. N’hésitez pas à consulter si vous constatez ces symptômes, ou même seulement en cas de doute. Il vaut mieux consulter votre médecin référent, ou un autre médecin du centre le matin, plutôt qu’un médecin externe ou des services d’urgences, moins habitué à ce type de médecine. Pendant le reste de la journée et pendant la nuit, un service de garde se tient disponible à la maternité du Groupe Hospitalier. Sous surveillance et traitement l’évolution est en règle rapidement favorable.
- Les grossesses multiples : Elles sont plus fréquentes que par une conception naturelle, avec en moyenne 15% de jumeaux et 1/1000 de triplés. La prévention consiste à ne pas transférer trop d’embryons. De nombreux couples nous affirment que cela ne leur poserait pas de problème, voire même que ça leur plairait. Cependant, ces grossesses doubles et surtout triples vous exposent aux risques de la prématurité et à d’éventuelles séquelles pour vos enfants. L’objectif souhaité et recherché est donc 1 seul bébé en bonne santé !
Enfin, nous sommes bien sûr dans un cadre médical, avec des effets secondaires rares mais possibles suite aux prises de médicaments (allergies), aux anesthésies, aux gestes chirurgicaux (infection ou hémorragie), ou aux grossesses (fausses couches et grossesses extra-utérines, dans les mêmes proportions que pour les grossesses spontanées). Il est donc très important de nous signaler tout symptôme inhabituel, surtout s’il est constant ou s’il augmente en intensité et s’il ne cède pas au repos ni aux traitements simples.
Conseils de Vie Pendant le Traitement
Toutes les études montrent que vous pouvez mener une vie normale avant, pendant et après ces traitements d’AMP. C’est valable pour le travail, pour le sport et pour la vie de manière plus générale. Les rapports sexuels sont autorisés, ils doivent toutefois être évités la veille d’une ponction pour FIV. Il est naturel de vouloir être plus prudent que d’ordinaire, surtout pendant la phase au cours de laquelle une grossesse est possible. Il vous est donc recommandé de faire les choses à votre façon, selon votre ressenti. Prendre trop de précautions peut parfois augmenter le stress inhérent à ce parcours d’AMP, il est préférable de ne pas tout centrer autour de ces traitements.
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