Le diabète gestationnel est un trouble glycémique qui se manifeste pour la première fois pendant la grossesse. Il est caractérisé par une hyperglycémie, c'est-à-dire un taux de sucre dans le sang trop élevé. Bien que souvent transitoire et disparaissant après l'accouchement, il nécessite une prise en charge rigoureuse pour minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel ?
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance au sucre entraînant une augmentation de la glycémie (quantité de sucre dans le sang). Il est diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse. Pendant la première moitié de la grossesse, le taux de sécrétion d’insuline et la sensibilité à cette hormone augmentent. Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la tolérance au glucose diminue. L’augmentation des hormones sécrétées par le placenta conduit à une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline. Chez certaines femmes, le pancréas peut être déficient ; il ne parvient pas à sécréter assez d’insuline pour maintenir une glycémie normale, entraînant à certains moments une hyperglycémie, puis un diabète de grossesse.
Le diabète gestationnel touche chaque année des milliers de femmes. Dépisté trop tard, ce trouble peut entraîner des complications importantes pour la mère comme pour l’enfant si la prise en charge n’est ni précoce ni suffisamment rigoureuse. La grossesse modifie profondément le métabolisme maternel. À partir du second trimestre, l’organisme devient naturellement insulinorésistant pour favoriser l’apport de nutriments au fœtus. « Les nutriments sont dirigés vers l’enfant plutôt que stockés chez la mère », explique le Pr Gautier, endocrinologue au CUDC1 de l’hôpital Lariboisière. Dans la majorité des cas, le pancréas s’adapte et augmente sa production d’insuline. Mais chez certaines femmes, cette compensation n’est pas suffisante. « Normalement, cette insulinorésistance s’accompagne d’une augmentation de production d’insuline, mais pas chez les femmes atteintes de diabète gestationnel… Nous ne savons pas l’expliquer », avoue le Dr Thébaut.
Le diabète gestationnel n’est donc pas provoqué par la grossesse : « Pour devenir diabétique, quel que soit le type, il faut une anomalie de sécrétion d’insuline. La grossesse ne provoque pas le diabète : elle révèle une fragilité déjà présente », précise le Pr Gautier.
Facteurs de Risque et Prédispositions
Certains facteurs augmentent le risque de développer un diabète gestationnel :
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- L’origine ethnique de la mère : les femmes d’origine caucasienne (à peau blanche) ont un risque plus faible que celles originaires du Maghreb et d’Afrique subsaharienne ou d’Asie.
- Des antécédents de diabète gestationnel chez la mère au cours d’une précédente grossesse.
- Un surpoids de la mère avant la grossesse.
- Un âge supérieur à 35 ans.
- Des antécédents familiaux de diabète de type 2. « Quand vous avez un parent diabétique de type 2, vous avez 40 % de risques d’être diabétique plus tard… avec deux parents, c’est 60 % », déclare le Dr Thébaut.
- Des grossesses antérieures compliquées par un bébé macrosome, c’est-à-dire un nouveau-né dont le poids dépasse 4 000 g, ou un excès de poids à la naissance induisent également un risque plus élevé.
- Le mode de vie intervient aussi : tabagisme, sédentarité ou excès calorique augmentent les risques de développer ce trouble.
- À cela s’ajoutent les inégalités sociales. « Ces maladies chroniques suivent la pauvreté… Il y a beaucoup plus de grossesses à risque dans les départements les moins riches », souligne le Dr Thébaut, précisant toutefois qu’il s’agit de facteurs contributifs, non de causes directes.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
Certaines femmes présentent davantage de facteurs prédisposant au diabète gestationnel. Selon le Pr Gautier, ce sont essentiellement celles qui cumulent des facteurs de risque cardiovasculaire : obésité, hypertension ou origines géographiques où le diabète est plus fréquent, comme le Maghreb, l’Afrique subsaharienne ou la péninsule ibérique.
Dépistage et Diagnostic
S’il n’est pas officiellement obligatoire, le dépistage est aujourd’hui quasi systématique. « Tout le monde le fait », assure le Dr Thébaut, rappelant que la prise en charge intégrale des soins pendant la grossesse facilite l’accès aux tests. La glycémie à jeun est d’abord mesurée. « Une femme enceinte ne doit pas dépasser 0,90 g/l », souligne-t-il. Vient ensuite, selon les cas, le test de charge en sucre, avec des seuils désormais plus stricts. Cette vigilance accrue permet d’identifier des diabètes gestationnels mais aussi, parfois, des diabètes de type 2 jusque-là passés inaperçus.
Si le taux de glucose apparaît élevé, un dosage sanguin de la glycémie est alors effectué, voire une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Réalisé généralement entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée (absence de règles), ce test, peu agréable, consiste à boire rapidement 75 g de glucose dilué dans un peu d’eau, puis de mesurer le taux d’élévation du glucose par une prise de sang une heure après. La prise de sucre est renouvelée, suivie d’une prise de sang deux heures plus tard. Un diabète gestationnel est confirmé dès qu’une ou plusieurs des valeurs suivantes sont atteintes aux différents temps des prélèvements : 0,92 g/l (valeur à jeun), 1,80 g/l une heure après la première ingestion de sucre, 1,53 g/l deux heures après la seconde prise de sucre.
L’HGPO consiste à boire une quantité standard de glucose, sous forme de sirop, équivalente à 75 grammes. Il suffit qu’une seule des valeurs de glycémie soit égale ou supérieure aux seuils définis pour établir le diagnostic de diabète gestationnel.
La recherche de sucre dans les urines (glycosurie) n'est pas pertinente pour dépister ou à l'inverse écarter un diagnostic de diabète gestationnel ; une glycosurie positive n'est pas non plus un facteur de risque de diabète.
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Risques et Complications
Le diabète gestationnel peut entraîner plusieurs complications, même si elles n’ont pas la même gravité que celles du diabète préexistant.
Pour la maman :
- Le diabète augmente le risque d'accouchement prématuré.
- Risque accru de césarienne.
- Hypertension artérielle avec ses conséquences propres à la fois maternelles et fœtales.
- La complication maternelle la plus redoutée reste la prééclampsie, un syndrome grave associant hypertension, protéinurie et œdèmes, voire convulsions. « Cela entraîne une défaillance d’un certain nombre d’organes… et même la mort si ce n’est pas traité », signale le Dr Thébaut.
Pour le bébé :
- Si le diabète n'est pas contrôlé pendant la grossesse, votre bébé peut être plus gros que la normale (poids supérieur à 4 kg) et risquer des traumatismes lors de l'accouchement (macrosomie).
- Après la naissance, les nourrissons peuvent faire des hypoglycémies, leur organisme étant habitué à des taux de sucre in utero élevés.
- Plusieurs études suggèrent par ailleurs un risque accru de diabète de type 2 à long terme, voire de troubles neurodéveloppementaux, même si les mécanismes restent à éclaircir.
- Le glucose en excès dans le sang maternel passe chez le fœtus, ce qui va accélérer sa croissance et sa prise de poids.
En effet, le sang de la future maman et celui du bébé sont constamment reliés, via le placenta. Chez l’enfant, le risque principal du diabète gestationnel est de mettre au monde un bébé avec un poids de naissance élevé, c’est-à-dire qui pèse plus de 4 kg à la naissance (macrosomie). Le bébé ne sera alors pas beaucoup plus grand que la normale, mais il sera plus « adipeux », c’est-à-dire qu’il aura développé plus de graisse sous la peau.
Prise en Charge et Traitement
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, vous serez orientée vers un médecin spécialiste et une diététicienne.
La première réponse repose sur l’hygiène de vie. « Arrêter de fumer, réduire les apports caloriques, fractionner les repas, bénéficier de conseils diététiques… Pour beaucoup de femmes, cela suffit à rééquilibrer la glycémie », affirme le Dr Thébaut. Environ la moitié des patientes échappent ainsi au traitement médicamenteux.
Adaptations alimentaires:
La femme enceinte souffrant de diabète gestationnel devra équilibrer son repas en prenant en compte des principes diététiques simples.
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Pour vous donner un repère visuel facile, une assiette équilibrée doit être variée et composée soit :
- De la moitié de légumes, complétée par un quart de féculents et un quart de protéines animales.
- Ou soit : De deux tiers de légumes, complétée par un tiers de protéines végétales ou de féculents.
Vous l’aurez compris, pour manger équilibré, vous devez organiser votre assiette en fonction des légumes que vous allez manger et non en fonction des protéines animales ou des féculents.
- Évitez les doublons de féculents. Par exemple, si vous mangez une portion de féculent, ne prenez pas de pain.
- Privilégiez les aliments à faible index glycémique (ceux qui ont peu d’impact sur votre glycémie): les légumineuses (lentilles, haricots, pois chiches…). Remplacez également vos céréales raffinées par des complètes (pâtes complètes, riz complet ou semi-complet…). En effet, les fibres vont ralentir l’absorption des glucides et évitent donc les pics de glycémie.
- Mangez au moins un fruit ou un légume cru pour maximiser l’apport en vitamines.
- Ajoutez des graisses de qualité, riches en oméga-3.
- N’oubliez pas de bien vous hydrater avec de l’eau tout au long de la journée.
- Si vous le souhaitez, il est possible de fractionner votre alimentation en 3 repas et 2 collations. Il suffit pour cela de bien répartir l’apport en glucides tout au long de la journée.
- Il est important de limiter les produits sucrés à cause de leur effet hyperglycémiant. Si vous en consommez, dégustez-les lors de vos repas afin de limiter l’impact glycémique engendré.
Activité physique adaptée:
Entretenez une activité physique adaptée, c’est essentiel pour la régulation de la glycémie. Côté exercice physique, il faudra se rapprocher du médecin traitant qui conseillera sur l’activité physique la plus adaptée à la grossesse.
Insulinothérapie:
Lorsque cela ne suffit pas, l’insuline devient indispensable. « Chez la femme enceinte, il n’y a pas d’autre traitement », rappelle-t-il, la durée trop courte de la grossesse limitant l’usage des pompes. Dans le tiers des cas restants, il faudra également avoir recours à l’insulinothérapie, c’est-à-dire à l’administration d’insuline par stylo, seringue ou pompe à insuline.
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, un traitement par insuline ou insulinothérapie sera alors instauré.
Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l'évolution de votre équilibre glycémique. L'équilibre glycémique évolue tout au long de la grossesse. Votre suivi médical doit être très régulier.
Autosurveillance glycémique:
Enfin, le recours à l’autosurveillance glycémique, généralement effectuée à l’aide d’un lecteur de glycémie, est également indispensable. Il est nécessaire de faire une surveillance d'au moins 6 glycémies par jour : une avant chaque repas principal et une 2 heures après le début du repas.
Auto-surveillance glycémique (ASG) : 4 à 6x / jour (au moins 1 fois à jeûne et 2h après les repas), poursuivie jusque dans le post-partum immédiat.
Suivi en HDJ (Hôpital de Jour):
A la suite de votre visite, les secrétaires médicales vont vous inscrire à une journée HDJ du diabète gestationnel, organisée par la sage-femme référente du diabète gestationnel, ainsi que la diététicienne, la psychologue et une infirmière. L'HDJ a lieu deux fois par mois, il dure toute la journée de 9h à 16h. Vous serez prise en charge le matin par notre SF référente du diabète, 2h pendant lesquelles nous allons vous expliquer tout ce qu'il faut savoir sur le diabète gestationnel, votre suivi, et le régime alimentaire à adapter. Nous vous demanderons de télécharger l'application "my diabby", qui vous permettra d'être directement reliée à notre maternité grâce à un code de suivi (9129). Si votre médecin vous a prescrit un lecteur de glycémie connecté en bluetooth à l'application, vos glycémies s'afficheront directement sur l'application. Le midi, vous serez reçu au self pour un repas thérapeutique avec la diététicienne. Après le déjeuner, un groupe de paroles sera organisé par la psychologue. Par la suite, la sage-femme vous recevra en consultation individuelle.
Accouchement:
Elles sont identiques à celles d'une femme non diabétique. Une césarienne peut vous être proposée lorsque le poids du bébé est estimé supérieur à 4500g, de préférence après 39 SA.
Après l'Accouchement
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît à l'accouchement. Votre glycémie ne sera donc surveillée que dans les jours suivants la venue de votre bébé. Si vous avez eu besoin d'un traitement par insuline, celui-ci sera arrêté. Vous pourrez reprendre un régime alimentaire normal, sauf si on vous a diagnostiqué un diabète de type 2.
Le diabète gestationnel disparaît une fois l’enfant né. Il ne contre-indique absolument pas l’allaitement ; mieux, celui-ci pourrait même améliorer la sensibilité à l’insuline.
Toutefois, votre risque de développer un diabète de type 2 plus tard est multiplié par 7. Il vous sera donc conseillé de surveiller votre poids et de faire de l'activité physique pour prévenir ce risque. Rarement, la grossesse a servi de révélateur à un diabète préexistant. Il faudra toujours vérifier par une prise de sang la normalisation de votre taux de sucre dans les mois qui suivent l'accouchement (au 3ème mois) et puis tous les ans. Parlez-en avec votre médecin traitant.
Un suivi annuel de la glycémie est donc indispensable, d’autant que le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
Une méthode contraceptive adaptée à votre situation vous sera proposée ; le diabète gestationnel ne contre-indique pas la prise d'une pilule classique œstro-progestative.
Le dépistage du diabète lors d'une nouvelle grossesse vous sera prescrit de façon systématique, car le risque de récidive est élevé, de l'ordre de 30 à 85% selon les études. Dès les premiers jours de grossesse, et de préférence avant même la conception, vos glycémies doivent être le plus équilibrées possible : avant les repas (en particulier le matin au réveil) < 0,9 g/l, après les repas < 1,20 g/l.
Prévention
Ce dépistage offre donc la chance de prévenir l’apparition de cette maladie par la mise en place de simples règles hygiéno-diététiques.
La femme diabétique qui souhaite devenir enceinte doit rencontrer son médecin avant la conception. Celui-ci permet de réduire les risques de malformations congénitales majeures chez le fœtus. Il a été prouvé que l'environnement maternel dans lequel baigne le fœtus a une influence directe sur l'organogénèse (c'est-à-dire la formation de tissus ou organes comme le cœur ou le cerveau, vers les 3 à 5 semaines après la conception). Comme l'hyperglycémie et les cétones sont toxiques pour le fœtus, il est donc primordial de normaliser le taux de sucre sanguin avant même de devenir enceinte. De plus, la consultation avant la conception permet d'initier l'administration d'un supplément multivitaminique contenant de l'acide folique.
Perspectives d'Avenir
Pour les spécialistes, la télésurveillance représente une vraie avancée. « Elle permet d’ajuster rapidement les traitements et de suivre les patientes à distance », indique le Pr Gautier. Du côté des médicaments, l’insuline reste aujourd’hui la seule option recommandée en France, même si certains pays utilisent déjà des antidiabétiques oraux comme la metformine et les sulfamides. « Faute de consensus, ce n’est pas encore le cas en France, mais c’est probablement quelque chose qui arrivera », estime-t-il.
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