Le col de l'utérus, également appelé cervix, est un muscle étroit et résistant d'environ 3 cm de long qui relie la partie inférieure de l'utérus au vagin. Il ressemble à un petit tube, avec deux ouvertures : l'orifice interne, du côté du bébé, et l'orifice externe, du côté du vagin. En dehors de la grossesse, ce fin canal permet l'écoulement du flux menstruel et le passage des spermatozoïdes vers l'utérus pour atteindre les trompes, lieu de la fécondation.
Rôle et évolution du col de l'utérus pendant la grossesse
Au début de la grossesse, le col est dit « long » et « fermé », contrairement au moment de l'accouchement, où il sera ouvert et effacé. Tout au long des neuf mois de grossesse, il doit rester fermé et tonique pour protéger le fœtus. S'il doit normalement être long et fermé au cours de la grossesse, le col de l'utérus subit néanmoins de nombreuses modifications en prévision du jour J.
Modifications physiologiques du col en fin de grossesse
À l'approche du terme, le col se prépare progressivement à l'accouchement. Durant les deux derniers mois, il commence à se ramollir, à s'assouplir et à se positionner vers l'avant. Sous l'effet des premières contractions, les parois de l'utérus tirent le col vers le haut, entraînant son effacement. Cette étape peut prendre des heures, des jours, voire des semaines.
Raccourcissement prématuré du col : une menace pour la grossesse
Sous l’effet de contractions, la longueur du col de l’utérus peut diminuer et ce dernier peut commencer à s’ouvrir. Un cas plus ou moins préoccupant selon le stade de la grossesse. Mais il arrive parfois qu'il se raccourcisse prématurément, ce qui contraint la femme enceinte à rester au repos pour limiter les risques d'un accouchement prématuré.
Raccourcissement au deuxième trimestre : un cas préoccupant
Lorsque le col se raccourcit au cours du second trimestre de grossesse, une mise au repos totale est généralement nécessaire afin de permettre la poursuite de la grossesse. Dans la plupart des cas, la future maman est hospitalisée afin de bénéficier d'une surveillance médicale quotidienne. Un traitement sous perfusion va permettre de ralentir les contractions et si un accouchement prématuré est suspecté, la maman peut se voir administrer des corticoïdes pour faciliter la maturation des poumons de son bébé et éviter une détresse respiratoire en cas de naissance précoce. Les contractions utérines à l'origine de l'effacement du col sont stoppées par l'administration de substances spécifiques tandis que des corticoïdes seront préconisés pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus en prévision d'un éventuel accouchement prématuré.
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Raccourcissement au troisième trimestre : surveillance et repos
Si le col de l'utérus s’est trop raccourci, passant de 3 cm à 1 cm par exemple, un arrêt de travail est prescrit et la maman doit alors passer la fin de sa grossesse allongée pour éviter de trop le solliciter. En effet, une activité trop importante et la position debout favorisent l’ouverture et augmentent les contractions. Si la situation est moins préoccupante qu'au cours du trimestre précédent, un raccourcissement du col à ce stade de la grossesse est néanmoins trop précoce. Dans ce cas-là, la future mère se voit prescrire un arrêt de travail immédiat et doit poursuivre sa grossesse allongée. Les efforts physiques sont fortement déconseillés tandis que la posture debout doit être évitée le plus possible pour ne pas déclencher de contractions utérines. Pour évaluer les risques d'accouchement prématuré, le gynécologue peut pratiquer une échographie endovaginale à l’aide d’une sonde.
Menace d'accouchement prématuré (MAP)
Première cause d’hospitalisation pendant la grossesse en France, la Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) ne signifie pas forcément accouchement prématuré ! On parle de MAP lorsqu’il y a des contractions associées à une modification du col entre 22 et 36 semaines d’aménorrhées + 6 jours (à partir de 37 SA, le bébé ne sera plus prématuré !). La modification du col peut être une modification de consistance, de longueur ou d’ouverture. Ce col peut aussi être plus ou moins sollicité par le bébé ce qui peut entraîner une surveillance plus rapprochée. Le col de l’utérus mesure en général entre 30 et 50 millimètres à l’échographie. S’il est en dessous de 25 mm, on le considère court. Certaines femmes ont des cols courts tout le long de la grossesse. Il ne faut pas pour autant s’en inquiéter.
Prise en charge de la MAP
Il est important dans un premier temps d’arrêter les contractions. On va en rechercher une éventuelle cause infectieuse grâce à un bilan (prise de sang, examen d’urines et prélèvement vaginal) et on donne un traitement par voie intraveineuse pour arrêter les contractions. L’efficacité de ce traitement pourra se voir en enregistrant les contractions au monitoring. On peut injecter également, en fonction du terme de la grossesse, des corticoïdes par voie intramusculaire 2 fois à 24h d’intervalle pour aider à la maturation pulmonaire du bébé s’il venait à naître. La MAP c’est un signal d’alerte qui annonce qu’il faut lever le pied ! Il est important de rester vigilant et surveiller les contractions. Aujourd’hui, il est rare de prescrire un alitement strict. Il faut essayer de s’aérer une fois par jour, de marcher doucement. Il s’agit avant tout d’une auto-surveillance et si les contractions reviennent, il faut aller à la maternité d’office.
Conséquences de la prématurité
Plus la MAP se manifeste tôt, plus les conséquences peuvent être sévères pour le bébé à naître :
- La prématurité extrême ou très grande prématurité (< 28 semaines).
- La grande prématurité (entre la 28e et la 32e semaine).
- La prématurité modérée ou moyenne (entre la 32e et la 37e semaine).
Lorsque l’on a déjà eu un accouchement prématuré ou une précédente grossesse avec MAP, le risque est plus important, on va donc souvent proposer un arrêt de travail plus précoce. Parfois, on peut aussi conseiller un traitement par progestérone.
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Béance cervico-isthmique : une ouverture anormale du col
La béance cervico-isthmique survient relativement rarement chez les femmes enceintes. Cette particularité se caractérise par une ouverture excessive de l'orifice interne du col utérin, c'est-à-dire celui qui se trouve du côté du fœtus. Résultat : le col est trop distendu pour assurer correctement son rôle de verrou, et cela même en dehors de contractions utérines prématurées. Or, la béance du col peut entraver l'évolution d'une grossesse en provoquant une fausse-couche précoce. Elle est généralement causée par une malformation du col utérin à la suite d'un accouchement difficile, d'une IVG, d'une chirurgie du col… Dans certains cas, un cerclage utérin pourra être préconisé pour restaurer la fonction initiale du col utérin.
Symptômes et diagnostic de la béance du col
Même si elle reste rare, la béance du col de l’utérus est une complication de grossesse qui peut avoir de graves conséquences. Si elle n’est pas bien surveillée et prise en charge, cette condition peut en effet entraîner un accouchement prématuré ou une fausse couche. Alors à quoi est due cette ouverture prématurée du col de l’utérus ? Quels symptômes doivent alerter la femme enceinte ? Dès le début de la grossesse, le col de l’utérus est normalement fermé. Mais il arrive parfois que le col de la femme enceinte ne soit pas correctement « verrouillé », et qu’il s’ouvre plus tôt que prévu. En plus de favoriser l’intrusion d’agents pathogènes extérieurs, cette ouverture augmente le risque de fausse couche (avant 22 semaines) ou d’accouchement prématuré (après 22 semaines).
Chez la femme enceinte, la béance du col survient généralement lorsque le col de l’utérus est faible ou fragilisé. Mais qu'est-ce qui provoque la fragilité du col de l'utérus ?
- un trouble congénital : la femme enceinte peut souffrir d’un trouble des tissus conjonctifs dès sa naissance, comme le syndrome d’Ehlers-Danlos (une maladie héréditaire rare qui fragilise les tissus).
- une pression intra-utérine excessive : une pression trop forte sur le col de l’utérus peut forcer sa dilatation.
- des contractions de Braxton-Hicks (de « fausses » contractions, irrégulières et de courte durée).
Attention : la béance du col ne provoque parfois aucun symptôme notable, jusqu’à la survenue de complications plus graves (une fausse couche, ou la naissance prématurée de l’enfant). En cas de doute, il est donc indispensable de contacter son médecin ! La béance du col est généralement diagnostiquée au moment de ses complications (une fausse couche ou un accouchement prématuré). Mais cette condition peut aussi être détectée à l’occasion d’un examen de routine mensuel (dans le cadre du suivi régulier de la femme enceinte). Le médecin (ou la sage-femme) qui ausculte la femme enceinte peut d’abord réaliser un toucher vaginal (avec son consentement). Pour confirmer la béance du col, il peut avoir recours à une échographie endovaginale (à l’aide d’une sonde introduite dans le vagin). Cet examen d’imagerie permet de mesurer précisément la longueur et l’ouverture du col de l’utérus.
Prise en charge de la béance du col
La prise en charge de la béance du col de l’utérus varie en fonction du niveau d’ouverture du col, de l’avancement de la grossesse, des antécédents de la patiente et de la présence de contractions ou non. Dans les cas les moins graves, le médecin peut prescrire l’application de progestérone par voie vaginale. Si la femme enceinte a des antécédents de fausses couches liées à une béance, le médecin recommande généralement d’avoir recours à un cerclage au cours du 1er trimestre (ou même avant la grossesse). Le cerclage consiste à placer des sutures autour ou en travers du col de l’utérus, pour éviter qu’il ne se dilate de manière prématurée. Cette intervention est réalisée par voie vaginale, sous anesthésie générale ou régionale (rachianesthésie ou anesthésie péridurale). Face à certains signes avant-coureurs ou en cas d’antécédents de béance du col, le médecin peut également prescrire un alitement. En fonction de l’état de santé de la femme enceinte et des symptômes observés, il peut s’agir d’un alitement total ou partiel. Ce repos prolongé vise à réduire la pression exercée sur le col de l’utérus, et à limiter le risque de travail prématuré. En cas d’alitement, il est recommandé de bien organiser son environnement (pour limiter les déplacements inutiles). Le médecin conseille aussi à la femme enceinte d’éviter les relations sexuelles, qui peuvent stimuler la dilatation du col.
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Bon à savoir : si un travail prématuré est suspecté après 22 semaines, des corticoïdes peuvent être prescrits pour favoriser la maturation des poumons du bébé. se faire suivre pendant sa grossesse : le dépistage précoce permet de réduire les risques de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré.
Quand le col ne se raccourcit pas
Inversement à un raccourcissement prématuré du col, il arrive parfois que le col ne s'efface pas suffisamment vite et que la dilatation stagne au cours de l'accouchement. Ce phénomène peut survenir lorsque les contractions utérines ne sont pas assez efficaces ou que le bébé n'est pas bien positionné. Pour favoriser le processus de raccourcissement, le corps médical peut décider de percer la poche des eaux manuellement afin d'intensifier les contractions et de permettre au fœtus de descendre dans le bassin.
Faciliter la dilatation du col
Faciliter l’étape de la dilatation du col de l’utérus aide le bébé à mieux descendre et à venir au monde plus rapidement. Il existe des solutions médicamenteuses, mais des méthodes naturelles ont également fait leurs preuves et restent très efficaces. Pendant les dernières étapes de la grossesse, les médecins effectuent des examens du col de l’utérus.
Comprendre la dilatation
Au début d'une grossesse, le col de l'utérus se ferme. Il est scellé par le bouchon muqueux, qui protège le fœtus des bactéries. À partir du troisième mois, le col est dit postérieur, car il se modifie progressivement, de haut et en arrière. Puis il va devoir s'ouvrir pour permettre le passage du bébé par les voies naturelles. C'est ce qu'on appelle la dilatation, l'ouverture ou encore l'effacement du col : cette étape indique l'avancée du travail. L'ouverture du col de l'utérus intervient au cours du premier stade de l'accouchement, et ne peut avoir lieu que lorsque commencent les contractions utérines régulières. La phase de latence ou le pré-travail : lors de cette phase, le col peut s'ouvrir jusqu’à 4 cm. La phase active : le col peut s'ouvrir jusqu'à 6 cm. "Les contractions sont douloureuses et elles se rapprochent, se prolongent et s’intensifient. Col ouvert à 1, à 2… "Le premier stade de l’accouchement est la période pendant laquelle vos contractions commencent à être régulières. Lorsqu'on parle de "col ouvert à 1, à 2, à 3"… on parle en réalité d'ouverture du col en centimètres par heure : lorsque le col est ouvert à 1, c'est qu'il commence à se modifier pour l'arrivée de bébé. Après la phase de travail active, "la force des contractions augmente graduellement et le col s’ouvre progressivement jusqu’à 10 cm (dilatation complète). À 8 ou 9 cm, les contractions sont souvent très douloureuses. Si la durée du stade et des phases de travail dépend de chaque femme, il est important de faciliter l'étape de l'ouverture du col pour aider le bébé à venir au monde.
Méthodes pour accélérer la dilatation
- L'activité physique douce : Le fait de s’activer (mais toujours en douceur !) aide à accélérer la dilatation en augmentant le débit sanguin. Marcher dans la pièce, faire des mouvements dans le lit ou sur une chaise, ou le simple fait de changer de position favorise ce processus, car le poids du bébé exerce une pression sur le col.
- La balle d'accouchement : Une grosse balle d'exercice gonflable, appelée balle d'accouchement, peut aussi aider. S'asseoir, se balancer en avant et en arrière, ou bouger les hanches en dessinant des cercles…
- Certaines positions : Certaines positions faciliteraient l'ouverture du col de l'utérus : c'est le cas de la position à quatre pattes, pendant laquelle on peut effectuer des mouvements de rotation du bassin pour aider le fœtus à descendre dans le bassin.
- La relaxation : Se relaxer. Les dernières semaines de grossesse sont souvent stressantes et tendues, mais apprendre à se relaxer comporte de nombreux avantages. En effet, la tension musculaire peut retarder le travail et rendre la dilatation du col de l’utérus plus difficile. Ces problèmes ralentissent parfois la descente du bébé. Vous pouvez aussi prendre un bain tiède, à peine chaud. L'eau chaude est connue pour ses vertus relaxantes.
- Le rire : Le rire est une méthode qui éloigne le stress et la peur. Un soulagement, même temporaire, peut détendre le corps et favoriser la dilatation.
- Les rapports sexuels : Une hormone appelée prostaglandine, contenue dans le sperme, favorise parfois la dilatation. Et les rapports sexuels sont connus pour nous faire sécréter des endorphines. Attention toutefois, si la poche des eaux est rompue, les relations sexuelles sont fortement déconseillées, car cela peut accroître le risque d'infection.
Facteurs pouvant ralentir la dilatation
Il arrive quelques fois que le col de l’utérus ne se dilate pas, ou qu’il arrête de se dilater en cours de travail. Les raisons de ce dysfonctionnement peuvent être nombreuses. Parfois, ce sont les contractions qui ne sont pas suffisamment efficaces, d’autres fois c’est le col qui comporte une anomalie (béance du col). Il arrive également que ce soit le bébé qui soit en cause. En effet, pour que la dilatation progresse, la tête du bébé doit appuyer sur le col. Plus la pression va être importante, plus le col va s’ouvrir. Lorsque le bébé est trop gros pour le bassin de sa maman, il y a un blocage. Au-delà de 3h de stagnation, et en cas de souffrance fœtale, une césarienne en urgence est nécessaire.
Longueur du col et terme de la grossesse
La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse.
Utérus à une semaine de grossesse
À une semaine de grossesse, l'utérus est généralement encore dans son état normal, à savoir fermé et non modifié. Il commence à se préparer à recevoir l'embryon qui va s'y implanter. Les changements significatifs ne se produisent qu’après quelques semaines.
Ramollissement du col et délai avant accouchement
Le col de l'utérus subit des changements progressifs à l'approche de l'accouchement. Le terme "col ramolli" désigne le processus par lequel le col devient plus souple et plus flexible. Ce phénomène commence généralement dès les dernières semaines de grossesse, mais il peut se produire à des moments légèrement différents d'une femme à l'autre. En moyenne, il devient plus souple et plus effacé quelques jours avant le travail.
Col ouvert à deux doigts
Lorsque le col de l'utérus est ouvert à 2 doigts, cela signifie qu'il a commencé à se dilater. Attention, cela ne signifie pas pour autant que le travail et l'accouchement sont imminents. Cette ouverture de 2 doigts est un signe que le col s’est assoupli et commence à s’ouvrir lentement pour se préparer à l'accouchement. Un col ouvert à 2 doigts peut survenir plusieurs jours, voire une semaine, avant que le travail ne commence réellement. Certaines femmes peuvent être dans cette phase de dilatation précoce sans que les contractions ne deviennent suffisamment fortes ou régulières pour amorcer le travail. À ce stade, les contractions peuvent encore être irrégulières et de faible intensité.
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