La clinique du nourrisson représente un domaine crucial de la pédiatrie, axé sur la santé et le bien-être des nouveau-nés et des nourrissons. Cet article se propose de définir ce concept, d'explorer les examens cliniques réalisés sur les nourrissons, et de souligner l'importance du suivi médical pour assurer leur développement optimal.
Définition du Nouveau-né
Le nouveau-né est défini comme un enfant âgé de moins de 28 jours. Cette période est marquée par une transition rapide de la vie intra-utérine à la vie aérienne, et d’un état de dépendance totale à l’autonomie. La clinique du nourrisson se concentre sur cette phase critique, en mettant l'accent sur l'adaptation du nouveau-né à son nouvel environnement et sur le dépistage précoce de toute anomalie.
Importance de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) jouent un rôle essentiel dans le suivi des nourrissons. Ces services de santé publique, gérés par les départements, sont des lieux gratuits et ouverts à tous, accueillant les parents et les enfants de moins de 6 ans. Ils offrent un suivi de grossesse, des consultations après l’accouchement et un suivi médical de bébé. De plus, ils proposent des ateliers en groupe, des séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Rencontrer un professionnel de la PMI est un moyen de se rassurer et d'obtenir des réponses aux questions concernant l’allaitement, le développement, la croissance, le poids, le sommeil et les pleurs de bébé.
Examen Clinique du Nouveau-Né : Une Étape Cruciale
L’examen clinique du nouveau-né à terme a un rôle essentiel : il permet de vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper des situations à risque, de dépister d’éventuelles malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles du nouveau-né et de promouvoir précocement les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé de manière systématique par la sage-femme dans les 2 heures qui suivent la naissance, et est renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Ce deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour. Ce certificat contient deux feuillets, un feuillet médical destiné au centre de protection maternelle et infantile (PMI) et un feuillet administratif. Cet examen est complet, de l’anamnèse à l’examen physique de chaque appareil.
Examens et Évaluations Initiaux
Chaque naissance nécessite la présence d’au moins une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) aux premiers gestes de prise en charge, et s’occupant uniquement de ce nouveau-né (une personne par enfant en cas de naissances multiples). Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement.
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Le score d’Apgar est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d’évaluer la qualité de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque (pouls au cordon), mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire, coloration. En cas de difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine (mouvements respiratoires inefficaces ou absents, bradycardie), l’enfant nécessite des manœuvres de réanimation.
La prévention de l’hypothermie est essentielle. L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C), et bénéficier d’un séchage soigneux avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance) ; si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante. Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d’un clamp, la section avec ciseaux stériles et désinfection de la zone de section, la vérification de la présence de deux artères et d’une veine ombilicales.
Examens Complémentaires Durant le Séjour à la Maternité
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen. La définition de la fièvre est la même que chez tout enfant, soit une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité, en les comparant aux courbes de croissance de référence pour la population ou à des courbes personnalisées prenant en compte la parité, le poids et la taille de la mère (courbes AUDIPOG en France). Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 300 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
L’inspection de l’enfant est très informative. La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, à l’exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose). Au repos, l’enfant est en flexion des quatre membres. La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux. Le cri est clair et vigoureux.
La fréquence cardiaque à l’éveil et au repos (en l’absence de pleurs) varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. L’audition d’un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n’est pas rare.
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L’abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. On doit noter l’absence de globe vésical, l’heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon (une miction en goutte à goutte évoque une malformation urétrale). Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l’anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine. La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour.
Un examen attentif vérifie l’absence d’anomalie des organes génitaux (on parle alors de variation du développement des organes génitaux ; le terme d’ambiguïté sexuelle est à proscrire). Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Le décalottage ne doit pas être forcé en raison du risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel. La conduite à tenir en cas de testicule non descendu est précisée. Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. Chez la fille, l’inspection vérifie la présence de l’orifice vaginal.
La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique. Elle est recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa, enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis. Des particularités sémiologiques non pathologiques, transitoires, sont à connaître. Des œdèmes peuvent être observés à la naissance au niveau des paupières, du dos des mains et des pieds et du pubis ou du scrotum. Ils régressent en quelques jours. Le lanugo est un fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules. Il disparaît en quelques jours. Les grains de milium sont des microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face. L’érythème dit toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire survenant le plus souvent entre H12 et J4. Un livedo (aspect marbré par immaturité de la vasorégulation périphérique) peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé siégeant dans la région lombosacrée. Un ou plusieurs angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés. Ils s’atténuent en quelques mois, sauf celui de la nuque qui peut persister jusqu’à l’âge adulte. Ils sont à distinguer d’un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie. Il peut se présenter en relief et de coloration rouge vif.
Les fontanelles ont des tailles variables. Elles sont normalement souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre les âges de 8 mois et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais elles peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie. Une bosse sérosanguine est souvent observée. Il s’agit d’une collection sous-cutanée, molle, mal limitée, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours.
L’examen du cou doit apprécier ses mobilités passive et active. La constatation d’un torticolis doit faire préciser son caractère réductible ou non. La palpation des muscles sternocléidomastoïdiens permet de mettre en évidence un éventuel hématome. L’examen du cou recherche aussi une masse anormale ou un orifice cutané. L’examen de la bouche permet de dépister une fente (vélo-)palatine ou une brièveté du frein de langue.
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L’examen des yeux vérifie l’aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme (asymétrie des reflets) modéré et intermittent peut être observé ; sa persistance au-delà de l’âge de 3 mois doit conduire à un examen ophtalmologique.
L’examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices, témoins de l’intégrité du système nerveux, et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Il est influencé par l’âge gestationnel, dont il est un critère de maturation.
Le comportement global d’un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme facile à obtenir, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement (enfant se calmant à la voix, s’apaisant dans les bras ou à la succion). La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains, des mouvements indépendants des doigts. L’efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée afin de dépister précocement toute anomalie.
Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale (qui doit être acquise à 2-3 mois de vie) en s’aidant d’un objet contrasté comme une cible noir/blanc placée à environ 30 cm ; il cligne des paupières à la lumière vive. Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix. En dehors d’anomalies du pavillon de l’oreille, il n’y a pas de signe clinique spécifique qui permette d’évoquer une surdité, ce qui justifie un dépistage systématique.
Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d’une anomalie cutanée et/ou osseuse (par exemple une angulation). Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence dans la région lombosacrée d’un lipome sous-cutané, d’une touffe de poils, d’une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d’une déviation du sillon interfessier.
L’examen vérifie également l’intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations (amplitudes normales et symétriques). Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie = accolement de deux doigts ou orteils ; polydactylie = doigts surnuméraires ; hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles (pathologie posturale secondaire aux contraintes utérines), comme les pieds varus ou la clinodactylie (chevauchement des orteils).
L’examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l’examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial (asymétrie de la gesticulation spontanée des membres supérieurs), fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Évaluation de l'Âge Gestationnel et des Automatismes Primaires
L’âge gestationnel est exprimé en semaines d’aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance (critères obstétricaux) à l’échographie de 10-12 SA (précision de 3 à 5 jours près) ou à défaut grâce à la date des dernières règles (imprécise dans 20 à 30 % des cas). En l’absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques (par exemple, tissu mammaire, plis plantaires, cartilage auriculaire, aspects des organes génitaux externes).
La manœuvre du tiré-assis (en tenant l’enfant par les épaules) teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs du cou (tiré) puis des extenseurs du cou (assis) ; la tête est normalement maintenue dans l’axe pendant quelques secondes, la réponse est symétrique.
Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique ; leur présence en revanche ne témoigne pas pour autant de l’intégrité du système nerveux central.
Dépistage Néonatal : Prévention et Détection Précoce
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents. Leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
Hypothyroïdie Congénitale
Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France. Elle est liée à une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes (T4L et T3L) par la thyroïde, soit par dysgénésie thyroïdienne (athyréose, ectopie thyroïdienne, hémi-agénésie ; 60 % des cas), soit par trouble de l’hormonosynthèse thyroïdienne (hypothyroïdie avec glande en place ; 40 % des cas). Elle est responsable, en l’absence de traitement, d’un retard psychomoteur irréversible et d’un retard de croissance sévère. Les signes cliniques pouvant être observés en période néonatale sont une macroglossie, des fontanelles et des sutures larges, un ictère (à bilirubine libre) prolongé, une constipation, une hypotonie et une mauvaise prise de poids. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH. En cas de TSH élevée (évocatrice d’hypothyroïdie périphérique), le bilan hormonal (T4L, T3L et TSH) permet de confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie, une échographie et une scintigraphie de la thyroïde permettent d’en déterminer l’étiologie.
Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS)
Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase qui se manifeste par une augmentation du métabolite en amont, la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP). Chez les filles, la production excessive d’androgènes surrénaliens peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes visible dès la naissance (hyperplasie du clitoris, fusion des grandes lèvres). Dans les deux sexes, en l’absence de traitement, elle se manifeste vers la fin de la première semaine de vie par des signes de déficit en aldostérone (syndrome de perte de sel avec déshydratation et signes digestifs, hyponatrémie et hyperkaliémie) et en cortisol (hypoglycémie). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OHP, suspect si élevée.
Mucoviscidose
La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR, trypsine immunoréactive), suspect si élevé au-delà d’un seuil fixé.
Déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes)
Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Le déficit en MCAD est l’anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras, processus biochimique indispensable pour le métabolisme énergétique de l’organisme. Il s’agit d’une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène ACADM. Il se traduit par un défaut d’utilisation des acides gras responsable d’une hypoglycémie de jeûne dès que la néoglucogenèse est insuffisante pour couvrir les besoins énergétiques.
Suivi Post-Natal et Prévention
La recherche d’une luxation congénitale de hanche est systématique à la maternité puis lors des examens de suivi les premiers mois.
L’antibioprophylaxie conjonctivale néonatale n’est pas recommandée en systématique. La prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né repose sur l’administration de vitamine K1.
Rôle du Personnel Médical et Paramédical
Le personnel intervenant dans le secteur de naissance doit respecter des effectifs minimums pour assurer la sécurité et la qualité des soins. Cela inclut les sages-femmes, les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes-réanimateurs, les pédiatres, les aides-soignantes et les auxiliaires de puériculture. La présence continue de ces professionnels est essentielle pour gérer les urgences et assurer une prise en charge optimale des nouveau-nés et de leurs mères.
Préparation au Retour à la Maison
La pré-sortie est une étape importante pour préparer les parents au retour à la maison. Les services sont souvent ouverts 24h/24 aux parents, leur permettant de passer du temps avec leur bébé et de se familiariser avec les soins. Les premiers jours, le papa est souvent en première ligne pour soutenir la maman. Des livrets et des conseils sont disponibles pour aider les parents à préparer leurs enfants plus âgés à la rencontre avec leur petit frère ou petite sœur.
Soins Spécifiques en Néonatologie
Les unités de néonatologie sont équipées pour prendre en charge les bébés prématurés ou ayant des besoins spécifiques. Les incubateurs aident à maintenir la température corporelle du bébé et à le protéger des infections. Des moniteurs cardiaques surveillent le rythme cardiaque et la respiration, et des alarmes préviennent les soignants en cas d’anomalie.
Assistance Respiratoire
Si le bébé a besoin d’un supplément en oxygène, différents systèmes peuvent être utilisés, comme la ventilation non invasive (VNI) ou le respirateur. Le respirateur envoie un mélange d’air et d’oxygène directement dans les poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation. Cette sonde permet également d’injecter du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui manque souvent en cas de naissance prématurée.
Alimentation
Lorsque le bébé ne peut pas téter ou boire un biberon, une sonde gastrique est installée pour acheminer le lait maternel ou un lait adapté à sa situation. Lorsque le tube digestif du bébé n’est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions.
Ictère (Jaunisse)
Comme tous les nouveau-nés, et particulièrement parce qu’il est né prématuré, le foie du bébé a du mal à se mettre en route, et il peut faire un ictère ou jaunisse. La photothérapie est utilisée pour traiter l’ictère en exposant le bébé à une lumière bleue. Pour protéger ses yeux de cette lumière forte, il porte toujours des lunettes (appelées aussi masque).
Hygiène et Soins
Au début, lorsque le bébé est en incubateur, une simple toilette des plis (cou, aisselles et aine) est suffisante pour lui assurer une bonne hygiène. Le bébé est pesé et mesuré régulièrement, si possible pendant sa toilette. Les soins de cordon ombilical puis d’ombilic se font aussi à ce moment-là et lors des changes.
Aspirations et Prises de Sang
Si le bébé a une sonde gastrique, les soignants vont régulièrement aspirer avec une seringue au bout de la sonde pour voir s’il reste du liquide et de l’air dans son estomac et s’il est abondant ou non. Si le bébé est intubé, pour l’aider à évacuer sa salive et ses sécrétions, on lui fait régulièrement des aspirations nasales et buccales par une petite sonde. Des prises de sang seront nécessaires pour connaître la composition du sang du bébé, savoir s’il présente une infection, détecter une anémie (fréquente chez les bébés prématurés).
Examens Complémentaires
Dès le troisième jour de vie, comme pour tous les bébés, on effectue le TSH-Guthrie. Il sert à dépister certaines maladies qui exigent une prise en charge particulière, comme un régime spécial par exemple, dès la naissance. Si les médecins ont besoin de recueillir les urines pour les analyser, on utilise une poche à urine en plastique qui adhère à la peau ou parfois aussi une simple compresse. Il y a aussi l’échographie transfontanellaire ou ETF. On fait l’échographie à cet endroit du crâne où les os ne sont pas encore soudés. Enfin, les médecins surveillent le développement du système nerveux avec l’électro encéphalogramme ou EEG. Pour cela, ils placent huit électrodes sur le cuir chevelu.
Gestion de la Douleur
Lors des différents soins et examens, l’équipe médicale veillera à limiter la douleur et l’inconfort du bébé. Pour cela, différents moyens, médicamenteux ou non, sont à leur disposition.
Importance de la Communication et du Lien Parent-Enfant
Le bébé entend parfaitement les voix à travers le plexiglas de l’incubateur, il est donc important de lui parler, de lui raconter ce qui se passe, de lui parler de sa famille. Même si au début, les parents ne se sentent pas capables de s’occuper des soins du bébé, progressivement et grâce aux conseils de l’équipe soignante, ils pourront prendre le relais sur ces soins de maternage.
Peau à Peau et Massages
Dès que le bébé en sera capable et que les parents se sentiront prêts, l’équipe soignante leur proposera de porter leur bébé contre eux, en peau à peau. C’est l’occasion pour le bébé de retrouver la voix, l’odeur, les battements du cœur de ses parents, et pour les parents de partager avec leur enfant leurs tous premiers câlins. Masser le bébé peut lui apporter beaucoup de détente et de bien-être. D’après certaines études, les massages favorisent également la prise de poids et peuvent stimuler les différents systèmes (circulatoire, immunitaire, nerveux, digestif, etc.).
Participation à la Recherche
En tant que parent d’un enfant né prématuré, et plus encore si le bébé est un grand prématuré, les parents pourront être sollicités pour faire participer leur bébé à une étude. Les équipes de recherche répondront à toutes les questions posées. Il est important que les parents se sentent absolument libres de refuser, personne ne leur en fera le reproche et ils ne doivent pas se culpabiliser.
Adaptation des Médicaments
Les médicaments vendus pour les adultes ne peuvent pas être utilisés chez l’enfant ou l’adolescent sans modifications de dose, de durée, etc. Le fonctionnement du corps humain diffère selon l'âge : nouveau-né, enfant de 5 ans, adolescent de 14 ans ou adulte ne peuvent être traités de la même manière. Cela s’explique par les changements physiologiques qui ont lieu lors de la croissance. C’est pourquoi, il est nécessaire de définir des classes d’âge. Elles permettent aux médecins d'ajuster les prescriptions et aux chercheurs d’adapter le développement de nouveaux médicaments en fonction de l'âge des enfants et des adolescents.
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