L’accouchement par césarienne est un acte chirurgical qui permet la naissance d’un bébé lorsque l’accouchement par voies naturelles n’est pas possible. En France, elle concerne environ 20% des naissances, soit 1 accouchement sur 5. Cet article a pour objectif de vous informer sur cette intervention, son déroulement, ses raisons, et les suites de couches, tout en soulignant que ces informations ne remplacent pas un avis médical personnalisé. Certaines femmes peuvent exprimer le souhait d’accoucher par césarienne, et il est important de comprendre les raisons sous-jacentes à cette demande.
Qu'est-ce qu'une Césarienne ?
La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à extraire le fœtus en pratiquant une incision de la paroi abdominale et de l’utérus de la mère. Le terme "césarienne" viendrait du latin "caedere" qui signifie "couper".
Histoire et Évolution de la Césarienne
L'histoire de la césarienne est complexe et ses racines se trouvent dans les mythologies indo-européennes. Autrefois, elle était pratiquée post-mortem sur la femme décédée dans l’espoir de sauver l’enfant. La légende raconte qu'une césarienne aurait permis la survie de Scipion l'Africain, général et homme d'état romain.
Au fil du temps, la césarienne est devenue un enjeu de réflexions religieuses et philosophiques, notamment pour déterminer le moment où le fœtus est digne de recevoir le baptême. L'objectif était de baptiser le plus grand nombre de personnes possible.
L'une des premières césariennes réussies sur une femme vivante est attribuée à Jacob Nufer, un castreur de porcs suisse, en 1500. Face à un accouchement impossible, il pratiqua l'opération sur sa femme qui accoucha plus tard à plusieurs reprises.
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Les progrès techniques, l’anesthésie et l’asepsie ont considérablement transformé la pratique de la césarienne. Au XVIIIe siècle, des chirurgiens comme Lebas ont expérimenté la suture de l’utérus. Au XIXe siècle, Kehrer et Sanger ont systématisé la suture de l’utérus, améliorant considérablement les taux de survie.
Initialement, l'hystérectomie (ablation de l'utérus) était souvent pratiquée après la césarienne en raison des hémorragies massives. La suture systématique de l’utérus a permis de réduire la mortalité et d'éviter l'hystérectomie. La césarienne segmentaire inférieure de l’utérus, moins risquée, s'est généralisée à partir de 1920.
L’adage « césarienne un jour, césarienne toujours » reflétait autrefois la pratique courante, mais les techniques modernes ont permis de réduire les risques de rupture utérine lors des grossesses suivantes. Les progrès de l'anesthésie, avec la péridurale et la rachianesthésie, ont également contribué à la sécurité de l'intervention.
Pourquoi Recourir à une Césarienne ?
La décision de procéder à une césarienne peut être prise avant le travail (césarienne programmée) ou pendant le travail (césarienne en urgence).
Césarienne Programmée
Une césarienne programmée peut être envisagée dans les situations suivantes :
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- Positionnement du placenta : Un mauvais positionnement du placenta, comme le placenta prævia (placenta recouvrant le col de l'utérus), peut empêcher l'accouchement par voie basse.
- Présentation du bébé : Si le bébé se présente en siège (les fesses en premier) et que les manœuvres de retournement sont infructueuses ou refusées par la patiente.
- Taille du bébé : Si le fœtus est de taille importante (macrosomie).
- Étroitesse du bassin maternel : Si le bassin de la mère est trop étroit pour permettre le passage du bébé.
- Antécédents médicaux : Certains antécédents de la mère, comme des traumatismes ou certaines maladies, peuvent rendre l'accouchement par voie basse dangereux.
- Antécédent de césarienne : Bien qu'une première césarienne n'oblige pas toujours à une seconde, cela peut être une indication en fonction de la situation médicale.
- Souhait maternel : Dans certains cas, une femme peut demander une césarienne de convenance, c'est-à-dire en l'absence d'indication médicale. L'équipe médicale peut accepter ou refuser cette demande après discussion des bénéfices et des risques.
En général, une césarienne programmée est planifiée deux semaines avant le terme, soit à 39 semaines de grossesse. Cela permet d'éviter un début de travail avant l'intervention et de s'assurer que le fœtus est à terme.
Césarienne en Urgence
Une césarienne en urgence est décidée lorsque des complications surviennent pendant le travail ou avant le début du travail, nécessitant une extraction rapide du fœtus pour sauver la mère et/ou le bébé. Les raisons peuvent inclure :
- Souffrance fœtale : Signes de détresse chez le bébé, tels qu'un rythme cardiaque anormal.
- Arrêt de la dilatation du col : Le col de l'utérus cesse de se dilater malgré les contractions.
- Procidence du cordon ombilical : Le cordon ombilical se présente dans le vagin avant le bébé, ce qui peut réduire l'oxygénation du fœtus.
- Hémorragie grave : Saignement important de la mère.
- Complications maternelles : Problèmes de santé soudains chez la mère qui mettent sa vie en danger.
Déroulement d'une Césarienne
Le déroulement d'une césarienne peut varier selon qu'elle soit réalisée en urgence ou programmée.
Préparation
Avant l'intervention, des préparations spécifiques sont nécessaires :
- Consultation avec l'anesthésiste : Toutes les femmes enceintes ont une consultation obligatoire avec l’anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l’accouchement n’est pas prévu avec péridurale ou par césarienne.
- Tests sanguins.
- Pose d'une perfusion intraveineuse au niveau de la main ou du bras.
- Installation d'un tensiomètre pour surveiller la tension artérielle.
- Placement d'électrodes pour surveiller le cœur.
- Sonde urinaire : Une sonde urinaire est insérée pour vider la vessie.
- Information : La patiente est informée des risques et des étapes de la procédure.
Anesthésie
Le plus souvent, la césarienne est réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). Seul le bas du corps est anesthésié, ce qui permet à la mère d'être consciente au moment de la naissance. L’anesthésie générale n’est qu’exceptionnellement nécessaire, dans les cas d'urgence vitale pour l'enfant ou de pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale.
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L'Intervention Chirurgicale
Une fois l’anesthésie en place et que tout est prêt, le gynécologue pratique la césarienne proprement dite :
- Incision : Le gynécologue pratique une incision, le plus souvent horizontale, juste au-dessus du pubis. Dans de plus rares cas, l'incision peut être verticale.
- Ouverture de l’utérus : L’ouverture de l’utérus se fait sur sa partie inférieure. 7 couches de tissus sont traversées et sont coupées ou étirées en fonction des techniques.
- Extraction du bébé : Une pression exercée sur le haut du ventre permet la sortie de l’enfant. Le bébé est extrait dans les 5 minutes environ qui suivent le début de l'intervention.
- Section du cordon ombilical : L’obstétricien coupe le cordon ombilical.
- Prise en charge du bébé : Le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère.
- Délivrance : Le placenta est retiré.
- Sutures : Les différentes épaisseurs de tissus sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes). Le chirurgien gynécologue suture l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau.
L’intervention dure en moyenne 45 minutes à une heure.
Présence du Co-Parent
Selon l’équipe médicale et les circonstances de la césarienne (programmée ou réalisée en urgence), le co-parent (ou accompagnant) pourra ou non venir au bloc. Si cela est possible, il sera alors préparé et habillé en tenue adaptée.
Suites de Couches Après une Césarienne
Après l’opération, la patiente est surveillée quelques heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de regagner sa chambre.
Soins Post-Opératoires
- Surveillance : On vérifie les signes vitaux et le niveau de douleur.
- Gestion de la douleur : Des médicaments antalgiques sont administrés pour gérer la douleur. Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os.
- Mobilisation : Le personnel aide la patiente à se lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent.
- Soins de la cicatrice : Il est important de surveiller la cicatrice et de la nettoyer quotidiennement. Les douches sont autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
- Traitement anticoagulant : En général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite.
Séjour à la Maternité
La durée du séjour à la maternité est généralement de 4 à 7 jours après la césarienne, un jour de plus que pour un accouchement par voie basse. Cette période permet de récupérer de la fatigue engendrée et des douleurs cicatricielles éventuelles.
Retour à Domicile
Une fois rentrée à la maison, il est important de :
- Limiter les efforts : Éviter de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines.
- Prendre soin de la cicatrice : Masser la cicatrice avec une huile ou un lait hydratant pour la rendre plus souple. Une perte ou un changement de sensibilité autour de la cicatrice peut perdurer quelques mois.
- Rééducation périnéale : La césarienne ne dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte.
Allaitement
Oui, l’allaitement est possible après une césarienne, même si sa mise en place peut nécessiter une adaptation et de l’aide. La montée de lait peut être retardée, mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser. La première tétée doit avoir lieu rapidement après la césarienne.
Douleurs Après la Césarienne
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques. Le premier lever, après quelques heures est parfois difficile. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux. La récupération est très variable d’une femme à une autre.
Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
Risques et Complications Possibles
La césarienne est une intervention courante et de plus en plus sûre. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques :
- Hémorragie : C’est la complication la plus redoutée. Les pertes de sang sont surveillées et quantifiées pendant et après l’intervention. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
- Infection : Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire. Les infections sont plus fréquentes chez les femmes en surpoids ou diabétiques.
- Thrombose veineuse (phlébite) et embolie pulmonaire : Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants.
- Complications lors de grossesses ultérieures : Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
- Complications pour le bébé : Une détresse respiratoire légère (et souvent passagère), une température corporelle basse (les salles d’opération étant fraîches), un risque de dysbiose (déséquilibre du microbiote intestinal).
- Nausées et vomissements : Qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération.
- Douleurs : Au niveau de la cicatrice, contractions utérines (qui sont également présentes lors d’un accouchement par voie basse, mais qui peuvent être plus sensibles après une césarienne).
Césariennes Répétées
Il n’existe pas de nombre précis maximum de césarienne, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup. Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale. Une femme sur 2 ayant eu une césarienne aura de nouveau une césarienne.
Aspects Psychologiques et Émotionnels
L’accouchement par césarienne est une naissance à part entière, ce n’est ni un échec ni une solution par défaut. Certaines femmes peuvent avoir un mauvais vécu de leur césarienne, notamment si elle n’était pas programmée. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?). Le soutien du partenaire et de l’entourage (famille, amis…etc.) est primordial.
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