La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance égal ou supérieur à 4 kg, voire 4,5 kg selon certains spécialistes, est une condition qui suscite de nombreuses interrogations chez les futurs parents. Bien que touchant environ 5 % des naissances, elle peut entraîner des complications tant pour la mère que pour le bébé. Cet article se propose d'explorer les facteurs de risque associés à la macrosomie, son impact sur le déroulement de l'accouchement et les stratégies de prise en charge visant à minimiser les risques.
Définition et Prévalence de la Macrosomie Fœtale
On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids de naissance d'un nouveau-né est estimé à 4 kilos ou plus. Certains spécialistes utilisent le seuil de 4,5 kg. Le 90e percentile pour l’âge gestationnel constitue également un critère de référence. Selon l’enquête nationale périnatale de 2016, le taux de nouveau-nés avec un poids de naissance supérieur à 4 000 g est de 6,9%. Moins de 1% des enfants pèsent plus de 4 500 g à la naissance.
Facteurs de Risque Associés à la Macrosomie Fœtale
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement d'une macrosomie fœtale. Parmi les plus importants, on retrouve :
- Diabète gestationnel : C'est la première cause de macrosomie fœtale. Le diabète gestationnel est un dérèglement des hormones entraînant une hyperglycémie. Un diabète est retrouvé chez 20% des femmes accouchant d’enfant macrosome.
- Obésité maternelle : L'obésité maternelle est un facteur de risque indépendant de l'adiposité de son enfant, devenu jeune adulte.
- Grossesse tardive : À partir de 35 ans, on considère la grossesse à risque.
- Antécédents familiaux : Les antécédents familiaux de macrosomie augmentent aussi les risques.
- Multipare : Si elle est multipare (grossesses multiples), le risque est plus élevé.
- Sexe fœtal masculin : Le risque est plus élevé si le sexe fœtal est masculin.
- Dépassement de terme : Le dépassement de terme favorise la prise de poids fœtale.
- Poids de naissance élevé de la mère : Si son poids de naissance était élevé, le risque est plus élevé.
- Prise de poids excessive pendant la grossesse : Une future mère peut aussi être enceinte d'un bébé souffrant de macrosomie si elle pris un poids excessif pendant la grossesse.
Une étude de Cheniere S, Ménard S, Lamau M-C, Goffinet F et Le Ray C (2017) a identifié d'autres facteurs associés à la césarienne pour non-engagement après 3 heures à dilatation complète chez les primipares, notamment l'obésité (OR = 25,9 [3,1-215,9]), la suspicion échographique de macrosomie fœtale (OR = 4,4 [1,2-16,4]), la maturation cervicale par prostaglandines (OR = 5,7 [2,1-15,5]), la stagnation de la dilatation durant le 1er stade du travail (OR = 3,0 [1,3-6,8]), et une variété de présentation fœtale postérieure persistante (OR = 30,7 [3,3-280,9]).
Dépistage et Diagnostic de la Macrosomie Fœtale
Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Pendant cet examen clinique, la sage-femme contrôle le poids de la maman, sa tension, mesure la hauteur utérine ou encore le périmètre abdominal. La détection repose sur l’échographie fœtale et l’examen clinique. Le médecin mesure le périmètre abdominal fœtal et estime le poids. La hauteur utérine excessive peut éveiller les soupçons. L’estimation pondérale fœtale présente toutefois une marge d’erreur de 10 à 15%. Il faut donc rester très prudent devant les estimations de poids ftal.
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Importance du contexte de macrosomie
La Cour de Cassation a rappelé l'importance de prendre en compte le contexte dans lequel un diagnostic intervient, notamment le contexte de macrosomie. Même si le fœtus n'est pas macrosome, le risque de macrosomie doit être pris en compte par le médecin accoucheur.
Complications Potentielles de la Macrosomie Fœtale
La macrosomie fœtale peut entraîner des complications pendant l’accouchement pour la maman comme pour bébé. Cependant, rassurez-vous, la plupart se déroulent bien.
Complications Maternelles
Les complications les plus courantes sont une hémorragie de la délivrance, les infections du post-partum, les ruptures utérines et les lésions cervico-vaginales. D'après les gynécologues-obstétriciens auteurs d'Obstétrique pour le praticien, "le risque principal est l’hémorragie sévère du post-partum par atonie utérine liée à la surdistention utérine". Elles peuvent aussi souffrir de complications périnéales comme des prolapsus génitaux et des séquelles des lésions du sphincter anal (incontinences urinaires et anales).
Complications Néonatales
La complication la plus fréquente chez les bébés mocrosomes est la dystocie des épaules. Lors de l’accouchement, les épaules de bébé restent ainsi bloquées au niveau du bassin de la maman. Elle peut causer une fracture de clavicule, une fracture humérale, des lésions du plexus brachial, de l’encéphalopathie asphyxique, ou une mort par asphyxie périnatale chez l'enfant. L’hypoglycémie néonatale, l’asphyxie périnatale et les traumatismes obstétricaux constituent d’autres complications possibles. Le syndrome de détresse respiratoire peut également survenir.
Prise en Charge et Prévention de la Macrosomie Fœtale
La prise en charge de la macrosomie fœtale vise à minimiser les risques pour la mère et l'enfant. Elle repose sur plusieurs axes :
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- Contrôle glycémique : La prévention passe par le contrôle glycémique chez les femmes diabétiques. Les futures mamans présentant un diabète gestationnel sont plus spécifiquement suivies par leurs médecins. Nutritionniste, diabétologue, gynécologue… différents spécialistes interviennent et les suivent de façon plus régulière que pour une grossesse normale.
- Alimentation équilibrée : Une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée limitent la prise de poids excessive. Les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante.
- Dépistage précoce du diabète gestationnel : Le dépistage précoce du diabète gestationnel permet une prise en charge rapide. S'il y a suspicion de macrosomie chez un fœtus, un test d'hyperglycémie provoquée oral doit être soumis à la future maman pour rechercher un éventuel diabète gestationnel. S'il est détecté, il doit être équilibré par des règles hygiénodiététiques, ou encore grâce à une insulinothérapie.
- Surveillance étroite de la croissance fœtale : L’équipe médicale surveille étroitement la croissance du fœtus. Les consultations deviennent plus fréquentes pour contrôler les risques de complications. Cette prise en charge renforcée vise à prévenir l’hypoglycémie néonatale chez le bébé.
- Préparation à l'accouchement : En cas de macrosomie suspectée, l'information et le dialogue mère / soignant sont particulièrement importants. D'une part, ce dialogue peut permettre à la mère de se préparer à l'idée d'une césarienne, puisque, statistiquement, elle fait partie d'un groupe à risque. D'autre part, la mère et l'équipe soignante pourront ainsi préparer ensemble un accouchement utilisant des postures adaptées : encourager la mobilité de la mère en cours de travail est particulièrement utile dans le cas des bébés macrosomes.
Déclenchement ou Césarienne ?
Le déclenchement s’envisage généralement entre 38 et 40 semaines d’aménorrhée. Cette décision dépend du poids estimé du bébé et des facteurs de risque maternels. Si votre bébé est estimé « macrosome », c'est-à-dire que son poids de naissance est estimé supérieur à 4kg, votre gynécologue vous proposera peut-être un déclenchement 3 semaines avant le terme, voire une césarienne programmée. La césarienne n’est pas systématique en cas de macrosomie fœtale. Elle devient recommandée si le poids dépasse 4,5 kg chez les diabétiques ou 5 kg chez les non-diabétiques. L’accouchement par voie basse reste possible avec surveillance renforcée.
Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchement augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale. En cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500 grammes (selon les études et en rappelant l'imprécision des estimations de poids foetal), une césarienne avant travail est recommandée.
Prise en charge préconceptionnelle de la femme obèse
Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. Pourtant, les risques de la mère, représentés par le diabète, l’hypertension, la décompensation respiratoire, exigent cette information. L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique. La notion d’une infertilité par dysovulation justifie d’obtenir une perte de poids avant d’engager les stimulations de l’ovulation. En effet, la réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace.
Macrosomie fœtale et responsabilité médicale
L’article L. « I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. De même, selon l’article L.4151-1 du code de santé publique « L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l'article L. 4127-1. Le médecin accoucheur qui exerce au sein d’un Etablissement Privé en vertu d’un contrat d’exercice libéral est le seul garant de ses actes et engage ainsi sa responsabilité personnelle. L'obstétricien demeure responsable du déclenchement de l'accouchement et de sa réalisation jusqu’à la naissance du bébé. La faute du gynécologue obstétricien est appréciée à la lumière des données acquises de la science à la date des soins. En fonction de la prise en charge médicale de la patiente (accouchement dans un hôpital privé ou public), le Tribunal civil ou administratif ou la Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux est compétent pour juger de la responsabilité des soignants.
La Cour de Cassation a statué sur des cas de responsabilité médicale liés à des complications lors de l'accouchement, notamment en cas de macrosomie fœtale non diagnostiquée ou mal gérée.
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