En France, environ un bébé sur cinq naît par césarienne. Si une césarienne peut être pratiquée en urgence lors du travail, elle peut aussi être programmée. Cet article explore le déroulement d'une césarienne programmée, les raisons qui peuvent la justifier, et les aspects importants à connaître pour les futurs parents.
Raisons de la Programmation d'une Césarienne
Plusieurs facteurs peuvent amener un obstétricien à proposer une césarienne programmée. Ces raisons peuvent être liées à la santé de la mère, à la position du fœtus, ou à des complications potentielles.
- Grossesses Multiples: Lorsqu’il n’y a pas deux mais trois bébés (voire plus), le choix de la césarienne s’impose le plus souvent. Elle peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux. En revanche, lorsqu’il s’agit de jumeaux, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable. En général, c’est la position du premier, vérifiée à l’échographie, qui décide du mode d’accouchement. Les grossesses multiples sont considérées comme des grossesses à risque, d'où un suivi médical renforcé avec davantage d'échographies pour déceler d'éventuelles anomalies.
- Maladies Maternelles: Certaines maladies de la mère peuvent rendre une césarienne nécessaire. C’est le cas lorsque la future maman souffre de diabète et que le poids probable du futur bébé est estimé à plus de 4 250 g (ou 4 500 g). Cela survient aussi si la future maman a des problèmes cardiaques importants et que les efforts expulsifs lui sont interdits. De même, lorsqu’une première poussée d’herpès génital a lieu le mois précédent l’accouchement car une naissance par voie vaginale pourrait contaminer l’enfant.
- Risque Hémorragique: Un risque hémorragique, comme lorsque le placenta est inséré trop bas et recouvre le col de l’utérus (placenta praevia), peut justifier une césarienne. Le gynécologue pratiquera sans tarder une césarienne même si la naissance doit être prématurée.
- Pré-éclampsie et Infections: Si la future maman souffre de pré-éclampsie (hypertension artérielle avec présence de protéines dans les urines) qui résiste au traitement et s’amplifie, ou si une infection se déclare après une rupture prématurée (avant 34 semaines d’aménorrhée) de la poche des eaux, une césarienne est envisagée.
- Bassin Étroit ou Malformation: On prévoit aussi une césarienne si le bassin de la maman est trop petit ou présente une malformation. Afin de mesurer le bassin, on fait une radio, appelée pelvimétrie. Elle est réalisée en fin de grossesse notamment quand le bébé se présente par le siège, si la future maman est de petite taille, ou si elle a déjà accouché par césarienne.
- Poids du Bébé: La césarienne programmée est recommandée lorsque le poids du bébé est supérieur ou égal à 5 kg.
- Antécédents de Césariennes: Si la maman a déjà subi deux césariennes, l’équipe médicale propose d’emblée d’en pratiquer une troisième césarienne. Son utérus est fragilisé et un risque de rupture de la cicatrice, même s’il est rare, existe en cas d’accouchement par voie naturelle.
- Position du Fœtus: Parfois, c’est la position du fœtus qui impose la césarienne. Si 95 % des bébés naissent la tête en bas, d’autres choisissent des positions insolites qui ne facilitent pas toujours la tâche aux médecins. Par exemple, s’il est en travers ou que sa tête au lieu d’être fléchie sur le thorax est complètement défléchie. De même, difficile d’échapper à une césarienne si le bébé s’est installé à l’horizontale dans l’utérus. Le cas du siège (3 à 5 % des accouchements) se décide lui au cas par cas. En général, on peut d’abord tenter de faire basculer le bébé en pratiquant une version par manœuvres externes (VME). Mais cette technique ne marche pas à tous les coups. Pour autant, une césarienne programmée n’est pas systématique. La Haute autorité de santé a récemment reprécisé les indications de césarienne programmée, lorsque le bébé se présente par le siège : confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations du fœtus ou déflexion persistante de la tête. Elle a également rappelé qu’il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la présentation, juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne.
- Naissances Prématurées et Souffrance Fœtale: Lors d’une naissance très prématurée, une césarienne évite au bébé une fatigue excessive et lui permet d’être pris en charge rapidement. Elle est aussi souhaitable lorsque le bébé présente un retard de croissance et s’il existe une souffrance fœtale sévère.
- Prématurité: Aujourd'hui, en France, 8 % des bébés naissent avant 37 semaines d'aménorrhée. Les raisons d’un accouchement prématuré sont nombreuses et de nature différente. Les infections maternelles sont la cause la plus fréquente. L’hypertension et le diabète de la maman sont également des facteurs de risque. Une naissance prématurée peut aussi survenir lorsque la maman a une anomalie utérine. Quand le col s’ouvre trop facilement ou si l’utérus est mal formé (utérus bicorne ou cloisonné). Une future maman qui attend plusieurs bébés a également un risque sur deux d’accoucher en avance.
Déroulement d'une Césarienne Programmée
La césarienne programmée concerne moins de la moitié des cas de césariennes. Elle est planifiée à terme (généralement à 39 SA*, soit à 8,5 mois de grossesse, parfois avant quand la situation l’exige). Voici les étapes typiques d'une césarienne programmée :
Préparation
- Consultations et Informations: Comme pour toute intervention chirurgicale, vous, futurs parents, serez d’abord informés de manière complète. L’équipe médicale vous expliquera le déroulement de l’intervention, les éventuels risques, ainsi que les soins à prévoir après. Si cela est votre cas, discutez- en le plus tôt possible, pour pouvoir identifier les raisons spécifiques à votre demande. Il nous faut vous informer des bénéfices et des risques associés à la césarienne programmée. Ensuite, place aux examens préliminaires : analyses de sang, monitoring (CTG), échographie… Tout est vérifié pour s’assurer que tout le monde est prêt. La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme souhaite une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est conseillé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut permettre à la future maman de surmonter ses peurs. D’une manière générale, le principe de la césarienne, tout comme les risques qui en découlent, doivent être expliqués à la femme. Cette discussion doit intervenir le plus tôt possible.
- Hospitalisation: En cas de césarienne programmée, vous êtes hospitalisée la veille de l'intervention, parfois le jour-même. L'accueil pour l'enregistrement de votre séjour. On vous demandera de venir la veille au soir. Vous vous présentiez le jour J, même si votre césarienne est programmée tôt le matin.
- Préparation Préopératoire: Si cela n’a pas déjà été fait, le haut du pubis est épilé à l’aide d’une tondeuse électrique. Pour prévenir le risque infectieux, il est nécessaire de prendre soigneusement une douche (la veille et le matin de l’intervention) et d’avoir une bonne hygiène corporelle. Comme pour la plupart des opérations, elle devra enlever maquillage, vernis, prothèses ongulaires et retirer ses bijoux, lentilles… etc. Vous dînez légèrement.
- Rencontre avec l'Anesthésiste: Le soir, l'anesthésiste fait un dernier point avec vous et vous explique brièvement le déroulement de l'intervention. Vous expliquer brièvement le déroulement de l'intervention. Vous tenir à coeur, sur la présence éventuelle d'un(e) accompagnant(e) (le père, le plus souvent), et l'accueil de votre enfant. Installera peut-être une voie veineuse. Il est possible qu'elle vous refasse une prise de sang pour l'anesthésie. Pour diminuer votre appréhension et vous aider à dormir. Puis vous dormirez (peut-être), dans l'attente de l'intervention du lendemain.
- Le Matin de l'Intervention: Le lendemain, pas de petit déjeuner, vous vous rendez vous-même au bloc opératoire. Certaines maternités acceptent que vous arriviez "à pied" au bloc opératoire. Dans ce cas, prévoyez une paire de chaussons afin de ne pas risquer de vous blesser sur le trajet. Une sonde urinaire est mise en place par l’infirmière.
L'Intervention
- Anesthésie: L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie locale), pratiquée en position assise ou sur le côté. L’anesthésie est le plus souvent loco régionale (péridurale ou rachianesthésie). L'anesthésiste vous installe et met en place une rachi-anesthésie, après avoir déjà localement insensibilisé la zone de la piqûre. On vous allongera ensuite sur la table d'opération. Une anesthésie générale est parfois nécessaire, selon votre cas et les décisions du chirurgien et de l’anesthésiste. Lorsqu'il s'agit d'une césarienne programmée, comme ici, on privilégie la rachianesthésie. Elle consiste en l'injection d'un anesthésique, non renouvelable, dans le liquide céphalorachidien. L'effet est rapide et dure une heure environ. Lorsque la césarienne est décidée en cours de travail, on opte plutôt pour une péridurale. Comme la mère a déjà le plus souvent bénéficier de cette anesthésie locale, il suffit de réinjecter dans le cathéter une dose plus forte d'anesthésiant. L'injection du produit anesthésique se fait entre le canal rachidien et la dure-mère. A Foch, on pratique la rachipéridurale, qui combine rachianesthésie et péridurale. On recourt à l'anesthésie générale en cas d'extrême urgence. Elle agit par voie intraveineuse rapidement. L'effet de la rachipéridurale est désormais complet. Certes, Patricia aura des sensations - quand on la touchera, que son bébé bougera - mais elle n'aura pas mal. L'anesthésiste le lui a promis. Et si c'était le cas (rarement), elle remettrait immédiatement du produit anesthésiant dans le cathéter de la péridurale.
- Installation sur la Table d'Opération: Vous êtes ensuite allongée sur la table d'opération. On vous nettoie à la bétadine, du nombril jusqu'en haut des cuisses.
- Incision: L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale (exceptionnellement une ouverture verticale peut être réalisée). Une incision horizontale de 8 à 15 centimètres est réalisée, juste au-dessus du pubis. L’incision est horizontale, juste au dessus du pubis. Au ras du pubis ! L'incision se fait à l'horizontale, et non à la verticale comme autrefois. Elle se situe juste au ras du pubis. Les avantages ? Elle sera moins visible quand les poils auront repoussé. De plus, les complications et les éventrations sont moins fréquentes à qualité de cicatrice égale ! Par ailleurs, si la peau est incisée avec un bistouri comme l'utérus, les différents plans sous-cutanés (aponévrose, muscles et péritoine) sont simplement écartés avec les doigts.
- Extraction du Bébé: L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme / ou pédiatre. Ecarte les muscles et le péritoine avec les doigts, coupe la paroi utérine. La poche des eaux bombe, il fait un petit trou et aspire le liquide amniotique. Puis, il pousse sur le fond de l'utérus et, de l'autre main, guide la tête du bébé vers la sortie. Il est parfois nécessaire d'utiliser une ventouse pour faciliter son extraction, c'est le cas aujourd'hui. La première incision a eu lieu à 9 h 23, Diane pousse son premier cri à 9 h 27, encore dans le ventre de sa mère ! Quatre minutes au total - trente secondes suffisent lorsqu'il s'agit d'une urgence. Vous pourriez avoir des frissons ! Il est très courant de se mettre à trembler pendant ou après la césarienne. La sensation peut être surprenante quand bébé sort. Le médecin devra parfois appuyer sur votre ventre, tirer un peu pour aider à faire naître votre bébé.
- Soins Immédiats au Bébé et à la Mère: Une fois votre bébé né, il est immédiatement examiné. Si tout va bien, on vous le montre tout de suite, et il est souvent posé directement sur votre poitrine pour un premier contact en peau à peau. Votre bébé est confié à la sage femme qui vous le présentera. Selon l’équipe et l’état de santé de votre bébé, il pourra rester contre vous. Cordon ombilical coupé, la petite fille est présentée à ses parents. Patricia a droit à un peau-à-peau rapide avec son bébé.
- Délivrance et Sutures: La délivrance du placenta suit ensuite. Le placenta est décollé, examiné et le chirurgien vérifie qu'il ne reste aucun morceau sur les parois de l'utérus (ce qui donnerait lieu à une hémorragie). Dans la perfusion, l'infirmière injecte une dose flash d'ocytociques, des substances destinées à prévenir les hémorragies et faciliter la rétraction de l'utérus. Puis vient le temps de refermer : l’utérus et les différentes couches sont suturés les unes après les autres. La paroi utérine est refermée avec des fils résorbables, comme l'aponévrose. Le reste - muscles, péritoine, tissus graisseux - est simplement remis en place. La peau, elle, est recousue avec des fils non résorbables qui seront enlevés cinq à dix jours plus tard.
Soins Post-Opératoires
- Surveillance Post-Opératoire: Une fois l’intervention terminée, vous serez d’abord placée en salle de réveil pour un suivi attentif, afin de s’assurer que tout va bien et que tout continue d’aller bien. La cicatrice de césarienne est recouverte d'un pansement et Patricia est emmenée en salle de réveil où elle passera trois heures. Une infirmière surveille régulièrement que l'utérus est tonique, se rétracte bien et qu'il n'y a pas de saignements. Vous resterez généralement quelques jours à l’hôpital pour observation. Cela dépend des protocoles de votre maternité, de la quantité de sang perdue pendant l’opération, et de votre capacité à reprendre certaines fonctions de base comme uriner normalement.
- Durée d'Hospitalisation: Actuellement la durée d’hospitalisation n’est pas différente d’un accouchement par les voies naturelles, cependant cela dépend de l’état général, du déroulement de l’allaitement, du poids du bébé, etc. …
- Suivi à Domicile: Une fois rentrée chez vous, votre sage-femme ainsi que la puéricultrice passeront vous rendre visite.
- Récupération: Le mot d’ordre : douceur. Prenez le temps de savourer ces premiers jours avec votre petit miracle, tout en permettant à votre corps de se remettre de l’opération. C’est le début d’une récupération progressive, à votre rythme. Si vous avez choisi d’allaiter, c’est aussi une période clé pour stimuler la lactation et soutenir la montée de lait. Comme vous le voyez, ces premières semaines sont bien remplies…
- Soins Postnataux: Les soins postnataux incluent naturellement la phase de récupération. Ce qu’il faut savoir avant de commencer les exercices postnataux : après une césarienne programmée, les saignements post-partum (lochies) durent souvent un peu plus longtemps, mais sont généralement moins abondants. Il faut compter environ huit à douze jours pour que la cicatrice abdominale cicatrise correctement en surface. Pendant cette période, le repos total est recommandé. Il est important d’éviter toute sollicitation des muscles abdominaux et de privilégier des mouvements très doux. Ce que vous pouvez faire dès cette première phase, ce sont de légers exercices du plancher pelvien. Ils favorisent aussi la récupération, sans exercer de pression sur la cicatrice abdominale. Le mieux est d’en discuter avec votre sage-femme. Mais pendant ces douze semaines de repos et de récupération, une règle reste valable : portez le moins de choses possible, y compris votre bébé.
- Reprise de la Sexualité et Contraception: Si vous ressentez rapidement l’envie de reprendre une activité sexuelle après une césarienne, il est essentiel de prévoir une contraception adaptée. Idéalement, il est recommandé d’attendre 12 mois avant une nouvelle grossesse : le temps que la cicatrice soit complètement guérie.
Durée de l'Intervention
À titre indicatif, on peut dire que la phase allant de l’anesthésie jusqu’au début de l’intervention dure environ 20 minutes. L’extraction du bébé prend elle aussi environ 20 minutes, puis le ou la chirurgienne a besoin d’au moins 15 minutes supplémentaires pour recoudre l’utérus et la paroi abdominale.
Risques Potentiels
La césarienne est un geste fréquent en obstétrique, bien codifié et sûr, mais reste une intervention chirurgicale associée à une augmentation de risque pour la santé de la mère par rapport à l’accouchement par les voies naturelles. Cependant, comme tout acte chirurgical, la césarienne peut comporter très exceptionnellement des complications.
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- Risques Généraux: Comme toute chirurgie, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles graves.
- Complications Rares: Exceptionnellement, des plaies graves (blessure, perforation) des organes internes de l’abdomen (intestins, vaisseaux sanguins, vessie, uretère) peuvent se produire. Cela nécessite une prise en charge chirurgicale spécifique. Des cas exceptionnels d’hémorragie peuvent mettre en danger de vie la patiente - une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang est dans ce cas nécessaire. Exceptionnellement une prise en charge chirurgicale avec réalisation d’hystérectomie (ablation de l’utérus) est nécessaire.
- Complications Post-Opératoires: Au cours ou dans post opératoires peut survenir parfois, au niveau de la cicatrice, un hématome ou une infection (abcès), nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n’est pas rare qu’une infection urinaire survienne, généralement sans gravité. Dans certains cas, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période de l’hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’une embolie pulmonaire. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peuvent survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une ré intervention.
- Douleur Post-Opératoire: La prise en charge actuelle de la douleur (anesthésie multimodale) permet d’éviter certains désagréments pouvant survenir dans la période post-opératoire : en particulier des phénomènes douloureux, principalement dans l’abdomen.
Il est impératif d’informer le médecin de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l’ensemble des traitements et médicaments que vous prenez.
Allaitement et Grossesses Ultérieures
- Allaitement: Oui. L’allaitement est possible. Il peut nécessiter une adaptation et de l’aide. Vous pourrez allaiter et vous occuper de votre bébé comme après un accouchement normal. La montée de lait peut se faire moins rapidement.
- Grossesses Ultérieures: La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieurement. De manière générale, il n’y a pas de règles imposant un nombre limité de césariennes pour une femme. Ceci se discute au cas par cas.
Césarienne sur Demande
Une césarienne sur demande correspond à une césarienne souhaitée par la femme enceinte en l’absence d’indications médicales ou obstétricales. Officiellement, en France, les médecins accoucheurs refusent les césariennes sans indication médicale. Pourtant, un certain nombre de futures mamans font pression pour accoucher selon ce mode opératoire. Les raisons sont souvent pratiques (garde des enfants à organiser, présence du papa, choix du jour…), mais elles reposent parfois sur de fausses idées comme une souffrance réduite, une plus grande sûreté pour l’enfant ou une meilleure protection du périnée. La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical.
Vécu Émotionnel
Cette opération peut être vécue comme un échec par certaines femmes. « On a toutes dans la tête un accouchement idéal, explique Séverine Dagand, psychologue clinicienne en périnatalité. Et beaucoup d'entre nous considèrent que la voie basse est la voie royale, le must, un rite initiatique de passage. Et que c'est ainsi qu'on devient mère. Mais qui a dit cela ? Césarienne ou voie basse, la naissance est une épreuve, un acte héroïque. Vous accouchez ainsi ? Valorisez-vous comme une “bonne mère courageuse”, car oui, vous l'êtes ! Reparlez de l'opération dès le lendemain avec la sage-femme et/ou l'obstétricien pour ne pas laisser en suspens les peurs, les interrogations, les frustrations chez les femmes… Confrontez votre vécu avec ce qui s'est passé. Mettez des mots dessus.
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