Introduction
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une complication rare mais potentiellement grave de l'accouchement, qu'il soit vaginal ou par césarienne. Elle se caractérise par une atteinte nerveuse du bras chez le nouveau-né, résultant généralement d'un étirement excessif des racines nerveuses lors de l'accouchement. Bien que souvent associée à la dystocie des épaules, une POPB peut survenir même en l'absence de dystocie reconnue, ce qui suggère une pluralité de mécanismes étiologiques. Cet article explore les causes, les facteurs de risque, le diagnostic, la prise en charge et les aspects médicolégaux liés à la POPB, en mettant un accent particulier sur les complications potentielles lors d'un accouchement par césarienne.
Dystocie des épaules et paralysie du plexus brachial
Dystocie des épaules : une complication obstétricale imprévisible
La dystocie des épaules (DE) est une complication obstétricale où les épaules du bébé restent bloquées derrière l'os pubien de la mère après la sortie de la tête. Elle complique environ 1 % des accouchements et constitue une urgence obstétricale nécessitant une intervention rapide pour éviter des complications graves pour la mère et l'enfant. Le principal facteur de risque de la DE est la macrosomie fœtale, définie comme un poids de naissance supérieur à 4 000 g. Cependant, la grande majorité des fœtus macrosomes ont un poids entre 4 000 et 4 500 g et un risque individuel de DE inférieur à 2 %. De plus, l'estimation échographique du poids fœtal est imprécise, avec une marge d'erreur pouvant atteindre +/- 700 grammes, en particulier chez les mères diabétiques.
Recommandations pour la césarienne programmée en cas de macrosomie
En raison de l'imprévisibilité de la DE et de l'imprécision de l'estimation du poids fœtal, une césarienne programmée n'est recommandée que si le poids fœtal estimé est supérieur à 5 000 g chez la femme non diabétique et supérieur à 4 500 g chez la femme diabétique. En dehors de ces situations rares, la DE est considérée comme un événement imprévisible.
Manœuvres obstétricales pour résoudre la dystocie des épaules
Plusieurs manœuvres obstétricales peuvent être utilisées pour résoudre la DE. La manœuvre de MacRoberts, qui consiste en une hyperflexion des cuisses de la patiente sur le bassin, est souvent recommandée en premier car elle est simple et peut permettre de lever la dystocie dans la moitié des cas. Cependant, elle peut entraîner une paralysie du plexus brachial dans 5 à 10 % des cas. Il est donc essentiel que tous les accoucheurs soient formés à d'autres manœuvres, notamment la manœuvre de Jacquemier, qui consiste à dégager d'abord l'épaule postérieure en accédant au bras à travers le vagin.
Paralysie obstétricale du plexus brachial : une complication multifactorielle
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) complique 8 à 16 % des dystocies des épaules. Cependant, la moitié des POPB surviennent en l'absence de DE reconnue et/ou chez des nouveau-nés de poids banal, ce qui suggère une pluralité des mécanismes étiologiques. Il est probable que certaines POPB se constituent avant le dégagement complet de la tête sous l'influence de forces endogènes (contractions utérines et efforts expulsifs), mais aussi et surtout exogènes (accouchement instrumental, pression sur le fond utérin).
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Mécanismes de la paralysie obstétricale du plexus brachial
La POPB est la conséquence d'un traumatisme par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif à une traction excessive lors de l'accouchement. Le plexus brachial est un réseau de nerfs complexe issu de la moelle épinière, qui innerve le bras, l'épaule et la main. Lors d'un accouchement difficile, les nerfs du plexus brachial peuvent être étirés, voire rompus ou arrachés de la moelle épinière.
Types de lésions du plexus brachial
Les lésions du plexus brachial peuvent être classées en trois types principaux :
- Étirement : les fibres nerveuses sont étirées mais la gaine est conservée.
- Rupture : les fibres nerveuses et la gaine sont sectionnées.
- Arrachement : le bulbe, départ des fibres et de la gaine, est arraché de la moelle épinière.
La gravité de la POPB dépend du type et de l'étendue des lésions nerveuses.
Diagnostic de la paralysie obstétricale du plexus brachial
Le diagnostic d'une POPB est généralement facile, car le nourrisson présente un membre inerte, en rotation interne. L'observation des symptômes à la naissance constitue la base du diagnostic. En examinant le nouveau-né, le pédiatre constate un bras inerte, sans mouvement et tourné vers l’intérieur.
Prise en charge de la paralysie obstétricale du plexus brachial
La prise en charge d'une POPB est primordiale dès que les premiers symptômes apparaissent. L'enfant doit être suivi dès les premières semaines suite à l'accouchement.
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Kinésithérapie
La kinésithérapie est un élément essentiel de la prise en charge de la POPB. Elle a pour buts de surveiller la récupération nerveuse et surtout de préserver la mobilité articulaire pour permettre l’action complète des muscles qui vont récupérer. Les stimulations musculaires peuvent être utilisées pour stimuler les muscles du membre supérieur automatique ou par réflexe (caresses, grattage…).
Chirurgie
L’absence de récupération à 3 mois témoigne d’une rupture ou d’un arrachement. Dès lors, la chirurgie peut être indiquée. L’intervention consiste en une exploration et greffe nerveuse permettant d’associer une réparation du plexus brachial lorsque les racines sont rompues, à une neurolyse pour les racines voisines.
Techniques de réparation nerveuse
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour réparer les lésions du plexus brachial :
- Résection du névrome et greffe nerveuse : retrait de la zone où le nerf est lésé puis le remplacement de cette zone par une greffe nerveuse, prélevée en général au niveau de la jambe.
- Transfert nerveux ou neurotisation : utilisation d’un nerf destiné à un muscle fonctionnel qui sera « rebranché » sur le muscle déficitaire.
Le choix de la technique de réparation est fonction du patient et des paralysies qu’il présente. Si la prise en charge est effectuée à distance du traumatisme, plusieurs années par exemple, il est impossible de réaliser une réparation des nerfs. On fait alors appel à d’autres techniques chirurgicales, telles que les transferts musculaires et les arthrodèses.
Rééducation post-opératoire
La récupération dans les suites de la chirurgie nerveuse est longue. Durant ce délai, une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. Lors des 3 premières semaines post opératoire, une immobilisation stricte du membre supérieur est nécessaire. La prise en charge en rééducation aura pour objectif le maintien des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire et le travail par électrostimulation des muscles dénervés. Cette rééducation est intensive, soutenue et prolongée plusieurs années après la prise en charge. Un séjour en centre de rééducation pour assurer cette rééducation de manière quotidienne est nécessaire. La prise en charge doit comporter également le traitement des douleurs neuropathiques qui sont souvent présentes dans les traumatismes des nerfs périphériques.
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Aspects médicolégaux de la paralysie obstétricale du plexus brachial
En pratique, les procédures médicolégales concernent surtout les POPB sévères et non régressives justifiant une tentative de réparation chirurgicale du plexus brachial. Les procédures médicolégales liées à la POPB sont complexes et nécessitent une analyse approfondie des circonstances de l'accouchement, des facteurs de risque présents et des manœuvres obstétricales utilisées.
Exemple de cas médicolégal
Un cas clinique illustre les enjeux médicolégaux liés à la POPB : une patiente ayant accouché d'un bébé macrosome avec une POPB sévère a intenté une action en justice contre l'obstétricien et la sage-femme. L'expertise a révélé que la patiente avait des antécédents de dystocie des épaules lors d'un accouchement précédent, mais qu'elle n'avait pas informé l'équipe médicale de cet antécédent. L'expert a estimé que si la patiente avait informé de l’antécédent de dystocie avec plexus brachial, devant cet utérus cicatriciel, la césarienne à titre prophylactique devenait impérative. Le tribunal a retenu la responsabilité de l’obstétricien (75%) du fait de l’absence d’organisation de l’accouchement et de la césarienne et la sage-femme (25%) pour manœuvres excessives responsables du préjudice.
Prévention de la paralysie obstétricale du plexus brachial
La prévention de la POPB repose sur l'anticipation des cas à risque et la mise en place de stratégies pour limiter son occurrence.
Identification des facteurs de risque
Il est essentiel d'identifier les facteurs de risque de la DE et de la POPB, tels que la macrosomie fœtale, le diabète maternel, l'obésité maternelle, les antécédents de dystocie des épaules et la multiparité.
Formation continue et simulation
La formation continue et l'utilisation de la simulation améliorent significativement les résultats pour la mère et l’enfant. La simulation peut s’effectuer soit sous la forme d’ateliers de simulation procédurale (pour l’apprentissage des manœuvres obstétricales), soit en simulation haute-fidélité pleine échelle en équipe.
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