La césarienne, une intervention chirurgicale visant à extraire le bébé à travers une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère, est un sujet complexe et crucial en Afrique. Bien qu'elle puisse sauver des vies dans des situations d'urgence, son utilisation varie considérablement à travers le continent, avec des implications significatives pour la santé maternelle et néonatale.
Prévalence de la césarienne en Afrique
Contrairement à la tendance mondiale à la hausse des taux de césariennes, l'Afrique subsaharienne affiche les taux les plus faibles. Sur les 28 pays qui enregistrent des chiffres en deçà de 5 %, les trois quarts se situent en Afrique subsaharienne. On observe les taux les plus faibles au Niger, au Tchad, en Ethiopie et à Madagascar. Parmi les grands pays désavantagés, on relève le Mali (2 %), le Nigeria (3 %), l’Afghanistan (3 %) et le Congo (5 %). Toutefois, une augmentation progressive a été observée dans certains pays, en particulier ceux ayant mis en place la gratuité des soins obstétricaux. Au Mali, le taux est passé de 1,7 % en 2006 à 2,9 % six ans plus tard ; au Burkina, de 0,7 % à 3,7 % ; et au Sénégal, de 3,5 % à 5,3 %.
Mortalité maternelle et néonatale : un contraste frappant
Une étude publiée dans The Lancet Global Health met en lumière un contraste saisissant : le taux de mortalité maternelle après une césarienne en Afrique serait cinquante fois supérieur à celui des pays riches. Cette étude, réalisée auprès de 3 700 mères dans 22 pays africains, révèle une mortalité maternelle de 5,43 pour 1000 césariennes, contre 0,1 pour 1000 au Royaume-Uni. Par ailleurs, le taux de mortalité néonatale après césarienne atteint le double de la moyenne mondiale.
Les femmes africaines ont présenté près de trois fois plus de complications pendant l’intervention chirurgicale que les femmes américaines, les saignements sévères, pendant ou suivant l’opération, représentant la complication la plus fréquente.
Plusieurs facteurs contribuent à ces chiffres alarmants :
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- Césariennes d'urgence : Dans l'étude mentionnée, les trois quarts des césariennes ont été faites en urgence.
- Risques préopératoires élevés : Nombre de mères avaient un risque préopératoire déjà élevé en raison de complications liées à la grossesse, telles que des problèmes placentaires, une rupture de l’utérus ou encore des saignements avant la naissance.
- Complications obstétricales sévères : Les mères qui ont des complications placentaires préopératoires, une rupture de l’utérus, des saignements avant la naissance, des saignements obstétricaux sévères au cours de la chirurgie et des complications de l’anesthésie sont plus susceptibles de mourir après ou au cours d’une césarienne.
Facteurs influençant la pratique de la césarienne
Plusieurs facteurs influencent la pratique de la césarienne en Afrique, notamment :
- Gratuité des soins obstétricaux : La mise en place de politiques de gratuité des soins obstétricaux a entraîné une augmentation des taux de césariennes dans certains pays.
- Césariennes de convenance : Dans une grande maternité de Dakar où il a exercé, Alexandre Dumont a ainsi été témoin de l’arrivée des césariennes de confort. Il se souvient comment « une femme de la catégorie des “protégées”, comme on appelle celles qui sont parentes ou amies de la sage-femme, a été envoyée au bloc alors que la césarienne était moins une indication médicale qu’un supposé “confort” dans ce monde où la péridurale n’existe pas ». Au Burkina Faso, la sociologue et sage-femme Clémence Schantz et l’épidémiologiste Charles Kaboré ont mené un travail d’observation montrant que 24 % des césariennes réalisées dans les hôpitaux où ce geste est gratuit n’étaient pas médicalement justifiées. « Cette pratique abusive est plus fréquente dans les villes, lorsqu’elle est réalisée par du personnel peu qualifié, et parmi les femmes issues des catégories sociales les plus favorisées », précisent MM. Dumont et Guilmoto.
- Niveau de revenu : Il est clairement reconnu que dans des pays d’Afrique ou d’Amérique, les taux de césariennes changent suivant le revenu de la personne.
- Accès aux soins : Paradoxalement, alors que de nombreux pays cherchent à réduire le taux d’accouchement par césarienne, son augmentation reste une priorité en Afrique, remarque le professeur Biccard. Améliorer l’accès à la chirurgie et la sécurité de cette procédure pourrait permettre aux patientes de se présenter plus tôt et d’éviter des complications et des décès.
Implications et défis
Bien que la césarienne puisse être une intervention salvatrice, elle n'est pas sans risques, en particulier dans les contextes africains où les ressources sont limitées. Les défis incluent :
- Coût financier : Outre son coût financier et le danger d’un geste chirurgical sous anesthésie qu’il fait inutilement courir aux mères, il mobilise inutilement des praticiens en sous-effectif et des blocs opératoires rares, alors qu’au même moment une urgence vitale pourrait se présenter.
- Mobilisation des ressources : La pratique abusive de césariennes mobilise inutilement des praticiens en sous-effectif et des blocs opératoires rares, alors qu'une urgence vitale pourrait se présenter.
- Compétences des obstétriciens : Finalement, dans certains pays, à force de pratiquer des césariennes, les obstétriciens ne sont plus compétents dès qu’il s’agit d’un accouchement compliqué par voies naturelles. Et ceci est un vrai sujet qui inquiète le Congrès mondial de gynécologie (FIGO).
- Risques accrus : Les femmes africaines ont présenté près de trois fois plus de complications pendant l’intervention chirurgicale que les femmes américaines, les saignements sévères, pendant ou suivant l’opération, représentant la complication la plus fréquente.
Amélioration des résultats : pistes d'action
Le professeur Bruce M. Biccard souligne que « l’amélioration des résultats chirurgicaux de la césarienne pourrait considérablement réduire la mortalité maternelle et néonatale ». Il préconise :
- Identification précoce des risques : Une meilleure identification précoce du risque de saignement.
- Gestion de l'hémorragie post-partum : Une utilisation moins restrictive des traitements de l’hémorragie post-partum.
- Disponibilité des ressources : Des produits sanguins de longue durée de conservation.
- Formation et soutien : Une aide en ligne ou via des applications mobiles aux non-médecins pratiquant des anesthésies, pourraient aussi contribuer à accroître les taux de survie.
- Information des femmes : M. Dumont va accompagner l’installation de la pratique dans quatre pays, dont un en Afrique, le Burkina Faso. « Nous serons présents à compter de janvier 2021 dans une série d’hôpitaux sélectionnés, précise-t-il. Nous y informerons les femmes des différents modes d’accouchement et aiderons les médecins et les sages-femmes à analyser leurs pratiques au regard des indications médicales de la césarienne. » Le médecin a déjà observé que cette simple délivrance d’informations, si elle est bien dispensée, peut faire diminuer de 25 % le nombre de césariennes pratiquées dans un hôpital.
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