La prééclampsie, une pathologie de grossesse qui mérite une attention particulière, peut engendrer des conséquences graves pour la future mère et son enfant si elle n'est pas prise en charge rapidement. Cet article explore les causes, les symptômes, les facteurs de risque et les traitements liés à cette condition, en mettant l'accent sur les céphalées, un symptôme fréquent.
Introduction à la Prééclampsie
La prééclampsie, également appelée toxémie gravidique ou dysgravidie, est une affection relativement courante qui touche environ 5 % des grossesses. Elle se caractérise principalement par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines. Bien que la majorité des femmes atteintes de prééclampsie donnent naissance à des bébés en bonne santé et se rétablissent rapidement, une prise en charge rapide est cruciale pour éviter des complications potentiellement graves. Il est important de noter qu'une pré-éclampsie peut se développer après l'accouchement, pendant la période du post-partum.
Comprendre les Causes
La prééclampsie est due à un dysfonctionnement du placenta. Pendant les premières semaines de la grossesse, le placenta fonctionne normalement. C'est après la 20e semaine d'aménorrhée que son développement devient anormal. Or, pendant la deuxième partie de la grossesse, le bébé a besoin d'un apport de sang considérable pour grandir. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale nécessite un flux sanguin considérable.
Le placenta « imparfait » libère de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Les Symptômes de la Prééclampsie
Les symptômes de la pré-éclampsie surviennent généralement aux alentours de la 20e semaine de la grossesse. L'hypertension artérielle est un signe d'alerte. L'hypertension artérielle gravidique se caractérise par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé.
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Outre l'hypertension artérielle et la protéinurie (concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h), d'autres symptômes peuvent se manifester, notamment :
- Céphalées violentes : Des maux de tête intenses et persistants.
- Troubles visuels : Hypersensibilité à la lumière, vision de "mouches", de taches ou de brillances devant les yeux. Les problèmes visuels sont dus à la pression exercée sur la rétine par l'hypertension artérielle.
- Acouphènes : Sensation de bourdonnements ou de sifflements dans les oreilles.
- Douleurs abdominales : Localisées généralement dans la partie supérieure de l'abdomen.
- Vomissements.
- Diminution ou arrêt des urines.
- Œdèmes massifs : Gonflements importants, en particulier au niveau du visage, des mains, des chevilles et des pieds, accompagnés d'une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours). Cette enflure peut entraîner une prise de poids supérieure à celle escomptée durant une grossesse.
- Réflexes inhabituellement vifs.
Facteurs de Risque
Certaines femmes sont plus susceptibles de développer une prééclampsie en raison de la présence de facteurs de risque spécifiques. Parmi ces facteurs, on retrouve :
- Nulliparité : Première grossesse. Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme.
- Antécédents personnels ou familiaux de prééclampsie : Un antécédent de pré-éclampsie multiplie le risque par 7. Il semblerait que le terrain génétique contribue à hauteur de 50 % dans le développement de la maladie. En 2005, plusieurs gènes impliqués ont été identifiés dont le gène STOX1.
- Hypertension chronique, pathologie rénale ou diabète préexistants.
- Obésité : IMC supérieure à 30.
- Grossesse multiple.
- Âge : Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
- Maladie auto-immune.
- Changement de partenaire sexuel récent ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire : Si la mère a conçu l’enfant avec un homme qui n’était son partenaire que depuis peu, les risques sont augmentés. En effet, les spermatozoïdes ne sont pas connus par l’immunité de la mère qui n’a pas eu le temps de s’adapter aux antigènes du père.
Diagnostic de la Prééclampsie
Le diagnostic de la prééclampsie repose sur la surveillance régulière de la tension artérielle et la recherche de protéines dans les urines lors des examens prénataux. La recherche de protéines dans les urines fait partie des examens réguliers de la grossesse.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome.
Complications Possibles
La prééclampsie est un état qui prédispose à certaines complications parfois sévères. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Lorsqu’elle n’est pas prise en charge, la pré-éclampsie peut évoluer vers des complications sévères et notamment vers l’éclampsie.
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Les complications maternelles incluent :
- Éclampsie : Crises convulsives généralisées, semblables à l'épilepsie, potentiellement fatales. L’éclampsie est une cause de naissance prématurée.
- Syndrome HELLP : Hémolyse (augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie), élévation des enzymes hépatiques (liée à une inflammation du foie), et diminution du nombre de plaquettes sanguines (entraînant un risque accru d’hémorragie). Il s’agit notamment du syndrome HELLP qui se caractérise par une inflammation du foie. Il entraîne une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie, une augmentation de la production d’enzymes hépatiques et une diminution des plaquettes sanguines. Ce syndrome expose à un risque d’hémorragie », selon le Dr Alexandre Vivanti.
- Hémorragie cérébrale : Cause principale de décès maternels.
- Insuffisance rénale.
- Décollement placentaire : Séparation prématurée du placenta de la paroi utérine, provoquant une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire). Un décollement du placenta ou hématome rétro-placentaire nécessite une interruption de la grossesse (accouchement par césarienne) en urgence.
Les complications fœtales incluent :
- Retard de croissance intra-utérin : Croissance insuffisante du fœtus. Le retard de croissance intra-utérin est décelé par échographie.
- Naissance prématurée.
- Décès fœtal.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant.
Traitements de la Prééclampsie
Lorsque le diagnostic est posé, l’hospitalisation d’urgence est nécessaire. Si le diagnostic de pré-éclampsie est posé, la femme enceinte doit être hospitalisée afin d’obtenir une surveillance étroite. Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus. Pendant l’hospitalisation de la mère, l’objectif de la prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement.
Le traitement de la prééclampsie vise à contrôler la tension artérielle de la mère, à prévenir les complications et à assurer la survie du fœtus. Les options thérapeutiques comprennent :
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- Surveillance étroite : Surveillance régulière de la tension artérielle, de la protéinurie et de l'état de santé du fœtus. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…).
- Antihypertenseurs : Médicaments pour abaisser la tension artérielle. Certains antihypertenseurs sont contre-indiqués chez la femme enceinte : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs de l’angiotensine II sont déconseillés au second et dernier trimestre de la grossesse et leur interruption peut être envisagée. Les diurétiques sont également peu recommandés pour lutter contre l’hypertension (au risque d’entraver la croissance du fœtus).
- Sulfate de magnésium : Administré pour prévenir les crises convulsives (éclampsie). On injecte au contraire du sulfate de magnésium. Son action atténue l'hyperréflexie (l'exagération des réflexes) et diminue le risque de crises convulsives. Elle abaisse aussi la pression artérielle. On utilise le même médicament dans le cas d'une éclampsie avérée.
- Corticostéroïdes : Administrés à la mère pour accélérer la maturation des poumons du fœtus en cas de naissance prématurée imminente. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
- Accouchement : Seul remède définitif à la prééclampsie. Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. Si le bébé est assez gros et que l'état de le parent biologique a été stabilisé grâce au sulfate de magnésium, le médecin administrera généralement des médicaments pour déclencher le travail. Si, pour quelque raison que ce soit, la naissance normale est problématique, une césarienne est recommandée. Un accouchement rapide réduit le risque de complications tant pour le parent biologique que pour le bébé et constitue le seul remède contre la prééclampsie. La prééclampsie cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta.
Prévention de la Prééclampsie
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée. Au niveau médical, plusieurs résultats d’études scientifiques s’accordent sur l’effet protecteur de l’aspirine. Cette molécule, prise à faible dose, permettrait de réduire par 2 à 4 le risque de développer une pré-éclampsie.
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