Introduction
La pédiatrie est une branche essentielle de la médecine qui se concentre sur la santé et le bien-être des enfants, depuis la naissance jusqu'à l'adolescence. Cet article vise à explorer divers aspects cruciaux de la pédiatrie, en mettant l'accent sur les convulsions fébriles, l'épilepsie chez l'enfant, et l'importance de la prévention et de l'éducation en matière de santé bucco-dentaire.
Prévention et Éducation en Santé Bucco-dentaire : Un Enjeu Capital
L'Union Régionale des Professionnels de Santé Libéraux des Chirurgiens-Dentistes d'Ile de France (URPS CD IDF) a mis en lumière l'importance de la prévention en matière d'hygiène et d'alimentation pour les enfants. En collaboration avec le Professeur Elisabeth Dursun et Stellkey, l'URPS CD IDF a réalisé 16 vidéos destinées aux enfants et aux parents. Ces vidéos soulignent l'importance capitale de la prévention auprès des enfants concernant ces deux piliers de la bonne santé bucco-dentaire. Stellkey, une application conçue pour mettre en place des routines durables à la maison, valide son approche par des études en vie réelle en coopération avec des chercheurs du King's College London, dont le professeur Edmund Sonuga-Barke.
Convulsions et Épilepsie : Comprendre les Crises chez l'Enfant
Convulsions Fébriles : Un Aperçu
Le terme « convulsions » est utilisé pour désigner les manifestations motrices d’une crise épileptique. Les crises épileptiques les plus fréquentes chez le nourrisson et le jeune enfant sont les crises fébriles (appelées par le passé crises convulsives hyperthermiques). Il s’agit d’une convulsion de courte durée, survenant pendant un épisode de fièvre chez des enfants en bonne santé, entre 6 mois et 6 ans. Environ un tiers des enfants auront à nouveau des convulsions fébriles avant l’âge de 6 ans, il est donc possible que votre enfant en fasse à nouveau. Les convulsions ne sont pas favorisées par une fièvre très élevée, ou qui augmente rapidement, et peuvent donc survenir avec des températures peu élevées, ou prolongées.
Conduite à tenir lors d'une convulsion fébrile
- Mettre l’enfant en sécurité, protéger sa tête tant qu’il se secoue, éviter qu’il tombe. Ne rien mettre dans sa bouche (ni objet, ni médicament, ni vos doigts).
- Lorsque la convulsion est terminée, mettre l’enfant sur le côté en position latérale de sécurité : tournez-le sur le côté, tête légèrement plus basse que le corps pour laisser la salive s’écouler. Il est fréquent qu’il vomisse, cette position évite qu’il fasse une fausse route.
- La récupération est lente et progressive, et peut prendre 20 à 30 minutes.
Épilepsie : Une Maladie Neurologique Chronique
L’épilepsie est une maladie neurologique chronique. Les épilepsies constituent un groupe hétérogène de maladies qui partagent la caractéristique de crises épileptiques se répétant sans facteur déclenchant. Une première crise d’épilepsie peut être inaugurale d’une épilepsie. Il est important de vérifier qu’il n’y a pas eu de crises passées inaperçues ou non diagnostiquées comme telles avant l’épisode amenant à consulter. Un avis neuropédiatrique est indispensable en cas d’épilepsie du nourrisson.
Diagnostic de l'épilepsie
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire de l’enfant et des personnes ayant été témoins de l’épisode. Aucun examen complémentaire ne permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de crise d’épilepsie a posteriori. L’interprétation médicale est cruciale : s’agit-il d’une crise certaine, probable, possible ? Dans la majorité des cas, un interrogatoire et un examen clinique complets permettent d’éliminer les causes nécessitant un traitement en urgence (méningite ou encéphalite, hématome intracrânien, troubles ioniques) et de décider de réaliser ou non une ponction lombaire, une imagerie cérébrale ou un ionogramme sanguin.
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Situations spécifiques nécessitant une ponction lombaire
Devant une crise d’épilepsie survenant en climat fébrile, une ponction lombaire est indiquée dans les situations suivantes : suspicion de méningite (syndrome méningé, fontanelle bombante, anomalie du tonus…), suspicion d’encéphalite (trouble du comportement, crise focale et/ou prolongée au-delà de 15 minutes ou suivie d’un déficit post-critique) et systématiquement avant l’âge de 6 mois même si isolée et résolutive. Après 6 mois, l’âge ne doit pas, à lui seul, faire réaliser une ponction lombaire. La PL n’est donc pas recommandée après l’âge de 6 mois sans aucun signe de méningite ou d’encéphalite (syndrome méningé, trouble du comportement et syndrome septique).
Examens complémentaires : Scanner cérébral et EEG
La réalisation d’un scanner cérébral avant ponction lombaire n’est pas systématique chez l’enfant. Son indication repose sur le contexte étiologique suspecté et la clinique. Un scanner cérébral est notamment conseillé en l’absence d’amélioration de troubles de conscience ou en l’absence d’amélioration d’une anomalie neurologique focale entre deux examens séparés d’au moins 30 minutes. Il faudra tenir compte du contexte clinique (administration de benzodiazépines ou autres antiépileptiques de secours et/ou crise prolongée qui peuvent décaler le retour à la conscience normale) pour le délai entre deux évaluations cliniques. L’EEG n’est pas un examen urgent (sauf s’il y a un doute sur la persistance de crises) mais doit être fait après une première crise non fébrile ou inhabituelle pour un patient épileptique connu. Il sera suivi d’une demande d’avis spécialisé.
Orientation Diagnostique Devant une Première Crise d'Épilepsie
Les crises épileptiques occasionnelles les plus fréquentes sont les crises fébriles. Toute pathologie fébrile peut en être à l’origine, en particulier les infections virales du petit enfant (par exemple, l’exanthème subit). Un hématome sous-dural ou extradural aigu peut compliquer un traumatisme crânien accidentel de l’enfant.
Syndromes épileptiques spécifiques chez le nourrisson
Parmi les épilepsies débutant chez le nourrisson, le syndrome des spasmes infantiles (anciennement syndrome de West) doit être connu, car les crises caractéristiques de ce syndrome, les spasmes épileptiques, peuvent être frustes, avec un risque d’errance diagnostique et de retard de prise en soins préjudiciables. Il s’agit d’une épilepsie grave du nourrisson, débutant entre 3 et 12 mois (habituellement vers l’âge de 6 mois) associant un type particulier de crises : les spasmes épileptiques, qui surviennent le plus souvent en cluster, un EEG intercritique anormal pouvant aller jusqu’à un tracé hypsarythmique (ondes lentes et pointes multifocales diffuses et asynchrones de grande amplitude, disparition de l’activité de fond), ainsi qu’une stagnation ou régression psychomotrice, parfois absentes si le diagnostic est précoce. D’autres syndromes épileptiques peuvent débuter chez le nourrisson, comme par exemple, la plupart des épilepsies focales secondaires à une dysplasie corticale focale, qui sont responsables de crises focales, stéréotypées, souvent résistantes au traitement médical. De manière exceptionnelle, l’épilepsie du nourrisson peut être d’origine monogénique. Une des causes d’épilepsie monogénique la plus fréquente est le syndrome de Dravet. C’est une épilepsie rare, génétique, non héréditaire, qui débute dans la première année de vie par des crises convulsives prolongées dans un contexte fébrile ou post-vaccinal.
État de Mal Épileptique
L’état de mal épileptique établi est défini par des crises continues ou par la succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes. Il est précédé d’un état de mal « menaçant », défini par des crises de plus de 5 minutes dont on sait qu’elles ont moins de probabilité de s’arrêter d’elles-mêmes.
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Prévention et traitement des récidives de crises fébriles
Le risque principal est la récidive d’un épisode de crise fébrile ultérieurement (20 à 30 %). Les traitements antipyrétiques n’ont pas montré d’efficacité dans la prévention de la récurrence de crises fébriles au cours d’un épisode fébrile. En cas de survenue d’une récidive de crise fébrile à domicile, une dose de diazépam intrarectal doit être administrée si celle-ci n’a pas cédé au terme de 5 minutes.
Raisonnement Médical et Types de Crises
Le raisonnement médical est crucial pour déterminer le type de crise (à début généralisé ou à début focal). Il est important de considérer quelles régions cérébrales semblent impliquées en cas de crises focales et si un syndrome peut être évoqué.
Crises Généralisées
Les crises généralisées tonicocloniques débutent de manière brutale, avec une perte de connaissance et une chute si l’enfant est en position verticale sans qu’il ne puisse prévenir ou se protéger. Se succèdent : une phase tonique (contraction soutenue des quatre membres avec pause respiratoire) de 10 à 20 secondes, une phase clonique (secousses rythmiques et synchrones des quatre membres) de 30 secondes à 2 minutes (avec parfois morsure de langue), puis une phase de relâchement musculaire (avec perte d’urine fréquente). Les absences surviennent de manière pluriquotidienne, avec un début et une fin brusques. Elles sont marquées par une suspension brève de la conscience (2 à 20 secondes), avec interruption des activités en cours. Le regard de l’enfant est fixe, avec parfois des myoclonies de faible intensité des paupières et des globes oculaires. L’enfant reprend ensuite son activité où il l’avait arrêtée. Les myoclonies entraînent un sursaut brutal et une chute secondaire à une contraction brève de la musculature axiale, sans rupture de contact, avec récupération rapide.
Crises Focales
Elles se caractérisent par des signes focaux (moteurs, sensitifs, sensoriels…) stéréotypés, suivis d’un déficit post-critique, en rapport avec la région cérébrale en cause. Par exemple, une crise partielle occipitale se traduira par des hallucinations visuelles. Elles peuvent être à conscience conservée ou altérée.
Épilepsies Infantiles Spécifiques
Épilepsie Absence de l'Enfant (EAE)
Elle représente 5 à 10 % des épilepsies de l’enfant. Elle débute vers l’âge de 5-7 ans et disparaît souvent avant l’adolescence. Elle se manifeste par des absences pluriquotidiennes, favorisées par l’hyperpnée (déclenchement aisé d’une absence en consultation par une épreuve d’hyperpnée). Au moment du diagnostic, les absences sont le seul type de crise observée, sinon il s’agit d’un autre diagnostic. L’EEG est indispensable pour établir le diagnostic ; il montre, de façon concomitante des absences, des bouffées de pointes-ondes généralisées, synchrones à 3 cycles/s, de début et fin brutaux.
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Épilepsie à Pointes Centro-Temporales (EALPCT)
L’EALPCT représente 15 à 20 % des épilepsies de l’enfant. Elle survient vers l’âge de 3 à 13 ans (en moyenne 10 ans). Les crises sont à début focal avec des phénomènes sensitivomoteurs de la région buccofaciale (avec hypersalivation et arrêt de la parole), survenant en pleine conscience le plus souvent en fin de nuit, avec généralisation secondaire possible. L’EEG montre entre les crises des anomalies qui, associées à la clinique, permettent le diagnostic. Il s’agit de pointes-ondes amples centrotemporales unifocales ou bilatérales, avec un aspect particulier en ondes biphasiques. On observe une augmentation de leur nombre au cours du sommeil. Le pronostic est excellent, avec guérison constante avant l’âge de 15 ans. Attention aux troubles attentionnels et cognitifs qui sont des comorbidités pouvant être associées.
Traitement de l'Épilepsie
Le traitement ne doit être introduit que si le diagnostic d’épilepsie est confirmé. La molécule doit être choisie en fonction du type de crise épileptique, du syndrome épileptique et parfois de l’étiologie. Il faut débuter par une monothérapie et chercher la dose minimale efficace en introduisant progressivement le traitement. Le traitement ne devra pas être arrêté brutalement. L’enfant devra être revu 1 à 2 mois après l’introduction pour vérifier l’efficacité sur les crises et les effets indésirables, puis tous les 6 mois.
Importance de l'Information et du Soutien
Il est important que les éléments suivants soient pris en compte : la connaissance de la maladie et la connaissance des éventuels facteurs déclenchants des crises et des risques liés aux crises (qui dépendent du type d’épilepsie et de son contrôle). La plupart des enfants épileptiques peuvent avoir une vie normale, mais il peut arriver que certains sports soient contre-indiqués. L’épilepsie est une maladie chronique avec un vécu souvent difficile pour l’enfant et pour la famille.
Prise en Charge Globale en Pédiatrie
En pédiatrie, les enfants hospitalisés sont accueillis dans des chambres individuelles. Les chambres sont équipées de salle de bain et d’une télévision. Deux chambres doubles sont dédiées à l’activité ambulatoire. La présence des parents est encouragée, et possible 24h sur 24h. Les familles qui le nécessitent disposent de l’aide d’un assistant social pour organiser leur séjour, ainsi que du soutien d’une psychologue. L’équipe médicale dispose de spécificités qui permettent d’engager des suivis spécialisés, en collaboration avec les Centres Hospitaliers Universitaires de la région.
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