Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que la majorité des GEU se produisent dans les trompes de Fallope, des cas rares peuvent survenir dans des sites atypiques tels que les ovaires, la cavité abdominale, et exceptionnellement, le foie. Cet article explore en profondeur la GEU, en particulier les cas cliniques rares de grossesses intrahépatiques, en s'appuyant sur des études de cas et des recherches médicales.
Grossesse Ectopique : Généralités
On parle de grossesse ectopique lorsque celle-ci se développe en dehors de la cavité utérine. La GEU se produit lorsque l’œuf s’implante dans une trompe de Fallope (97 % des cas), ou plus rarement sur un ovaire ou encore dans la cavité abdominale. Normalement, l’ovule est fécondé par un spermatozoïde dans la trompe utérine puis voyage jusque dans l’utérus afin de s’implanter dans la paroi utérine où il commence son développement. Dans le cas d’une grossesse ectopique, l’œuf fécondé remonte dans la trompe, puis migre dans la cavité péritonéale. Dans l’abdomen, il peut alors se fixer sur la rate, la face inférieure du diaphragme, la partie horizontale du gros intestin (côlon transverse), le grand épiploon (important repli du péritoine qui recouvre les viscères abdominaux) ou le foie.
Grossesse Intrahépatique : Un Cas Extrêmement Rare
Présentation du Cas
La grossesse intrahépatique est une forme extrêmement rare de GEU où l'embryon s'implante et se développe dans le foie. Seulement un nombre limité de cas ont été rapportés dans la littérature médicale. Une étude de cas publiée dans la revue Experimental and Therapeutic Medicine en 2017 décrit le cas d'une femme de 31 ans en Chine, porteuse d'un stérilet depuis six ans, qui a consulté à l’hôpital pour un retard de règles de 40 jours, un abdomen distendu depuis 27 jours et une anémie. L'échographie a révélé une masse dans le lobe droit du foie contenant une zone liquidienne, confirmant une grossesse extra-utérine hépatique.
Mécanismes d'Implantation Hépatique
Comment expliquer qu’un embryon finisse par s’implanter au niveau du foie ? Dans la cavité péritonéale, à la faveur des mouvements de fluides le long du côlon, l’œuf se retrouve dans un espace situé entre le rein et le foie (espace de Morison ou récessus interhépato-rénal). Cette région correspond au point le plus bas de la cavité péritonéale en position couchée. L’embryon finit par se coller le plus souvent sous le lobe droit hépatique. Ce site de nidation est très favorable pour le développement de l’œuf dans la mesure où le foie est un organe très richement vascularisé. Le trophoblaste (couche cellulaire externe de l’œuf et future ébauche du placenta) peut alors utiliser les vaisseaux présents à la face inférieure du foie et poursuivre sa croissance.
Diagnostic et Imagerie
Le diagnostic d'une grossesse intrahépatique repose sur l'imagerie médicale. L’échographie-Doppler couleur montre un recrutement important des vaisseaux hépatiques autour du trophoblaste. Il enregistre également une activité cardiaque fœtale. Le scanner peut également être utilisé pour visualiser la masse hétérogène dans le lobe droit du foie, avec un centre liquidien contenant le fœtus. "L’embryon avait eu la bonne idée de se mettre parfaitement dans le bon plan de l’examen d’imagerie médicale. C’était alors la première fois qu’une imagerie en coupe, à l’échographie et au scanner, montrait une grossesse ectopique intrahépatique".
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Risques et Complications
Si l’utérus est préparé à accueillir le développement d’un embryon, puis d’un fœtus, il n’en est évidemment pas de même pour le foie. L’utérus est le seul organe capable de supporter l’invasion en profondeur du trophoblaste qui formera le placenta et de le rejeter le jour de l’accouchement. « Si le trophoblaste pousse dans le foie, il n’aura de cesse d’envahir cet organe. Dans une grossesse intrahépatique, il n’y a pas de délivrance naturelle. Le trophoblaste se comporte alors comme un Alien qui n’en finit pas de ronger le foie dont il utilise les vaisseaux ». Une grossesse intrahépatique se termine généralement durant le premier trimestre lorsque l’invasion du trophoblaste finit par éroder les vaisseaux du foie et provoquer un très grave saignement, une hémorragie cataclysmique, du fait de la rupture complète du site d’implantation. Lorsque la rupture est incomplète, la grossesse peut se poursuivre.
Traitement
Le traitement d'une grossesse intrahépatique peut être chirurgical ou médical.
- Traitement Chirurgical: L'ablation de la masse hépatique contenant l'embryon est une option courante. Dans le cas de la patiente chinoise, les chirurgiens ont procédé à l’ablation de la masse, riche en vaisseaux s’étendant à la surface du foie. L’examen au microscope de la pièce opératoire (4 cm x 3 cm) confirme qu’il s’agit d’un embryon.
- Traitement Médical: L'utilisation de médicaments cytotoxiques, tels que le méthotrexate, peut être envisagée pour provoquer la résorption du trophoblaste. Un cas décrit chez une femme de 24 ans à 8 semaines d’aménorrhée a été traité médicalement avec succès par du méthotrexate administré par voie intramusculaire.
Cas Exceptionnel d'une Naissance à Terme
En 2015, un cas exceptionnel de grossesse intrahépatique diagnostiquée à terme a été rapporté. La patiente, âgée de 20 ans, s’est présentée à l’hôpital à la 37e semaine de grossesse. Le diagnostic de grossesse intrahépatique a été porté par l’échographie abdominale, le fœtus reposant sur le côté droit de la cavité abdominale derrière le foie. Une équipe d’obstétriciens et de chirurgiens hépato-biliaires a pratiqué une césarienne et a découvert un placenta à l’intérieur du lobe droit du foie. Après ouverture, les chirurgiens ont extrait sans difficulté une petite fille.
Facteurs de Risque et Prévention de la GEU
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU, notamment :
- Antécédents de GEU: Les femmes ayant déjà eu une GEU présentent un risque plus élevé de récidive.
- Infections Sexuellement Transmissibles (IST): Les IST peuvent endommager les trompes de Fallope, augmentant le risque de GEU. La GEU est une des complications des MST.
- Chirurgie Tubaire: Les interventions chirurgicales sur les trompes de Fallope peuvent également augmenter le risque.
- Procréation Médicalement Assistée (PMA): Les traitements pour la procréation médicalement assistée sont responsables d’environ 5 % des GEU. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5.
- Tabagisme: La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5.
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une GEU, certaines mesures peuvent réduire le risque, telles que le traitement rapide des IST et l'arrêt du tabac.
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Diagnostic Précoce de la GEU
Un diagnostic précoce de la GEU est essentiel pour éviter des complications graves. Les symptômes peuvent inclure :
- Retard de règles:
- Métrorragies (saignements vaginaux anormaux):
- Douleurs abdominales:
L'examen clinique peut révéler un utérus de taille normale dont la mobilisation est douloureuse avec empâtement du cul-de-sac droit.
Les outils diagnostiques comprennent :
- Dosage des bêta-HCG plasmatiques: Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000 UI/ml.
- Échographie endovaginale: Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU.
Traitement de la GEU
Le traitement de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation de la grossesse, la taille de l'embryon, l'état de santé de la patiente et la présence de complications. Les options de traitement comprennent :
- Traitement Médical: Le Méthotrexate® est la molécule la plus fréquemment utilisée, essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG.
- Traitement Chirurgical: Le traitement cœlioscopique conservateur nécessite, au 2ième jour, une surveillance du taux des bêta-HCG car il existe un taux d’échec d’environ 5 à 10 %. Dans certains cas, une salpingectomie (ablation de la trompe de Fallope) peut être nécessaire.
Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire.
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Responsabilité Médicale en Cas de Retard de Diagnostic
Le retard de diagnostic d'une GEU peut avoir des conséquences graves pour la patiente, notamment la perte de la trompe de Fallope et une diminution de la fertilité. Un cas juridique a mis en lumière les responsabilités des gynéco-obstétriciens en cas de retard de diagnostic. Le magistrat a estimé que la gestion des appels téléphoniques de la patiente, la difficulté de joindre le médecin malgré le caractère anormal des symptômes présentés démontraient un défaut grave d’organisation. Il existait également une défaillance dans le suivi de la patiente puisque le gynéco-obstétricien traitant n’avait pas estimé utile de vérifier, lui-même, le compte-rendu anatomo-pathologique réalisé sur le produit de curetage.
Impact sur la Fertilité Future
Les caractéristiques de la GEU (taille, localisation, notion de rupture tubaire ou volume initial de l’hémopéritoïne) n’ont pas d’impact sur le pronostic de fertilité. Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de salpingectomie. L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement. Dans 20 à 30 % des cas, les GEU entraînent une stérilité définitive.
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