La respiration chez le nourrisson présente des spécificités physiologiques importantes à comprendre pour assurer une prise en charge optimale. Cet article explore en détail les aspects clés de la fonction respiratoire du nouveau-né, en mettant l'accent sur les adaptations à la vie extra-utérine, les particularités anatomiques et physiologiques, ainsi que les mécanismes de contrôle de la ventilation.
Anatomie de l'Appareil Respiratoire
Le chemin respiratoire, essentiel aux échanges gazeux, est composé des voies aériennes supérieures (fosses nasales, pharynx, larynx) et des voies aériennes inférieures (trachée, bronches, poumons, alvéoles pulmonaires).
Voies Aériennes Supérieures
Les voies aériennes supérieures, constituées des fosses nasales, du pharynx et du larynx, correspondent à la zone de conduction. Le larynx, situé dans la partie médiane et antérieure du cou, au-dessus de la trachée, est un conduit aérifère spécialisé dans la phonation.
Voies Aériennes Inférieures
Les voies aériennes inférieures forment la zone respiratoire, responsable de l’ensemble des échanges gazeux. Les bronches souches, au nombre de deux, font suite à la trachée. La bronche souche droite est courte, grosse et presque verticale, tandis que la bronche souche gauche est longue, grêle et presque horizontale. Les poumons, au nombre de deux, sont les organes de la respiration, avec une capacité moyenne de 5 litres. Les alvéoles pulmonaires, de minuscules sacs tapissés par de nombreux capillaires, sont le siège des échanges gazeux.
Adaptation à la Vie Extra-Utérine
La naissance marque une transition cruciale de la vie intra-utérine à la vie aérienne, transformant un état de dépendance totale à l’autonomie. Plusieurs étapes clés sont nécessaires pour une adaptation respiratoire réussie :
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Élimination du Liquide Intra-Pulmonaire
Une grande partie du liquide intra-pulmonaire est éliminée lors du passage de la filière génitale, grâce à la pression de 40 à 100 cmH2O exercée sur le thorax, réalisant ainsi la vidange pulmonaire. Environ 25 ml/kg de liquide sont expulsés.
Première Aération Pulmonaire
La première aération pulmonaire nécessite la mise en jeu par le nouveau-né d’une pression négative respiratoire majeure de -40 à -100 cmH2O. Cette pression importante est nécessaire en raison de la résistance élevée des voies aériennes, de la persistance de liquide intra-pulmonaire et de la résistance du parenchyme à l’étirement.
Établissement de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF)
À la naissance, le liquide intra-pulmonaire est expulsé et la CRF s’établit au cours des premières inspirations. Le diaphragme, principal muscle inspiratoire, maintient un tonus à la fin de l’expiration pour conserver une pression positive intra-pulmonaire télé-expiratoire.
Physiologie Respiratoire du Nouveau-Né
La respiration est un acte automatique consistant en une alternance de phases d’inspiration et d’expiration. Lors de l’inspiration, la contraction des muscles intercostaux entraîne l’augmentation du volume de la cage thoracique. Lors de l’expiration, les muscles intercostaux se relâchent, et le volume de la cage thoracique s’affaisse, tout comme le volume alvéolaire.
Compliance Pulmonaire et Thoracique
La compliance de la paroi thoracique est très élevée chez le nouveau-né. En revanche, la compliance pulmonaire est faible à la naissance, ce qui entraîne une tendance à la rétraction pulmonaire. Elle rejoint celle de l’adulte à environ 8 jours de vie (1 à 2 ml/cm H2O/kg).
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Consommation d'Oxygène et Volumes Pulmonaires
La consommation d’oxygène est très importante chez le nouveau-né. Les volumes pulmonaires sont, quant à eux, identiques à ceux de l’adulte.
Contrôle de la Ventilation
Les chémorécepteurs périphériques et centraux sont bien développés chez le nouveau-né, permettant une réponse adaptée des centres ventilatoires. La réponse à l’hypoxie est mature en quelques semaines. Toutefois, le risque d’apnées est important chez le prématuré, surtout lorsque l’âge gestationnel et l’âge post-conceptionnel (âge gestationnel + âge post-natal) sont bas.
Spécificités Cardiovasculaires
Les trois shunts fœtaux (foramen ovale, canal artériel et canal d’Arantius) se ferment progressivement à la naissance par divers mécanismes. Dans des situations particulières favorisant la vasoconstriction pulmonaire (hypoxie, hypovolémie, hypothermie, sepsis), ils peuvent se rouvrir et instaurer le retour à la circulation fœtale.
Particularités Physiologiques
Résistance des Voies Aériennes
La résistance des voies aériennes distales ne représente que 10 % des résistances totales, qui sont essentiellement représentées par les résistances des voies aériennes supérieures et des grosses bronches. Cette résistance est cependant plus importante chez l’enfant, et particulièrement chez le nouveau-né prématuré. À l’âge de 5 ans, elles sont 4 fois plus élevées que chez l’adulte. Le maintien d’une ventilation alvéolaire efficace nécessite alors une augmentation du travail ventilatoire.
Contrôle de la Ventilation et Sommeil
Le niveau de vigilance joue un rôle essentiel dans le contrôle de la ventilation chez le nouveau-né. Le pourcentage de sommeil agité est encore plus élevé chez le nouveau-né prématuré. Ceci tend à augmenter la pression négative pharyngée, ce qui favorise les apnées obstructives. De plus, cette respiration paradoxale caractéristique du sommeil agité augmente le travail ventilatoire et diminue la réponse ventilatoire à l’inhalation de CO2 et à l’hypoxie.
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Réponse Ventilatoire au CO2 et à l'Hypoxie
La réponse ventilatoire à l’inhalation de CO2 est peu différente de celle de l’adulte chez le nouveau-né à terme, mais nettement diminuée chez le prématuré. La réponse ventilatoire à l’hypoxie est particulière chez le nouveau-né : l’augmentation initiale transitoire de la ventilation est suivie d’une dépression ventilatoire dont les mécanismes sont encore mal connus. Chez le nouveau-né prématuré humain, la réponse à l’hypoxie est plus faible, surtout lors du sommeil agité.
Système Nerveux Autonome
Contrairement à l’adulte, les paramètres cardiovasculaires et respiratoires sont étroitement liés chez le nouveau-né, en raison de l’immaturité du système sympathique, qui porte principalement sur la composante alpha. L’absence de rétrocontrôle négatif du nombre de récepteurs bêta chez le nouveau-né explique que ceux-ci s’expriment de façon plus importante que chez l’enfant plus grand.
Thermorégulation et Métabolisme
Pendant la croissance intra-utérine, le fœtus n’a pas besoin d’assumer sa régulation thermique. Sa température se situe entre 0,3 et 0,5 °C au-dessus de la température maternelle. Le mode de production de chaleur se fait par l’intermédiaire d’une oxydation des acides gras libres (AGL) issus des triglycérides. L’origine de ces triglycérides se trouve dans la graisse brune qui constitue 5 % du poids du corps du nouveau-né à terme. La libération des AGL nécessite l’action d’une lipase dont l’activité est modulée par la sécrétion catécholaminergique.
Examen Clinique du Nouveau-Né
Chaque naissance nécessite la présence d’au moins une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) aux premiers gestes de prise en charge, et s’occupant uniquement de ce nouveau-né (une personne par enfant en cas de naissances multiples). Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement.
Score d'Apgar
Le score d’Apgar est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d’évaluer la qualité de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque (pouls au cordon), mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire, coloration. En cas de difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine (mouvements respiratoires inefficaces ou absents, bradycardie), l’enfant nécessite des manœuvres de réanimation.
Prévention de l'Hypothermie
La prévention de l’hypothermie est essentielle. L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C) et bénéficier d’un séchage soigneux avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance) ; si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante.
Soins du Cordon Ombilical
Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d’un clamp, la section avec ciseaux stériles et la désinfection de la zone de section, ainsi que la vérification de la présence de deux artères et d’une veine ombilicales. La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour.
Examen Complet du Nouveau-Né
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen. La définition de la fièvre est la même que chez tout enfant, soit une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité, en les comparant aux courbes de croissance de référence pour la population ou à des courbes personnalisées prenant en compte la parité, le poids et la taille de la mère (courbes AUDIPOG en France). Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
Examen de la Peau
L’inspection de l’enfant est très informative. La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, à l’exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose). Au repos, l’enfant est en flexion des quatre membres. La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux. Le cri est clair et vigoureux. La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique et recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa, enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis.
Particularités Sémiologiques Non Pathologiques
Des particularités sémiologiques non pathologiques, transitoires, sont à connaître. Des œdèmes peuvent être observés à la naissance au niveau des paupières, du dos des mains et des pieds, et du pubis ou du scrotum. Ils régressent en quelques jours. Le lanugo est un fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules, qui disparaît en quelques jours. Les grains de milium sont des microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face. L’érythème dit toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire survenant le plus souvent entre H12 et J4. Un livedo (aspect marbré par immaturité de la vasorégulation périphérique) peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé siégeant dans la région lombosacrée. Un ou plusieurs angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés. Ils s’atténuent en quelques mois, sauf celui de la nuque qui peut persister jusqu’à l’âge adulte. Ils sont à distinguer d’un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie. Il peut se présenter en relief et de coloration rouge vif.
Examen Cardiaque et Abdominal
La fréquence cardiaque à l’éveil et au repos (en l’absence de pleurs) varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. L’audition d’un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n’est pas rare. L’abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. On doit noter l’absence de globe vésical, l’heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon (une miction en goutte à goutte évoque une malformation urétrale). Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l’anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine.
Examen des Organes Génitaux
Un examen attentif vérifie l’absence d’anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Le décalottage ne doit pas être forcé en raison du risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel. La conduite à tenir en cas de testicule non descendu est précisée dans le chapitre 22. Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. Chez la fille, l’inspection vérifie la présence de l’orifice vaginal.
Examen de la Tête et du Cou
Les fontanelles ont des tailles variables. Elles sont normalement souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre les âges de 8 mois et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais elles peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie. Une bosse sérosanguine est souvent observée. Il s’agit d’une collection sous-cutanée, molle, mal limitée, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours. L’examen du cou doit apprécier ses mobilités passive et active. La constatation d’un torticolis doit faire préciser son caractère réductible ou non. La palpation des muscles sternocléidomastoïdiens permet de mettre en évidence un éventuel hématome. L’examen du cou recherche aussi une masse anormale ou un orifice cutané. L’examen de la bouche permet de dépister une fente (vélo-)palatine ou une brièveté du frein de langue. L’examen des yeux vérifie l’aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme (asymétrie des reflets) modéré et intermittent peut être observé ; sa persistance au-delà de l’âge de 3 mois doit conduire à un examen ophtalmologique.
Examen Neurologique
L’examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices, témoins de l’intégrité du système nerveux, et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Il est influencé par l’âge gestationnel, dont il est un critère de maturation. Le comportement global d’un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme facile à obtenir, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement (enfant se calmant à la voix, s’apaisant dans les bras ou à la succion). La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains, des mouvements indépendants des doigts. L’efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée afin de dépister précocement toute anomalie. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale (qui doit être acquise à 2-3 mois de vie) en s’aidant d’un objet contrasté comme une cible noir/blanc placée à environ 30 cm ; il cligne des paupières à la lumière vive. Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix. En dehors d’anomalies du pavillon de l’oreille, il n’y a pas de signe clinique spécifique qui permette d’évoquer une surdité, ce qui justifie un dépistage systématique.
Examen du Rachis et des Membres
Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d’une anomalie cutanée et/ou osseuse (par exemple une angulation). Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence dans la région lombosacrée d’un lipome sous-cutané, d’une touffe de poils, d’une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d’une déviation du sillon interfessier. L’examen vérifie également l’intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations (amplitudes normales et symétriques). Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie = accolement de deux doigts ou orteils ; polydactylie = doigts surnuméraires ; hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles (pathologie posturale secondaire aux contraintes utérines), comme les pieds varus ou la clinodactylie (chevauchement des orteils). L’examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l’examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial (asymétrie de la gesticulation spontanée des membres supérieurs), fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Âge Gestationnel et Maturation
L’âge gestationnel est exprimé en semaines d’aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance (critères obstétricaux) à l’échographie de 10-12 SA (précision de 3 à 5 jours près) ou à défaut grâce à la date des dernières règles (imprécise dans 20 à 30 % des cas). En l’absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques (par exemple, tissu mammaire, plis plantaires, cartilage auriculaire, aspects des organes génitaux externes) et l’examen des angles.
Automatismes Primaires
Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique ; leur présence en revanche ne témoigne pas pour autant de l’intégrité du système nerveux central.
Dépistage Néonatal
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents. Leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
Hypothyroïdie Congénitale
Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France. Elle est liée à une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes (T4L et T3L) par la thyroïde, soit par dysgénésie thyroïdienne (athyréose, ectopie thyroïdienne, hémi-agénésie ; 60 % des cas), soit par trouble de l’hormonosynthèse thyroïdienne (hypothyroïdie avec glande en place ; 40 % des cas). Elle est responsable, en l’absence de traitement, d’un retard psychomoteur irréversible et d’un retard de croissance sévère. Les signes cliniques pouvant être observés en période néonatale sont une macroglossie, des fontanelles et des sutures larges, un ictère (à bilirubine libre) prolongé, une constipation, une hypotonie et une mauvaise prise de poids. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH. En cas de TSH élevée (évocatrice d’hypothyroïdie périphérique), le bilan hormonal (T4L, T3L et TSH) permet de confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie, une échographie et une scintigraphie de la thyroïde permettent d’en déterminer l’étiologie.
Hyperplasie Congénitale des Surrénales
Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase qui se manifeste par une augmentation du métabolite en amont, la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP). Chez les filles, la production excessive d’androgènes surrénaliens peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes visible dès la naissance (hyperplasie du clitoris, fusion des grandes lèvres). Dans les deux sexes, en l’absence de traitement, elle se manifeste vers la fin de la première semaine de vie par des signes de déficit en aldostérone (syndrome de perte de sel avec déshydratation et signes digestifs, hyponatrémie et hyperkaliémie) et en cortisol (hypoglycémie). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OHP, suspect si élevée.
Mucoviscidose
La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR, trypsine immunoréactive), suspect si élevé au-delà d’un seuil fixé.
Déficit en MCAD
Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Le déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) est l’anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras, processus biochimique indispensable pour le métabolisme énergétique de l’organisme. Il s’agit d’une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène ACADM. Il se traduit par un défaut d’utilisation des acides gras responsable d’une hypoglycémie de jeûne dès que la néoglucogenèse est insuffisante pour couvrir les besoins énergétiques.
Autres Dépistages
La recherche d’une luxation congénitale de hanche est systématique à la maternité puis lors des examens de suivi les premiers mois.
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