Introduction
L'ovule, élément central de la reproduction féminine, est contenu dans un follicule ovarien. Ce follicule, structure dynamique au sein de l'ovaire, subit une évolution complexe tout au long de la vie d'une femme. Cet article explore en détail la définition du capital ovulaire féminin, son développement, les facteurs qui l'influencent et ses implications sur la fertilité et la santé reproductive.
Qu'est-ce qu'un follicule ovarien ?
Un follicule ovarien est un sac rempli de liquide situé dans l’ovaire et contenant un ovule immature, en attente de maturation pour une éventuelle fécondation par un spermatozoïde. Les ovaires ont deux fonctions essentielles : produire des hormones (œstrogènes et progestérone) et abriter les follicules ovariens. Ces derniers sont de minuscules poches remplies de liquide à l’intérieur des ovaires, où les ovules se développent. Ils jouent un rôle crucial en favorisant l’ovulation, c'est-à-dire la libération d'un ovule mature.
La Folliculogenèse : un processus complexe
La folliculogenèse décrit les différentes étapes du développement folliculaire, depuis le follicule primordial jusqu'au stade ovulatoire.
Follicule primordial
Tous les follicules débutent sous forme de follicules primordiaux. À la naissance, les ovaires contiennent environ 1 à 2 millions de ces follicules. Il faut parfois près d’un an pour qu’un follicule primordial évolue et atteigne le stade ovulatoire. Dès le stade fœtus, lorsque les gonades se différencient, les ovaires contiennent environ deux millions de follicules primordiaux. Ces follicules primordiaux contiennent chacun un ovule immature. Aucun follicule ne sera créé par la suite, c’est en quelque sorte un capital de départ.
Follicule primaire
Chaque jour, certains follicules primordiaux évoluent vers le stade primaire.
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Follicule secondaire
Les cellules de la granulosa, qui entourent l'ovule, commencent à augmenter la production d’œstrogènes. De minuscules poches de liquide folliculaire riche en nutriments se forment également à l’intérieur du follicule.
Follicule tertiaire (ou antral)
Le développement de ces follicules se fait à partir des follicules secondaires et se caractérise par la formation d’un antrum, une cavité remplie de liquide. Les professionnels de la santé peuvent évaluer les follicules ovariens grâce à une échographie pelvienne. Ils peuvent également réaliser un test de comptage des follicules antraux pour vérifier leur nombre dans un ovaire et évaluer leur taille.
Corpus luteum
Après l’ovulation, lorsque le follicule a libéré l'ovule et qu'il est vide, il se transforme en corpus luteum (corps jaune). Cette structure est constituée de cellules de la thèque folliculaire et de cellules de la granulosa et produit de la progestérone, une hormone essentielle au maintien d'une éventuelle grossesse. Si l’ovule n’est pas fécondé, le corps jaune va dégénérer au bout de 14 jours, à la fin du cycle.
Capital ovulaire : quantité et qualité
Le capital ovulaire d'une femme est constitué du nombre total d'ovules présents dans ses ovaires à un moment donné. À la naissance, les femelles ont environ 2 000 000 d’ovules dans leurs ovaires. Lorsqu’elles atteignent la puberté, ce nombre diminue pour atteindre environ 400 000 à 500 000 follicules primordiaux. À la ménopause, il reste environ 1 000 ovules dans les ovaires.
Il n’y a qu’un seul ovule dans chaque follicule, et le nombre de follicules constitue la réserve ovarienne d’une personne. Cependant, tous les follicules n’atteignent pas la phase de maturité pour libérer un ovule. Plus de 99 % des follicules ovariens se désintègrent par un processus appelé atrésie folliculaire, ce qui les empêche d’ovuler et de libérer un ovule.
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La fertilité des femmes diminue progressivement après l’âge de 35 ans et devient très faible après l’âge de 40 ans, à la fois à cause de la diminution du stock et de la qualité des ovocytes.
Facteurs influençant le capital ovulaire
Plusieurs facteurs peuvent influencer le capital ovulaire d'une femme, notamment :
- L'âge : C'est le facteur prédictif le plus important de la réserve ovarienne. Les femmes naissent avec un nombre limité d’ovules qui diminue naturellement avec l'âge. La réserve ovarienne est totalement dépendante de l’âge biologique.
- Génétique : Des antécédents familiaux de ménopause précoce peuvent indiquer une diminution plus rapide de la réserve ovarienne.
- Facteurs environnementaux : Le tabagisme, l'exposition à des toxines et certains traitements médicaux (chimiothérapie, radiothérapie) peuvent endommager les ovaires et réduire la réserve ovarienne.
- Conditions médicales : Certaines affections, comme le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou l'endométriose, peuvent affecter la réserve ovarienne. L’insuffisance ovarienne primaire ou l’insuffisance ovarienne prématurée survient lorsque les ovaires cessent de fonctionner avant l’âge de 40 ans. Cette affection entraîne des règles irrégulières et une baisse de la fertilité. Chez certaines personnes, elle peut commencer à l’adolescence.
- Chirurgie ovarienne : Une intervention chirurgicale sur les ovaires peut potentiellement réduire la réserve ovarienne.
Importance de la réserve ovarienne pour la fertilité
La réserve ovarienne est un indicateur important de la fertilité féminine. Une diminution des follicules matures entraîne un statut de réserve ovarienne faible, ce qui signifie qu’il y a une faible chance qu’une personne conçoive.
Une faible réserve ovarienne au sens strict ne semble pas être une cause de stérilité. Les jeunes femmes ayant une faible réserve ovarienne peuvent obtenir une grossesse naturellement. Cependant, elle est directement liée au nombre d’ovocytes que nous pourrons récupérer après une stimulation ovarienne et à la dose de médicament dont nous aurons besoin. On peut affirmer que le nombre d’ovules que l’on peut récupérer chez une patiente ayant une faible réserve ovarienne est significativement plus faible qu’une femme avec une réserve normale ou élevée, même avec des doses plus élevées de gonadotrophines.
Comment évaluer la réserve ovarienne ?
Il existe plusieurs tests diagnostiques pour évaluer la réserve ovarienne :
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- Comptage des follicules antraux (CFA) : Une échographie vaginale réalisée entre le 2e et le 5e jour du cycle menstruel permet de visualiser et de compter les follicules antraux présents dans les ovaires. Réserve ovarienne faible: moins de 10 follicules sont observés entre les deux ovaires.
- Analyse de l’hormone anti-müllérienne (AMH) : Un test sanguin permet de mesurer le taux d'AMH, une hormone produite par les follicules ovariens. Sa valeur est déterminée par un test sanguin n’importe quel jour du cycle menstruel. Évitez de préférence de le faire lors de la prise de contraceptifs oraux.
- Analyse de la FSH et de l’estradiol sérique : Un test sanguin réalisé entre le 2e et le 5e jour du cycle menstruel permet de mesurer les taux de FSH (hormone folliculo-stimulante) et d'œstradiol.
- Tests dynamiques : Ces tests, moins fréquemment utilisés, évaluent la réponse des ovaires à une stimulation hormonale.
Chez les femmes de plus de 35 ans qui essaient de tomber enceinte, il existe un certain nombre de tests pouvant être effectués afin de prédire la réserve ovarienne (le nombre d'ovules qu'il leur reste). Les analyses sanguines comprennent un test portant sur l'hormone antimüllérienne (AMH), qui peut être effectué à tout moment du cycle menstruel, même si vous prenez la pilule. L'hormone antimüllérienne est fabriquée par les cellules des follicules des ovaires, et son analyse peut constituer une manière précoce de déterminer la réserve d'ovules présents dans vos ovaires. Le jour 3 de votre cycle menstruel (soit deux jours après le début de vos règles), vous pouvez également effectuer une analyse sanguine portant sur l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'œstradiol. Ces deux tests peuvent permettre de détecter le déclin de la fonction ovarienne au début du cycle menstruel, lorsqu'un follicule dominant est préparé pour l'ovulation. Le comptage des follicules antraux permet également de déterminer une faible réserve ovarienne. Au cours de ce test, une échographie transvaginale est utilisée afin de déterminer le nombre de follicules prêts pour le recrutement, lors du jour 3 du cycle.
Que faire en cas de faible réserve ovarienne ?
Si une faible réserve ovarienne est diagnostiquée, il est important de consulter un spécialiste de la fertilité pour discuter des options disponibles. Il est important de ne pas retarder le désir gestationnel. Les options de traitement peuvent inclure :
- Techniques de procréation médicalement assistée (PMA) : La fécondation in vitro (FIV) avec stimulation ovarienne peut permettre de recueillir un maximum d'ovocytes et d'augmenter les chances de grossesse.
- Don d'ovocytes : Si la réserve ovarienne est très faible ou si les ovocytes sont de mauvaise qualité, le don d'ovocytes peut être une option.
- Congélation d'ovocytes : La congélation d'ovocytes à un âge plus jeune peut permettre de préserver des ovocytes de meilleure qualité pour une utilisation ultérieure. Ces ovocytes congelés peuvent être conservés de nombreuses années et offrent des chances de grossesse dépendant à la fois de leur nombre et de l’âge auquel ils ont été congelés. Il est cependant impossible de garantir le succès en cas de réutilisation. La patiente, et elle seule, peut décider du devenir de ses ovocytes. Une relance annuelle est envoyée afin de connaitre votre souhait vis-à-vis de vos ovocytes congelés (poursuite de la conservation, destruction, dons à d’autres personnes avec un projet parental ou don à la recherche). Les traitements et actes médicaux liés à la congélation des ovocytes sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie.
- Double stimulation : est-il possible de récupérer plus d’ovocytes chez des patientes avec faible réserve ovarienne? Accumulation d’ovocytes (Double stimulation) chez des patientes présentant une faible réponse. Vitrification élective.
Troubles affectant les follicules ovariens
Certaines conditions médicales peuvent affecter les follicules ovariens, notamment :
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Le SOPK touche 6 à 12 % des femmes en âge de procréer aux États-Unis. Les personnes atteintes de cette maladie ont un excès de follicules ovariens immatures dans leurs ovaires.
- Kystes ovariens : Des kystes fonctionnels peuvent se développer si le follicule ne libère pas d’ovule ou de liquide. Ils ne sont pas cancéreux, mais ils peuvent provoquer des douleurs pelviennes. Les affections susceptibles d’entraîner la formation de kystes ovariens sont le SOPK et l’endométriose.
- Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : L’insuffisance ovarienne primaire ou l’insuffisance ovarienne prématurée survient lorsque les ovaires cessent de fonctionner avant l’âge de 40 ans. Cette affection entraîne des règles irrégulières et une baisse de la fertilité. Chez certaines personnes, elle peut commencer à l’adolescence.
Le cycle ovarien et le cycle utérin
Chez la femme, il existe deux cycles qui sont synchronisés : le cycle ovarien et le cycle utérin. L’appareil génital de la femme devient fonctionnel à la puberté. À partir de la puberté, il va fonctionner de manière cyclique. Ce cours va permettre de voir dans un premier temps le fonctionnement détaillé de ce cycle. Dans un deuxième temps, la synchronisation du cycle ovarien et utérin sera étudiée. L’appareil génital est composé des gonades, des voies génitales internes et des organes génitaux externes. Chez la femme, les gonades sont les ovaires. Elles sont au nombre de deux et se situent à l’extrémité des trompes utérines. Ils s’ouvrent sur le vagin, le col de l’utérus et l’utérus. Chez la femme, l’appareil génital doit non seulement produire des gamètes mais également accueillir l’embryon lors de la fécondation.
Comme on peut le voir sur le schéma, le cycle ovarien est divisé en deux phases. Du 1er au 14e jour du cycle, c’est la phase folliculaire. Du 14e jour au dernier jour du cycle c’est la phase lutéale. Lors de la phase folliculaire, les follicules grossissent et les cavités fusionnent pour n’en former plus qu’une. Le follicule mûr est aussi appelé follicule de Graaf. L’ovule est expulsé dans la trompe et peut être fécondé par un spermatozoïde. Après l’ovulation, c’est la phase lutéale qui commence. Le follicule débarrassé de son ovule va se transformer en corps jaune.
En parallèle du cycle ovarien se déroule le cycle utérin. Le premier jour du cycle de la femme est caractérisé par le premier jour des règles. Ces dernières correspondent à la destruction et à l’élimination de la muqueuse utérine. Jusqu’au 14e jour qui correspond à l’ovulation, la muqueuse utérine va s’épaissir et être envahie de nombreux vaisseaux sanguins et de glandes tubulaires. C’est la phase de prolifération. Après l’ovulation, la muqueuse continue à se développer et les glandes commencent à sécréter un mucus riche en sucres. C’est la phase sécrétoire.
Les hormones sécrétées par l’ovaire sont l’œstrogène et la progestérone. L’hypothalamus est une structure du système nerveux central. Les neurohormones régulent la fonction endocrine de l’hypophyse (une glande située juste en dessous de l’hypothalamus). L’hypothalamus et l’hypophyse sont reliés par une tige hypophysaire. Ces deux hormones sont la FSH (pour hormone folliculo stimulante) et la LH (pour hormone lutéinisante). La FSH stimule la maturation du follicule et la synthèse d’œstrogène. Le taux de cette hormone dans le sang va augmenter jusqu’au pic d’œstrogène. La LH va déclencher l’ovulation, il y a donc un fort pic fort de concentration de cette hormone dans le sang au 14e jour du cycle. Elle permet la transformation du follicule en corps jaune et le maintien du corps jaune jusqu’à la fin du cycle.
La production déclinante d'oestradiol et de progestérone par le corps jaune à la fin du cycle élimine cette suppression et le taux de FSH augmente. Les follicules dans les ovaires nécessitent un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Initialement les valeurs de FSH sont inférieures à ce seuil, mais elles augmentent lentement jusqu’à ce que le seuil soit franchi et dès lors qu'un groupe de follicules est stimulé vers une croissance active. Plusieurs jours de croissance sont nécessaires avant que les follicules commencent à produire l'estradiol qui est sécrété dans le flux sanguin et atteignent l'hypothalamus pour fournir le signal indiquant que le seuil a été atteint. Il y a aussi un taux intermédiaire de production de FSH qui doit être dépassé avant qu'un follicule ne soit porté à sa réponse ovulatoire complète, et un taux maximum qui ne doit pas être dépassé sinon trop de follicules sont stimulés et plusieurs ovulations se produisent. Le taux maximum est seulement de 20 % au-dessus du seuil et en conséquence un contrôle rétroactif précis de la production de FSH par les œstrogènes produits par les follicules est essentiel.
Proche de l'ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d'estradiol. Cette hormone stimule la production de glaire cervicale et supprime aussi la production de FSH qui passe sous la valeur du seuil, retirant ainsi l'apport nécessaire aux autres follicules qui sont en compétition pour la course à l'ovulation. La chute du taux de FSH provoque aussi un mécanisme de maturation au sein du follicule dominant qui rend celui-ci réceptif à la seconde gonadotrophine hypophysaire, la LH. Le taux élevé d'estradiol active par ailleurs un mécanisme rétroactif positif dans l'hypothalamus qui entraîne une décharge massive de LH par la glande pituitaire. Cette décharge de LH est le déclic qui initie la rupture du follicule (ovulation) généralement de 24 à 36 heures après son commencement. La production ovarienne d'estradiol chute brutalement entre l'intervalle séparant le pic de LH et l'ovulation. Après l'ovulation, le follicule qui s'est rompu est transformé en corps jaune, et la production de la seconde hormone ovarienne, la progestérone, augmente rapidement en même temps que celle d'estradiol.
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