L'induction du travail est une intervention obstétricale courante, mais non sans risques. Face à une augmentation des déclenchements artificiels, des alternatives comme l'acupuncture suscitent un intérêt croissant. Cet article explore en profondeur la technique d'acupuncture "C-Tuck" dans le contexte de l'induction du travail, en s'appuyant sur des études récentes et des analyses critiques.
Contexte et enjeux de l'induction du travail
En France, environ un accouchement sur quatre est déclenché artificiellement, un chiffre en constante augmentation. Cette pratique, bien qu'encadrée, n'est pas sans conséquences potentielles : hyperstimulation utérine, risque accru de césarienne, et nécessité d'une surveillance attentive. Les motifs de déclenchement sont variés : grossesse prolongée, rupture prématurée des membranes, anomalies de vitalité fœtale et pathologies maternelles.
Face à ces enjeux, la recherche de méthodes alternatives pour favoriser le début spontané du travail est devenue une priorité. L'acupuncture, une pratique ancestrale de la médecine traditionnelle chinoise, est l'une des pistes explorées.
Étude "ACUPUNT" : Acupuncture avant induction planifiée
Une étude contrôlée randomisée multicentrique récente, l'étude "ACUPUNT", menée dans trois hôpitaux espagnols, a évalué l'efficacité de l'acupuncture pour induire le travail avant un déclenchement artificiel planifié. L'objectif était d'examiner si l'acupuncture pouvait augmenter le taux de début spontané du travail et d'évaluer la sécurité et la satisfaction des patientes.
212 femmes enceintes à faible ou moyen risque, avec un déclenchement planifié pour grossesse prolongée (41 semaines) ou en raison d'un âge maternel ≥ 40 ans ou d'un IMC prégestationnel ≥ 30 kg/m² (40 semaines), ont été réparties aléatoirement en deux groupes :
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- Groupe acupuncture (n = 106) : Une séance d'acupuncture quotidienne pendant un maximum de quatre jours avant la date prévue du déclenchement.
- Groupe contrôle (n = 106) : Aucune intervention spécifique avant le déclenchement.
Le critère principal d'évaluation était l'admission pour début spontané du travail (contractions utérines régulières et dilatation cervicale ≥ 3 cm) ou rupture prématurée des membranes avant le moment prévu du déclenchement artificiel. Les critères secondaires incluaient le score de Bishop à l'admission, le temps entre l'admission et l'accouchement, le type de méthode de maturation cervicale utilisée, le taux d'utilisation de l'ocytocine, le mode d'accouchement, la morbidité maternelle et néonatale, et le score de satisfaction des patientes.
Les résultats ont montré qu'une proportion significativement plus importante de femmes dans le groupe acupuncture a été admise pour un début spontané du travail ou une rupture prématurée des membranes avant la date prévue du déclenchement. Cependant, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes concernant le temps entre l'admission et l'accouchement, le taux de césariennes, ou les autres résultats maternels et néonataux. Les patientes du groupe acupuncture ont exprimé une plus grande satisfaction. Les événements indésirables étaient minimes et comparables entre les deux groupes.
Les auteurs de l'étude ont conclu que l'acupuncture administrée quatre jours avant un déclenchement artificiel augmente le taux de début spontané du travail et de rupture prématurée sans compromettre la sécurité maternelle ou néonatale.
Analyse critique du protocole d'acupuncture et du choix des points
L'étude "ACUPUNT" utilise un protocole d'acupuncture impliquant 11 points et 19 aiguilles, un nombre jugé élevé par certains experts. L'analyse de 25 essais contrôlés randomisés révèle que près des trois quarts utilisent ≤ 8 aiguilles. Parmi ces essais, 12 points d'acupuncture sont mentionnés dans plus d'une étude, formant un noyau de points de référence pour l'induction du travail. Neuf des 11 points utilisés dans l'étude espagnole figurent dans cette liste, avec une inclusion quasi systématique des points 6Rte et 4GI, souvent utilisés seuls sous l'appellation de "double acupuncture".
La justification du choix des points dans l'étude "ACUPUNT" est basée sur "l'acupuncture classique et la bibliographie disponible jusqu'en 2017" et sur les fonctions des points. Cependant, ces justifications peuvent sembler superficielles et peu spécifiques, voire tautologiques. Par exemple, affirmer que le 60V est utilisé parce qu'il "fait descendre le fœtus" est une tautologie. Une formulation plus pertinente serait de baser l'utilisation de certains points sur l'expérience accumulée, les pratiques et les études antérieures.
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Efficacité et sécurité de l'acupuncture : revue de la littérature
Une revue systématique incluant 17 études portant sur 3262 femmes a été publiée en 2023 par la même équipe espagnole. Elle confirme une augmentation significative du taux de déclenchement spontané du travail en faveur de l'acupuncture versus absence d'acupuncture, mais pas versus fausse acupuncture.
Cependant, une précédente revue de la Cochrane (2017) avait conclu à l'absence de bénéfice de l'acupuncture dans l'induction du travail, notamment sur la réduction des risques de césarienne et de non-réalisation d'un accouchement vaginal dans les 24 heures. Ces critères, cependant, ne semblent pas appropriés à la diversité des contextes cliniques des études incluses. Ces dernières posent trois questions différentes nécessitant des analyses avec des critères d'évaluation différents :
- L'acupuncture réalisée en fin de grossesse normale peut-elle améliorer les conditions de l'accouchement ?
- L'acupuncture réalisée avant un déclenchement artificiel programmé peut-elle l'éviter ?
- L'acupuncture peut-elle se substituer ou être associée aux méthodes usuelles de déclenchement artificiel ?
Les deux revues [7, 8] s'accordent sur la sécurité de l'acupuncture en ce qui concerne la santé maternelle et néonatale, sans augmentation significative des événements indésirables graves comparativement aux soins habituels ou aux interventions simulées. Il est toutefois suggéré de poursuivre les recherches, en particulier pour les populations sous-représentées comme les femmes âgées de plus de 35 ans et celles ayant un IMC élevé, afin de renforcer ces conclusions.
Recommandations et place de l'acupuncture dans l'induction du travail
Malgré les preuves encourageantes, les recommandations de bonne pratique restent prudentes. Sept guidelines de cinq pays (France, Royaume-Uni, Canada, Australie, Japon) et d'une organisation internationale (OMS) incluent l'acupuncture dans leur analyse, mais aucun ne recommande son utilisation systématique dans l'induction du travail. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) partagent cet avis, basé en grande partie sur les revues de la Cochrane concluant à l'absence de preuve ou à des preuves insuffisantes.
Les méthodes de déclenchement validées restent les techniques mécaniques, les prostaglandines intravaginales, le misoprostol oral et l'ocytocine.
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Comparaison avec les autres méthodes d'induction
Il est important de noter que l'acupuncture est évaluée avec un niveau d'exigence supérieur aux autres thérapeutiques. Pour l'acupuncture, la comparaison de base est celle versus fausse acupuncture, tandis que pour les autres méthodes, la comparaison utilisée est versus placebo ou absence d'intervention, ce qui ne permet pas d'éliminer un effet contextuel. L'essai contrôlé randomisé en double aveugle versus placebo est pourtant la base de l'évaluation des thérapeutiques médicamenteuses.
De plus, l'absence de diminution du taux de césarienne est interprétée comme un signe d'inefficacité pour l'acupuncture, alors que pour les autres méthodes, elle est interprétée comme un signe de sécurité.
Comparaisons directes entre l'acupuncture et les autres méthodes
Dans le contexte d'un déclenchement artificiel, plusieurs études ont comparé directement l'acupuncture à d'autres méthodes :
- L'acupuncture versus misoprostol oral s'est révélée supérieure avec augmentation des accouchements vaginaux.
- L'acupuncture + misoprostol s'est révélée supérieure au misoprostol seul.
- L'acupuncture versus ocytocine s'est révélée supérieure. L'association ocytocine + acupuncture est supérieure à l'ocytocine seule.
- L'acupuncture s'est révélée supérieure à la sonde de Foley.
Ces résultats suggèrent que l'acupuncture pourrait être une alternative intéressante ou un complément aux méthodes conventionnelles d'induction du travail.
Mécanisme d'action de l'acupuncture
Un ensemble d'études expérimentales animales (essentiellement chez les murins) suggère que l'acupuncture contribue à créer un environnement biochimique favorable à l’assouplissement et à la dilatation du col, facilitant ainsi l’induction du travail.
L'acupuncture augmenterait les niveaux de prostaglandine E2 (PGE2) au niveau sérique ou amniotique, les PGE2 jouant un rôle clé dans la maturation du col. Cette augmentation s'accompagne d'une élévation des cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-6 et l’IL-8, et d'une stimulation de la métalloprotéinase de la matrice 9 (MMP-9), une enzyme essentielle pour la dégradation de la matrice extracellulaire et la préparation cervicale.
L'acupuncture influencerait également la réponse hormonale en amplifiant les effets de l’estradiol et de l’ocytocine, tout en atténuant ceux de la progestérone, ce qui optimise la coordination et la force.
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