Introduction
Les vasopresseurs, et en particulier la noradrénaline, sont des médicaments essentiels utilisés depuis de nombreuses années, principalement en réanimation pour traiter les patients en état de choc. Cependant, leur utilisation s'étend désormais au bloc opératoire et au domaine obstétrical, avec des modalités d'administration et des indications faisant l'objet d'études récentes. Cet article vise à faire le point sur l'utilisation de la noradrénaline dans ces contextes spécifiques.
La Noradrénaline au Bloc Opératoire : Une Alternative aux Vasopresseurs Traditionnels
Traditionnellement, des vasopresseurs comme la phényléphrine et l'éphédrine étaient couramment utilisés en milieu chirurgical pour contrer l'hypotension. Cependant, de faibles doses de noradrénaline tendent désormais à les remplacer.
Nouvelles Indications de la Vasopressine dans le Choc Vasoplégique Postopératoire
En plus de la noradrénaline, la vasopressine trouve de nouvelles indications dans la prise en charge du choc vasoplégique postopératoire, une complication potentiellement grave après une intervention chirurgicale.
Le Bromure de Rocuronium en Anesthésie : Indications et Précautions
Indications du Bromure de Rocuronium
ROCURONIUM KABI est indiqué chez les adultes et les patients pédiatriques (du nouveau-né à l'adolescent de 0 à < 18 ans) comme adjuvant de lanesthésie générale pour faciliter lintubation trachéale au cours de linduction de routine et assurer la relaxation musculaire au cours de l'acte chirurgical. Chez les adultes, ROCURONIUM KABI est également indiqué pour faciliter l'intubation trachéale au cours de linduction à séquence rapide et comme adjuvant en unité de soins intensifs (USI) (par ex. pour faciliter lintubation), dans le cadre dun usage de courte durée.
Administration et Posologie du Bromure de Rocuronium
Le bromure de rocuronium ne doit être administré que par du personnel expérimenté familiarisé avec lutilisation de curarisants. Comme avec les autres curarisants, la posologie du bromure de rocuronium doit être adaptée à chaque patient. La méthode danesthésie et la durée présumée de lintervention, la méthode de sédation et la durée présumée de la ventilation mécanique, les interactions éventuelles avec dautres médicaments administrés de façon concomitante et létat général du patient doivent être pris en compte pour déterminer la dose. Les anesthésiques volatils potentialisent laction myorelaxante du bromure de rocuronium. Cette potentialisation ne devient cliniquement significative que pendant lanesthésie quand les anesthésiques volatils ont atteint une certaine concentration tissulaire. En conséquence, en cas dintervention sous anesthésiques volatils, il est conseillé d'ajuster les doses de bromure de rocuronium en diminuant les doses d'entretien, en espaçant les intervalles d'administration ou en diminuant la vitesse de perfusion (voir rubrique 4.5).
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La dose standard dintubation nécessaire à une induction de routine pour l'anesthésie est de 0,6 mg de bromure de rocuronium par kg de poids corporel, ce qui permet dobtenir des conditions d'intubation adéquates dans les 60 secondes chez la plupart des patients. Une dose de 1,0 mg de bromure de rocuronium par kg de poids corporel est recommandée pour faciliter les conditions d'intubation trachéale lors d'une anesthésie par induction à séquence rapide, ce qui permet également dobtenir des conditions adéquates dans les 60 secondes chez la plupart des patients. Sil savère nécessaire dutiliser des doses plus importantes chez certains patients, les études cliniques nindiquent pas que lutilisation de doses initiales allant jusquà 2 mg/kg de bromure de rocuronium soit associée à une fréquence ou à une gravité accrue des effets cardiovasculaires.
La dose dentretien recommandée est de 0,15 mg de bromure de rocuronium par kg de poids corporel. Lors de lutilisation au long cours danesthésiques volatils, la dose de bromure de rocuronium est ramenée à 0,075 - 0,1 mg par kg de poids corporel. Si le bromure de rocuronium est administré par perfusion continue, il est conseillé dadministrer une dose de charge de 0,6 mg de bromure de rocuronium par kg de poids corporel puis, lorsque le blocage neuromusculaire commence spontanément à régresser, de débuter ladministration par perfusion. Le débit de la perfusion doit être ajusté de façon à maintenir une réponse au twitch à 10 % par rapport au twitch de contrôle ou 1 ou 2 réponses à la stimulation au train de quatre. Chez les adultes sous anesthésie intraveineuse, le débit de la perfusion requis pour maintenir ce niveau de blocage neuromusculaire est de 0,3 à 0,6 mg/kg/h. Sous anesthésique par inhalation, le débit de la perfusion requis est de 0,3 à 0,4 mg/kg/h.
En perfusion continue, les vitesses de perfusion sont les mêmes que chez ladulte, sauf pour lenfant (de 2 à 11 ans). L'expérience avec le bromure de rocuronium dans linduction à séquence rapide est limitée dans la population pédiatrique. En conséquence, le bromure de rocuronium n'est pas recommandé pour faciliter l'intubation trachéale au cours d'une induction à séquence rapide dans la population pédiatrique. La dose standard dintubation chez les patients âgés et pour les patients atteints dune affection hépatique et/ou des voies biliaires et/ou dune insuffisance rénale lors dune anesthésie de routine est de 0,6 mg de bromure de rocuronium par kg de poids corporel. Une dose de 0,6 mg/kg doit être envisagée pour une anesthésie par induction à séquence rapide chez les patients pour lesquels on s'attend à une durée d'action prolongée. Cependant, les conditions adéquates dintubation peuvent ne pas être obtenues 90 secondes après administration du bromure de rocuronium.
Contre-indications
Le bromure de rocuronium est contre-indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité au rocuronium, à lion bromure ou à lun des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
Mises en garde et Précautions d'emploi
Le bromure de rocuronium entraînant une paralysie des muscles respiratoires, il est obligatoire davoir recours à une ventilation assistée chez les patients traités par ce médicament jusqu'à ce que la respiration spontanée adéquate soit rétablie. Comme avec tous les curarisants, il est important d'anticiper les difficultés dintubation, en particulier lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre d'une technique d'induction à séquence rapide. Comme avec tous les curarisants, une curarisation résiduelle a été rapportée avec le bromure de rocuronium. Afin de prévenir les complications liées à la curarisation résiduelle, il est recommandé de procéder à l'extubation seulement après que le patient ait suffisamment récupéré du bloc neuromusculaire. Les patients âgés (65 ans ou plus) peuvent avoir un risque de curarisation résiduelle plus élevée. Les autres facteurs pouvant être à l'origine d'une curarisation résiduelle après l'extubation post-opératoire (comme certaines interactions médicamenteuses ou l'état du patient) doivent aussi être pris en considération.
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Des taux élevés de sensibilité croisée entre les curarisants ont été rapportés. Par conséquent, une hypersensibilité à d'autres agents curarisants devrait si possible être exclue avant d'administrer ROCURONIUM KABI. ROCURONIUM KABI ne doit être utilisé qu'en cas de nécessité absolue chez les patients sensibles. Une hypersensibilité à dautres curarisants doit être recherchée chez les patients présentant une réaction d'hypersensibilité sous anesthésie générale.
Généralement, après utilisation de curarisants sur une longue durée en unité de soins intensifs, des paralysies prolongées et/ou une faiblesse des muscles ont été notées. Afin de prévenir une prolongation possible du bloc neuromusculaire et/ou un surdosage, il est fortement recommandé dutiliser un monitorage de la curarisation tout au long de lutilisation des curarisants. De plus, les patients doivent recevoir une analgésie adaptée et être sédatés. Etant donné que le bromure de rocuronium est toujours utilisé avec dautres médicaments et en raison du risque dhyperthermie maligne pendant lanesthésie, même en labsence de facteurs déclenchants connus, les cliniciens doivent être au courant des premiers symptômes, du diagnostic et du traitement de confirmation de l'hyperthermie maligne avant le début de lanesthésie. Des études chez lanimal ont démontrées que le bromure de rocuronium n'est pas un facteur déclenchant de l'hyperthermie maligne. De rares cas dhyperthermie maligne ont été observés avec le bromure de rocuronium au cours de la surveillance post-commercialisation; cependant, aucun lien de causalité na été mis en évidence.
Des myopathies ont été fréquemment rapportées après ladministration au long cours, dans les USI, de curares non dépolarisants associés à une corticothérapie. Le bromure de rocuronium est éliminé par voie urinaire et biliaire. Il doit donc être utilisé avec précaution chez les patients ayant une affection hépatique et/ou biliaire et/ou une insuffisance rénale cliniquement significative. Les états associés à un allongement du temps de circulation tels que les maladies cardiovasculaires, la sénescence et les dèmes avec augmentation du volume de distribution, peuvent participer à une augmentation du délai d'action. La durée d'action peut également être prolongée du fait de la réduction de la clairance plasmatique.
Comme tous les autres curarisants, le bromure de rocuronium doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients atteints daffections neuromusculaires ou après une poliomyélite puisque la réponse aux curares peut être considérablement modifiée dans de tels cas. Limportance et le type daction curarisante peuvent varier considérablement. Les patients souffrant de brûlures développent généralement une résistance aux curares non-dépolarisants.
Interactions Médicamenteuses
Les anesthésiques inhalés halogénés potentialisent le bloc neuromusculaire induit par le bromure de rocuronium. Cet effet ne se manifeste qu'avec les doses d'entretien (voir rubrique 4.2). Lassociation du bromure de rocuronium et de la lidocaïne peut réduire le délai daction de la lidocaïne. Aucune étude dinteraction formelle na été réalisée.
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Grossesse et Allaitement
Pour le bromure de rocuronium, aucune donnée clinique sur des grossesses exposées n'est disponible. Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effets délétères directs ou indirects sur la gestation, le développement embryonnaire/ftal, l'accouchement ou le développement post-natal. Chez les patientes subissant une césarienne, le bromure de rocuronium peut être utilisé dans le cadre d'une technique d'induction à séquence rapide, lorsquaucune difficulté dintubation nest à prévoir et lorsquune dose suffisante dagent anesthésique est administrée ou suite à une intubation facilitée par le suxaméthonium. Le bromure de rocuronium n'affecte pas le score d'Apgar, le tonus musculaire du ftus ou l'adaptation cardio-respiratoire.
Il nexiste pas de données sur le passage de bromure de rocuronium dans le lait maternel. Les études sur les animaux ont montré des niveaux insignifiants de bromure de rocuronium dans le lait maternel. Le bromure de rocuronium ne doit être administré aux femmes qui allaitent, seulement si le médecin estime que les bénéfices sont supérieurs aux risques.
Effets Indésirables
Les réactions indésirables les plus fréquentes comprennent une douleur/réaction au site dinjection, des modifications des signes vitaux et un bloc neuromusculaire prolongé. Les effets indésirables graves les plus fréquemment rapportés au cours de la surveillance post-commercialisation sont les « réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes » ainsi que les symptômes associés. Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des curarisants y compris le bromure de rocuronium. Ces réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes sont : bronchospasme, modifications cardiovasculaires (par exemple, hypotension, tachycardie, collapsus/choc circulatoire) et manifestations cutanées (par ex., angidème, urticaire). Ces réactions ont été, dans certains cas, mortelles. Au cours de l'induction à séquence rapide de l'anesthésie, des douleurs au site d'injection ont été rapportées, surtout lorsque le patient n'avait pas encore complètement perdu conscience et en particulier lorsque le propofol est utilisé comme agent d'induction. L'effet indésirable le plus fréquent des médicaments de la classe des curarisants non dépolarisants est la curarisation résiduelle.
Surdosage
En cas de surdosage et de bloc neuromusculaire prolongé, le patient doit être maintenu sous ventilation assistée et être sédaté. Chez les adultes, sugammadex peut être utilisé pour l'inversion du bloc intense (profond) et grave. Un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (par exemple néostigmine, édrophonium, pyridostigmine) ou du sugammadex peut être utilisé dès lamorce de la décurarisation spontanée et doit être administré à des doses appropriées. Si l'administration d'un agent inhibiteur de l'acétylcholinestérase ne parvient pas à inverser leffet neuromusculaire de bromure de rocuronium, la ventilation doit être poursuivie jusqu'à ce que la respiration spontanée soit rétablie.
Propriétés Pharmacodynamiques
Le bromure de rocuronium est un curarisant non dépolarisant daction rapide et de durée daction intermédiaire, qui possède toutes les propriétés pharmacologiques propres à cette classe thérapeutique (curares). Il agit en se fixant, par un phénomène de compétition, sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice. La DE90 (dose nécessaire pour supprimer 90 % de la réponse au twitch, mesurée au niveau du pouce lors de la stimulation du nerf cubital) au cours dune anesthésie est denviron 0,3 mg/kg. Linjection intraveineuse dune dose de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium (2 x DE90 sous anesthésie) permet dobtenir des conditions dintubation trachéale adéquates en 60 secondes chez pratiquement tous les patients ; ces conditions sont excellentes chez 80 % des patients. La durée d'action clinique (c'est-à-dire le temps nécessaire pour obtenir une récupération à hauteur de 25 % du twitch de contrôle) est de 30 à 40 minutes. La durée d'action totale (temps nécessaire pour une récupération à hauteur de 90 % du twitch de contrôle) est de 50 minutes. Après administration d'un bolus de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, le délai moyen pour que la récupération spontanée passe de 25 à 75 % du twitch est de 14 minutes. Avec des doses plus faibles de bromure de rocuronium, comprises entre 0,3 et 0,45 mg/kg (1 à 1,5 x DE90), le bloc survient moins rapidement et sa durée est raccourcie. Après administration de 0,45 mg de bromure de rocuronium, des conditions dintubation acceptables sont atteintes au bout de 90 secondes. Au cours dune anesthésie par induction à séquence rapide sous propofol ou fentanyl/thiopental, les conditions d'intubation adéquates sont atteintes dans les 60 secondes chez respectivement 93 % et 96 % des patients, après administration d'une dose de 1,0 mg/kg de bromure de rocuronium.
Anesthésie Loco-Régionale (ALR) en Obstétrique
L'ALR est une technique de référence dans l'anesthésie pour césarienne. Elle inclut :
- Péridurale : Progression d’une aiguille de Tuohy dans l’espace intervertébral lombaire (L3-L4 ou L4-L5), avec un mandrin liquide en pression constante. Après avoir passé le ligament jaune, une perte de pression se produit sur le mandrin liquide et signe l’entrée dans l’espace péridural. Insertion du cathéter dans l’aiguille, puis retrait de l’aiguille. L’effet est variable selon la concentration car toutes les fibres nerveuses n’ont pas la même sensibilité aux AL, avec dans l’ordre de sensibilité :-Fibres végétatives et thermo-algiques -> Effet analgésique et hypotenseur.-Fibres sensitives tactiles.
- Rachianesthésie : Réalisation : Progression d’une aiguille de Whitacre petit calibre dans l’espace périvertébral lombaire sous le cône médullaire (L3L4, L4-L5), avec passage du ligament jaune puis de la dure mère, jusqu’au reflux de LCR dans l’aiguille.
- Combinée Rachis-Péridurale : Réalisation d’une péridurale classique avec, avant d’introduire le cathéter, insertion d’une aiguille de rachianesthésie à travers l’aiguille de péridurale, pour traverser la dure-mère et injecter une faible dose d’anesthésiques locaux. On poursuit ensuite la péridurale à l’identique avec insertion du cathéter dans l’espace péridural. -> Permet une analgésie rapide grâce à la rachi-anesthésie tout en gardant l’analgésie prolongée par le cathéter.
Anesthésie Générale
L'anesthésie générale est une autre option pour la césarienne, mais l'ALR est souvent privilégiée en raison de ses avantages pour la mère et le bébé.
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