Introduction
La hernie inguinale est une pathologie fréquente chez l'enfant, résultant de la persistance du canal péritonéovaginal. Sa prévalence varie de 0,8 à 4,4 % chez l'enfant, atteignant près de 30 % chez le prématuré. Les complications incluent l'étranglement et l'engouement herniaires. Bien que l'étranglement herniaire soit rare (1,5 à 8 %) et nécessite une intervention chirurgicale en urgence, l'engouement herniaire est plus fréquent (25 à 33 %) et conduit à une chirurgie différée après réduction. La tendance actuelle est d'opérer précocement, même les grands prématurés, afin d'éviter toute complication. Cette approche nécessite des techniques d'anesthésie locorégionale adaptées, telles que le bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Anatomie des Nerfs Ilio-inguinal et Ilio-hypogastrique
Pour réaliser un bloc ilio-inguinal efficace, il est crucial de comprendre l'anatomie des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Nerf Ilio-hypogastrique
Le nerf ilio-hypogastrique est un nerf mixte, branche collatérale du plexus lombaire (L1, souvent T12). Il innerve sensitivement les organes génitaux externes et la face supéro-médiale de la cuisse. Il traverse le muscle carré des lombes, puis perfore le muscle transverse au-dessus de la crête iliaque. Sa branche cutanée antérieure continue son trajet entre les plans musculaires, le long du ligament inguinal, devenant superficielle 2,5 cm au-dessus de l'anneau inguinal. Il innerve la région hypogastrique et la partie adjacente de la cuisse.
Nerf Ilio-inguinal
Le nerf ilio-inguinal est un nerf sensitif, naissant en dessous du nerf ilio-hypogastrique, avec lequel il partage des rapports anatomiques. Il naît de L1 et chemine en sous-péritonéal. Il apparaît au bord latéral du psoas et traverse le muscle transverse 1 cm au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure, puis le muscle oblique interne, donnant des branches motrices à ces muscles. Il se poursuit sous l'aponévrose du muscle oblique en direction du pubis et de la symphyse. Il assure la sensibilité de la partie supéro-médiale de la cuisse, de la racine du pénis et du scrotum chez l'homme, du mont du pubis et de la grande lèvre chez la femme.
Il existe de multiples variations anatomiques et, bien souvent, les territoires sensitifs de ces nerfs se chevauchent, se suppléent. Le calibre du nerf ilio-inguinal est inversement proportionnel à celui du nerf ilio-hypogastrique situé au-dessus.
Lire aussi: Consommer du Foie Gras Pendant la Grossesse
Technique du Bloc Ilio-inguinal
La réalisation du bloc ilio-inguinal nécessite une connaissance précise de l'anatomie et une technique rigoureuse.
Préparation
Le patient est placé en décubitus dorsal. La zone d'injection est préparée de manière stérile. Le matériel nécessaire comprend une aiguille fine (par exemple, 25G), une seringue, un anesthésique local (par exemple, ropivacaïne), et du matériel de monitorage standard.
Repérage Anatomique
Le repérage anatomique est essentiel. L'épine iliaque antéro-supérieure est palpée. L'aiguille est insérée environ 1 à 2 cm en dedans et en dessous de cette épine, perpendiculairement à la peau.
Injection
Après une aspiration soigneuse pour éviter une injection intravasculaire, l'anesthésique local est injecté progressivement. Un volume de 1 à 2 mL est généralement suffisant chez le nourrisson. L'injection doit être réalisée en éventail pour couvrir les deux nerfs.
Surveillance
Une surveillance attentive est nécessaire après l'injection. Les signes de toxicité systémique (par exemple, convulsions, troubles de la conscience) doivent être recherchés.
Lire aussi: Sécurité routière : enceinte, attachez votre ceinture !
Anesthésie Locorégionale et Hernie Inguinale
La prise en charge anesthésique de la hernie inguinale chez le nourrisson a considérablement évolué.
Techniques d'Anesthésie Locorégionale
Plusieurs techniques d'anesthésie locorégionale sont utilisées, notamment :
- Rachianesthésie vigile: Permet une intervention chirurgicale avec un minimum d'effets secondaires.
- Bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique: Ciblé et efficace pour la hernie inguinale.
- Anesthésie péridurale par voie caudale: Utile pour les interventions plus longues ou bilatérales.
Ropivacaïne : Anesthésique Local de Choix
La ropivacaïne est un anesthésique local à liaison amide de longue durée d’action avec des effets anesthésiques et analgésiques. Son mécanisme d’action consiste en une diminution réversible de la perméabilité membranaire des fibres nerveuses aux ions sodium. Elle est souvent privilégiée en raison de son profil de sécurité favorable. Les doses doivent être adaptées au poids de l'enfant. Une injection péridurale caudale unique de 2 mg/mL de ropivacaïne procure une analgésie post-opératoire satisfaisante pour la majorité des patients en dessous de T12 lorsque la dose de 2 mg/kg est administrée dans un volume de 1 mL/kg.
Posologies et Précautions
Il est recommandé d’utiliser la plus petite dose nécessaire pour produire un bloc efficace. Les doses indiquées dans les tableaux de référence constituent un guide d’utilisation en pédiatrie. Des variations individuelles peuvent survenir. Une réduction proportionnelle de la dose est souvent nécessaire chez les enfants ayant un poids élevé et doit reposer sur le poids idéal.
Une aspiration soigneuse avant et pendant l’injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Les fonctions vitales du patient devront être étroitement surveillées pendant l’injection. Les anesthésies régionales devront toujours être réalisées dans des locaux bien équipés, par un personnel compétent.
Lire aussi: Tout savoir sur les blocs magnétiques pour enfants
Surveillance Postopératoire
Une surveillance postopératoire adaptée est cruciale, notamment le monitorage des apnées postopératoires, en particulier chez les prématurés.
Complications et Effets Indésirables
Bien que le bloc ilio-inguinal soit généralement sûr, des complications peuvent survenir.
Toxicité Systémique
Une injection intravasculaire accidentelle peut entraîner une toxicité systémique, affectant le système nerveux central (SNC) et le système cardiovasculaire (SCV). Les symptômes initiaux peuvent inclure des troubles de la vue ou de l’audition, un engourdissement péribuccal, des étourdissements, des picotements et des paresthésies. Des signes plus graves peuvent précéder des convulsions généralisées, une perte de conscience et un arrêt cardiaque.
Lésions Nerveuses
Une atteinte nerveuse primitive peut résulter d’une section, d’un écrasement, d’un étirement, d’une coagulation ou d’une contusion nerveuse. Une souffrance du nerf ilio-hypogastrique entraîne une douleur inguinale et du quart inféro-médial de l’abdomen tandis que celle du nerf ilio-inguinal est plutôt responsable d’une douleur inguinale avec irradiations vers la face interne de la cuisse, les grandes lèvres, le scrotum et la face dorsale de la verge.
Autres Complications
Des complications plus rares incluent des hématomes, des infections et des réactions allergiques à l'anesthésique local.
Alternatives au Bloc Ilio-inguinal
Bien que le bloc ilio-inguinal soit une technique efficace, d'autres options peuvent être envisagées.
Anesthésie Générale
L'anesthésie générale reste une option courante, mais elle est associée à des risques plus élevés, notamment des complications respiratoires et cardiovasculaires.
Autres Blocs Nerveux
D'autres blocs nerveux, tels que le bloc péridural caudal, peuvent être utilisés, mais ils peuvent être associés à des effets secondaires plus importants.
tags: #bloc #ilio #inguinal #nourrisson #technique