La macrosomie fœtale est une condition obstétricale caractérisée par un poids de naissance anormalement élevé chez le nouveau-né. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la macrosomie fœtale, en abordant sa définition, ses causes, son diagnostic, ses implications pour la mère et l'enfant, ainsi que les stratégies de gestion et de prévention. La macrosomie fœtale concerne près de 10 % des fœtus et expose la mère et l’enfant à des risques de complications pendant l’accouchement.
Définition de la Macrosomie Fœtale
On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids du bébé est estimé à plus de 4 kg à terme. La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 kg ou supérieur au 90ème percentile des courbes de référence. La macrosomie se définit par un poids fœtal estimé supérieur aux normes pour le terme. Plusieurs définitions existent :
- Poids estimé > 4000 g (macrosomie modérée)
- Poids estimé > 4500 g (macrosomie sévère)
- Poids supérieur au 90ème percentile pour l'âge gestationnel
La macrosomie fœtale désigne un bébé dont le poids estimé dépasse 4000 g ou le 90ème percentile pour l'âge gestationnel. Concerne environ 5 à 10% des naissances. Lorsque, pendant la grossesse, le fœtus est estimé "macrosome", c'est qu'il est plus gros qu'attendu pour son âge gestationnel (en anglais, large for gestationnal age). En effet, par rapport aux courbes de croissance de référence (mesures du tour de tête, du tour de l'abdomen et longueur du fémur) utilisées, son poids estimé est supérieur au 90 ème percentile - le 50 ème percentile étant la moyenne. Le fœtus fait alors partie des 10 % des bébés les plus gros au même stade de grossesse.
Causes et Facteurs de Risque
La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse. La macrosomie est souvent la conséquence d’un diabète prégestationnel (c’est-à-dire préexistant à la grossesse) ou gestationnel. L'hyperglycémie maternelle, c’est-à-dire le taux de sucre trop élevé dans le sang de la maman, va entraîner une hyperglycémie du fœtus. En réponse, pour réguler le sucre, celui-ci va alors secréter de l’insuline. C’est cette sécrétion trop élevée d’insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse. Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle, confirme le Pr. Huissoud. Mais d'autres facteurs de risque sont également identifiés : l'obésité de la future mère, une prise de poids importante pendant la grossesse, être âgée de plus de 40 ans, le fait d'avoir accouché plus de 4 fois.
Certains facteurs favorisent la macrosomie fœtale :
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- Diabète maternel (gestationnel ou préexistant) : cause la plus fréquente
- Obésité maternelle
- Prise de poids excessive pendant la grossesse
- Antécédent de macrosomie lors d'une grossesse précédente
- Dépassement de terme
- Facteurs génétiques (parents de grande taille)
- La multiparité, c'est-à-dire la femme ayant accouché plusieurs fois.
Exceptionnellement, la macrosomie peut être également causée par une anomalie génétique en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Diagnostic Prénatal
Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l’examen clinique - outre le contrôle du poids et la vérification de la tension - la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique.
C'est généralement à la troisième échographie (vers 32 SA) que les médecins estiment le poids du fœtus. Lorsqu'il est diagnostiqué au-dessus des courbes, une échographie supplémentaire est réalisée à la femme enceinte vers 36/37 SA afin de surveiller l'évolution. Mais, "l'échographie est loin de donner une mesure exacte et les erreurs sont de l'ordre de 10 %" explique le docteur Jean-François Le Digabel, gynécologue-obstétricien. Un autre examen permet d'apporter une indication sur le poids du futur enfant, c'est la mesure de la hauteur utérine (la distance du pubis au fond utérin, la taille du ventre donc).
L'estimation du poids repose sur les mesures biométriques réalisées au 3ème trimestre :
- Périmètre abdominal (PA) : mesure la plus prédictive
- Diamètre bipariétal (BIP) et périmètre crânien (PC)
- Longueur fémorale (LF)
L'échographie biométrique permet d'estimer le poids fœtal, bien qu'avec une marge d'erreur à prendre en compte. La précision de l'estimation diminue pour les poids extrêmes.
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Risques et Complications
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. La macrosomie fœtale peut entraîner des complications au moment de l'accouchement.
Complications Maternelles
Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman ainsi que d’une dystocie des épaules chez le bébé. Côté femme enceinte, les césariennes et l'utilisation des forceps sont plus fréquentes ainsi que les déchirures périnéales. Il se peut que la femme enceinte atteinte de macrosomie foetale ait recours à une césarienne. En effet, lorsque le poids estimé de l'enfant dépasse 5 kilos, une césarienne est recommandée. Même chose lorsque la future mère souffre de diabète et que le foetus dépasse 4,5 kilos. Il se peut aussi que les gynécologues et sagefemmes optent pour le déclenchement de l'accouchement. Ce mode d'accouchement est souvent envisagé vers 38 ou 39 semaines d'aménorrhée, lorsque le poids estimé du foetus dépasse le 95 ème percentile. Le déclenchement de l'accouchement n'est pas encore recommandé par les instances de santé françaises et pas encore proposé à toutes les futures mères.
Complications Fœtales
La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. Côté enfant, la complication la plus grave est la dystocie des épaules. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager. La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. En cas de déchirure importante des nerfs, le pédiatre peut être amené à réaliser une chirurgie réparatrice pour aider à la cicatrisation, souligne le Pr. Huissoud. Il est possible, néanmoins, que certains enfants conservent des séquelles. La "fausse" dystocie des épaules se caractérise par le mauvais positionnement d'une des épaules. L'obstétricien parvient à la dégager à l'aide de manœuvres externes, notamment la bascule du bassin maternel. La "vraie" dystocie, elle, est une complication rare, ne peut pas s'anticiper et nécessite que l'obstétricien fasse une manoeuvre endo-utérine (à l'intérieur de l'utérus) pour débloquer très rapidement les épaules du bébé.
La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero, explique le Pr. Huissoud. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée.
Gestion et Prévention
La future mère présentant un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse bénéficient d'un accompagnement particulier par un diététicien/nutritionniste ou un diabétologue/endocrinologue (suivi d'un régime, recommandation d'une activité physique…).
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La prévention de la macrosomie fœtale passe avant tout par une bonne prise en charge de la femme enceinte. La gestion du diabète maternel : les femmes atteintes de diabète doivent se soumettre à un contrôle rigoureux de leur glycémie pendant la grossesse. Adopter une alimentation équilibrée, éviter le tabac, l’alcool, les drogues et limiter le stress contribue également à réduire les risques de complications.
Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg. En cas de suspicion ou de diagnostic avéré de macrosomie fœtale, l'équipe médicale prendra en compte divers éléments pour décider de la meilleure façon de procéder à l'accouchement.
Évolution des Pratiques Obstétricales
Il y a 30 ou 40 ans, accoucher d'un "beau" bébé potelé était plus courant et davantage toléré. Ce n'est plus le cas aujourd'hui. En effet, les obstétriciens surveillent attentivement la santé de la maman et du bébé, et particulièrement au troisième trimestre de grossesse.
Grossesse Tardive et Risques Accrus
Depuis les années 80, la fécondité dite « tardive », à 40 ans ou plus, ne cesse d’augmenter. Ainsi, en 2019, selon les chiffres de l’Insee, 10,2 enfants pour 100 femmes sont nés de mamans âgées de 40 ans et plus. Ces grossesses après 40 ans exposent la maman et/ou le bébé à des risques accrus. Dès 35 ans, le risque de développer un diabète gestationnel durant la grossesse augmente. Le diabète gestationnel peut aussi entraîner chez l’enfant une macrosomie fœtale - poids supérieur à 4 kg - qui peut rendre l’accouchement long, difficile et, parfois, mettre le bébé en danger.
Risque de Fausse Couche et Anomalies Chromosomiques
Le risque de fausse couche augmente avec l’âge. Selon l’Assurance-maladie, le risque d’interruption spontanée de grossesse s’établit à 12 % à 25 ans et grimpe à 50 % à 42 ans. Pour la même raison que le risque de fausse couche, le risque d’anomalie chromosomique - anomalie de structure ou de nombre - augmente avec l’âge de la mère. Ainsi, selon le dictionnaire médical Vidal, « le risque de trisomie 21, estimé à une naissance sur 1 000 lorsque la mère a 30 ans, s’élève à une naissance sur 50 chez les mères âgées de 42 ans ». La mère pourra avoir recours à une amniocentèse afin de savoir si le fœtus est porteur d’une anomalie chromosomique mais il s’agit d’un examen qui entraîne une fausse couche dans un cas sur dix.
Suivi Médical Renforcé
Pour toutes ces raisons et en fonction des facteurs de risques identifiés chez la mère, le suivi médical d’une grossesse tardive est plus resserré. Les échographies seront également plus nombreuses pour les mères de plus de 40 ans - trois sont normalement programmées. Selon les recommandations de la Haute autorité de santé, au-delà de 35 ans, l’avis d’un gynécologue-obstétricien est recommandé.
Grossesses à Risque et Prévention
Chaque année, des milliers de femmes font face à des grossesses comportant des risques accrus pour leur santé et celle de leur bébé. Ces grossesses sont relativement fréquentes, puisqu'environ 10 à 15 % des grossesses sont considérées à risque et exigent une surveillance rapprochée pour prévenir des complications graves. Les facteurs de risque d'une grossesse à haut risque peuvent être d'origine maternelle, fœtale ou liés directement à la grossesse elle-même. Les femmes de moins de 18 ans ou de plus de 35 ans sont souvent confrontées à un risque plus élevé de complications pendant la grossesse. Certaines maladies chroniques préexistantes comme le diabète, l’hypertension artérielle, ou des maladies cardiaques et rénales peuvent compliquer la grossesse. Un indice de masse corporelle (IMC) élevé ou, au contraire, particulièrement bas peut avoir plusieurs impacts sur la grossesse. Les femmes en situation d'obésité sont plus susceptibles de développer un diabète gestationnel, une prééclampsie ou de rencontrer des difficultés pendant l’accouchement, notamment des complications lors de la césarienne. Des habitudes telles que la consommation de tabac, d'alcool ou de drogues peuvent avoir un impact direct sur la grossesse, augmentant les risques de complications pour la mère et le fœtus.
La prévention d’une grossesse à risque repose avant tout sur une bonne préparation avant la conception et un suivi médical régulier tout au long de la grossesse. Pendant la grossesse, la prévention passe par un suivi prénatal rigoureux, comprenant des consultations régulières, des échographies, des analyses biologiques et le respect des recommandations médicales.
Suivi des Grossesses à Risque
Le suivi des grossesses à risque est crucial et nécessite une surveillance rapprochée tout au long de la grossesse pour anticiper et gérer les complications potentielles. Dans certains cas, des soins spécialisés peuvent être nécessaires, avec des orientations vers des cliniques ou des hôpitaux disposant d'unités de soins intensifs obstétriques. En cas de complications graves, une intervention précoce, comme un accouchement prématuré ou une césarienne, peut être envisagée pour protéger la mère et l'enfant.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini différents niveaux de suivi selon le degré de risque identifié au cours de la grossesse. Le suivi A correspond aux grossesses sans complication ou avec des risques faibles ; il peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou obstétricien), selon le choix de la patiente. Lorsqu’un avis A1 est émis, une consultation avec un spécialiste est recommandée. Si un avis A2 est posé, une consultation avec un gynécologue-obstétricien est nécessaire. Le suivi B, quant à lui, concerne les grossesses à risque élevé. Les grossesses à risque demandent une attention particulière pour prévenir les complications potentielles. Une surveillance continue et un accompagnement spécialisé sont essentiels pour protéger la santé de la mère et de l’enfant.
Échographies Obstétricales
Les échographies obstétricales ponctuent le suivi de chaque femme enceinte. En France, trois échographies obstétricales sont obligatoires dans le cadre du suivi de la femme enceinte.
- Une échographie entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (soit 9 à 11 semaines de grossesse) : cette première échographie est parfois appelée échographie de datation.
- Une échographie à 22 semaines d’aménorrhée (soit 20 semaines de grossesse) : cette échographie est dite l’échographie morphologique.
- Une échographie à 32 semaines d’aménorrhée (soit 30 semaines de grossesse) : cette échographie dite de biométrie complète l’examen morphologique du fœtus. Elle permet de déterminer les paramètres biométriques et ainsi d’évaluer la croissance du fœtus. C’est souvent à ce stade que sont détectés le RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin) ou à l’inverse la macrosomie fœtale (fœtus de gros poids).
Des échographies complémentaires peuvent être nécessaires en fonction des situations, par exemple dans le cas d’une grossesse gémellaire ou d’une grossesse à risque. Le dépistage de la trisomie, appelé aussi le triple test, est effectué lors de l’échographie du premier trimestre. Si le risque calculé se situe entre 1/50 et 1/1000, on proposera le dépistage prénatal non invasif (DPNI) qui permet par une simple prise de sang chez la mère de diagnostiquer les trisomies 13, 18 ou 21.
Limites et Précautions
L’échographie obstétricale permet de détecter de nombreuses anomalies morphologiques et différentes malformations. Mais cet examen n’est pas sûr à 100 %. Certaines anomalies ou malformations ne peuvent être détectées qu’à la naissance. Certains organes sont plus visibles que d’autres. Le foie, la rate, les poumons restent peu visibles… Avec l’augmentation de l’obésité, de plus en plus d’échographies sont complexes à réaliser, car l’épaisseur du tissu adipeux réduit l’échogénicité chez ces femmes, et il est alors plus difficile de détecter des anomalies. Parfois, le professionnel propose une seconde échographie dans un centre de référence.
L’échographie obstétricale est sans risques pour la femme enceinte et pour le fœtus, car les ultrasons sont sans danger. En cas de doute sur la croissance du bébé, on peut compléter l’échographie par un autre examen à base d’ultrasons, le Doppler, avec le même appareil. Cet examen mesure le flux sanguin, dans les artères utérines, le cordon ombilical et les artères cérébrales du bébé. Si les mesures sont bonnes, le bébé est bien nourri !
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