La naissance d'un enfant est un événement unique et rempli d'émotions. Cependant, il arrive que certains bébés naissent avec un poids inférieur à la normale, ce qui peut susciter des inquiétudes chez les parents. Cet article vise à informer sur les causes possibles de ce phénomène, connu sous le nom d'hypotrophie ou de petit poids pour l'âge gestationnel, ainsi que sur les conséquences potentielles et la prise en charge de ces nouveau-nés.
Introduction
Rien ne prépare une future mère à un accouchement prématuré. De plus, si l’accouchement a été décidé en urgence pour certaines raisons médicales (souffrance du bébé et/ou de la maman), l’équipe médicale n’a pas forcément eu le temps d’expliquer tout le déroulement. Ce petit bébé arrivé en avance et qui semble si fragile provoque toutes sortes de peurs et d’interrogations, sources d'angoisse : va-t-il survivre ? Aura-t-il des séquelles ? Vais-je être assez fort(e) pour l’aider à surmonter cette épreuve ? Etc. Tous les parents d’enfants nés prématurés passent par ces interrogations, cela est tout à fait normal. La culpabilité est un sentiment très présent chez de nombreuses femmes ayant accouché prématurément. Les mères se demandent ce qu’elles ont pu faire ou ce qu’elles n’ont pas fait pour provoquer cet évènement. Votre bébé est complètement formé, mais il est petit et fragile. C’est normal, un bébé grossit surtout en fin de grossesse.
Comprendre l'Hypotrophie et le Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Lorsqu'un nouveau-né a des mensurations insuffisantes pour son terme, on dit qu'il est hypotrophe. Le terme d’hypotrophie n’est plus employé depuis une dizaine d’années, le corps médical parle davantage d’enfant petit pour l’âge gestationnel. Une appellation qui permet de catégoriser le bébé en fonction de son poids de naissance en regard de son terme. Selon le Manuel MSD, le terme d'hypotrophie désigne un bébé qui « peut sembler maigre avec une diminution de la masse musculaire et du tissu adipeux sous-cutané ». On parle d’un bébé hypotrophe, ou désormais petit pour l’âge gestationnel, en fonction de trois critères : son poids, sa taille et son périmètre crânien. L’hypotrophie peut concerner aussi bien les bébés prématurés que ceux nés à terme.
Il est important de distinguer l'hypotrophie du retard de croissance intra-utérin (RCIU). Environ 5% des bébés naissent hypotrophes. Les obstétriciens mesurent la croissance de votre bébé pendant la grossesse et s’ils observent que votre enfant ne grandit plus ou ne prend plus de poids (il y a des courbes pour estimer cela), ils vont chercher à savoir ce qui se passe. On va alors parler de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Parfois, ce peut-être une cause de déclenchement de l’accouchement, car les conséquences peuvent être néfastes et pour le bébé et pour la maman.
L’hypotrophie est définie statistiquement : biométrie inférieure à une norme pour un âge gestationnel donné. Plus elle est modérée (entre 5e et 10e percentile), plus l’enfant est susceptible d’être simplement constitutionnellement petit et donc à faible risque de morbidité. Un PN inférieur au 3e percentile (équivalent à -2DS) a plus de probabilité de correspondre à un RCIU.
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Causes Possibles de l'Hypotrophie
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'hypotrophie. « La cause la plus fréquente d’hypotrophie, et celle qui va donner le meilleur pronostic est un dysfonctionnement du placenta : on parle d’insuffisance placentaire. Le placenta est le témoin de ce qui s’est passé pendant la grossesse mais c’est également une zone de communication entre le bébé et la maman. Si le placenta s’implante ou se développe moins bien, notamment lors du premier trimestre de la grossesse, ça ne se voit pas lors de la première échographie de 12 semaines. A la fin du deuxième trimestre ou pendant le troisième, ça peut donner des signes chez la maman, le bébé ou les deux », explique le Pr Géraldine Gascoin.
Chez la maman, ces signes peuvent être de l’hypertension artérielle, des œdèmes, des protéines dans les urines (pré-éclampsie)… Chez le bébé, ça peut donner un retard de croissance car le placenta amène moins d’oxygène et de nutriments au bébé. Il y a alors une mauvaise vascularisation du fœtus. D'autres causes possibles incluent :
- Facteurs maternels:
- L'âge avancé de la future maman ou sa maigreur (IMC inférieur à 18).
- L’hypertension artérielle maternelle.
- Des maladies liées à certaines infections dont la plus recherchée est l'infection à CMV. Sans oublier la rubéole, dont la prévention est faite par la vaccination dans l'enfance.
- Diabète ou une anémie sévère.
- La pré-éclampsie, maladie de la grossesse liée au placenta, qui entraîne une mauvaise vascularisation du fœtus durant la grossesse.
- Une vascularisation placentaire saine et fonctionnelle est essentielle à la croissance fœtale et au bon déroulement de la grossesse.
- Facteurs liés au mode de vie:
- La consommation d’alcool ou de drogues comme la cocaïne va impacter la croissance du cerveau, confirme le Dr. Sandrine Passemard.
- Médicaments ne favorisent pas non plus la bonne croissance du bébé.
- Le tabagisme.
- Facteurs fœtaux:
- Anomalie chromosomique.
Diagnostic et Surveillance
Le diagnostic de l’hypotrophie se fait au cours de la grossesse lors des surveillances échographiques. Des examens complémentaires peuvent être demandés.
Lorsque les mensurations du fœtus sont inférieures au dixième percentile, on parle d'hypotrophie fœtale. "Des examens vont alors être réalisés pour déterminer la cause de ce retard de croissance chez le fœtus : l'échographie morphologique pour rechercher des malformations fœtales, l'échographie doppler pour évaluer un problème vascularisation du fœtus. Les obstétriciens peuvent éventuellement proposer une ponction du liquide amniotique (amniocentèse) pour rechercher une cause au problème de croissance (bilan infectieux, bilan génétique). Des bilans sanguins seront également réalisés chez la maman, et la grossesse sera suivie de manière rapprochée. L'enquête se poursuivra ensuite après la naissance avec l'examen clinique complet du nouveau-né et éventuellement des examens complémentaires qui pourront être réalisés au cours des premiers jours de vie ", commente le Dr Dianne Carriere.
Les mamans chez qui l’on a diagnostiqué un défaut de croissance fœtal sont suivies de près à l’hôpital. « Elles peuvent parfois être hospitalisées car on sait qu’il existe un risque de prématurité et la décision de les faire accoucher peut être prise parfois en urgence. Cette décision va dépendre de plusieurs facteurs : est-ce que le bébé continue à bien bouger, à bien grandir ? Montre-t-il des signes de mauvaise tolérance de ce manque d’oxygène ? Le bébé peut alors avoir des anomalies de rythme cardiaque fœtal », détaille le Pr Gascoin.
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Conséquences Potentielles de l'Hypotrophie
Les conséquences de l'hypotrophie vont dépendre du terme de naissance. Il existe un risque de complications peu sévères liées au petit poids de naissance, motivant une surveillance particulière dès la naissance. "En suite de couches, pour les bébés qui sont nés à terme, plusieurs complications sont possibles. Les plus fréquentes sont l'hypothermie parce que ces bébés ont moins de capacité à réguler leur température, ils sont aussi plus sujets à faire des hypoglycémies car ils ont des réserves en glycogène insuffisantes à la naissance, ainsi que des hypocalcémies. Ils peuvent également avoir des problèmes au niveau hématologique (diminution du taux de plaquettes) lorsque l'hypotrophie est sévère", indique le spécialiste.
Les symptômes de l’hypotrophie sont une taille et/ou un poids et/ou un périmètre crânien petit par rapport à l’attendu pour l’âge gestationnel. « Pour ces bébés petits par rapport à l’âge gestationnel, il vaut mieux que le poids et/ou la taille soient touchés mais pas le périmètre crânien, c’est-à-dire que la tête ne soit pas affectée. C’est un élément essentiel pour le pronostic neurologique de ce bébé », précise le Pr Géraldine Gascoin. Les bébés nés hypotrophes ont moins de réserves.
La microcéphalie désigne une croissance insuffisante du cerveau avant ou après la naissance. La microcéphalie désigne une réduction du périmètre crânien par rapport au périmètre crânien moyen des enfants de même âge et de même sexe. Dans la microcéphalie secondaire ou post-natale, le périmètre crânien est normal à la naissance puis s’infléchit au cours de deux premières années de vie.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la future mère dépendra de la cause de l'hypotrophie. Dans la plupart des cas, une surveillance sera proposée à l'hôpital. Si l'origine est vasculaire, un traitement par aspirine peut éventuellement être administré à la future maman. Mais, ce qui compte le plus, c'est que celle-ci bénéficie d'une surveillance accrue dans une maternité de niveau 2 ou 3", note le Dr Clément Chollat.
Dans un tableau d’insuffisance placentaire, comme il y a un risque de récidive, un traitement à base d’aspirine pourra être proposé lors de la prochaine grossesse, à débuter avant la fin du 1er trimestre.
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Les bébés hypotrophes nés à terme vont être davantage surveillés notamment par rapport à leur prise de poids. « L’allaitement maternel est ce qu’il y a de mieux d’une manière générale pour tous les bébés et pour ces bébés encore plus, que ce soit pour leur croissance, leur équilibre métabolique ou le développement neurologique à plus long terme . Il est parfois proposé à la maman de tirer son lait entre les tétées pour bien amorcer la lactation. On pourra enrichir le lait tiré avec du sucre ou des graisses pour avoir un apport plus calorique sur les premiers jours si le nouveau-né présente des hypoglycémies. A la maternité, pour ne pas mettre l’allaitement maternel en difficulté, ce lait ne sera pas donné au biberon mais avec un petite sonde collée sur le doigt par un ruban adhésif. Le bébé le tétera et recevra ainsi le lait de sa maman enrichi. Ces mesures concernent les deux ou trois premiers jours. Après, généralement, le bébé régule sa température et son taux de glucose dans le sang, reprend du poids et peut rentrer au domicile familial. Les bébés hypotrophes accélèrent leur vitesse de croissance par rapport aux autres bébés sur les premiers mois.
Accouchement Prématuré et ses Facteurs
Une grossesse normale dure environ 40 semaines. On parle d'accouchement prématuré (code CIM-10 : P07.3) lorsqu'un bébé naît avant la fin de la 37e semaine de grossesse (SSW) - c'est-à-dire plus de trois semaines avant la date prévue de l'accouchement.
Diverses causes peuvent être à l'origine d'un accouchement prématuré. Souvent, plusieurs facteurs se combinent, de sorte qu'il est impossible d'attribuer une cause unique. Les femmes qui souffrent d'une parodontite ont un risque accru d'accouchement prématuré. De nombreuses études ont démontré que les mères en bonne santé dentaire ont un risque très faible de fausse couche, tandis que les mères qui ont donné naissance à leur enfant prématurément souffrent principalement de graves maladies des gencives - pour les patientes atteintes de parodontite, le risque d'accouchement prématuré est sept fois plus élevé que pour une femme en bonne santé dentaire.
D'autres complications de la grossesse peuvent également en être la cause. Si une femme a accouché prématurément de son premier enfant, elle court un risque de récidive pour le deuxième enfant. Les naissances prématurées sont particulièrement fréquentes en cas de grossesse gémellaire. Il est bien connu qu'un mode de vie malsain a un impact négatif sur la grossesse. Le tabagisme et la consommation d'alcool ou de drogues peuvent non seulement nuire au développement de l'enfant, mais aussi augmenter le risque d'accouchement prématuré.
Un stress important peut déclencher des contractions précoces et ainsi entraîner un accouchement prématuré. En effet, il semble y avoir une composante héréditaire dans le risque d'accouchement prématuré : Les femmes qui sont elles-mêmes nées prématurément ou qui ont un frère ou une sœur né(e) prématurément ont un risque 50 à 60% plus élevé d'accoucher prématurément.
Conséquences à Long Terme de la Prématurité
Étant donné qu'en cas de naissance prématurée, un temps de développement important a été perdu dans le ventre de la mère, les enfants du même âge peuvent avoir une longueur d'avance en matière de développement. Les prématurés ont souvent besoin de quelques années pour rattraper cette avance. En ce qui concerne les conséquences tardives d'une naissance prématurée, le principe est simple : plus un enfant est né tard, moins il a de chances d'avoir des conséquences tardives graves. Chez les enfants nés prématurément avec un poids extrêmement faible à la naissance (moins de 1000 grammes), la probabilité de développer un handicap physique ou des troubles cognitifs est donc nettement plus élevée.
Des conséquences à long terme sont également à prévoir à l'âge adulte : les enfants nés prématurément sont plus souvent en traitement thérapeutique - par exemple en kinésithérapie, en orthophonie ou en ergothérapie. La naissance prématurée a également des conséquences à long terme sur le plan social et psychique : Les enfants qui pèsent moins de 1 500 grammes à la naissance sont plus souvent anxieux et peu sûrs d'eux à l'âge adulte que leurs camarades nés à terme et souffrent également plus souvent de dépressions et de troubles anxieux.
Prévention de l'Accouchement Prématuré
Afin d'éviter un accouchement prématuré dû au stress, aucun traitement dentaire n'est généralement effectué au troisième trimestre. Certaines études scientifiques indiquent que l'huile de lin pourrait augmenter le risque d'accouchement prématuré. Si tu veux être sûre, tu peux renoncer à l'huile de lin pendant la grossesse par mesure de précaution.
- Fais absolument les examens préventifs pendant la grossesse. Si tu as une grossesse à risque, des mesures préventives peuvent être prises pour éviter un accouchement prématuré : Par exemple, l'administ…
La Prématurité et ses Niveaux
Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 8 mois et demi de grossesse (37 semaines d’aménorrhée). Ses organes ne sont pas tous prêts à affronter la vie extra-utérine, mais des progrès médicaux récemment accomplis permettent aujourd’hui de pallier cette immaturité, au moins en partie, et d’en réduire les conséquences.
Une naissance prématurée a lieu avant le terme de la grossesse, qui intervient normalement au bout de 41 semaines d’aménorrhée, soit 9 mois et demi à compter de la date des dernières règles. Un enfant est considéré comme prématuré s’il nait avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit 8 mois et demi de grossesse.
On distingue trois niveaux de prématurité :
- La prématurité moyenne, qui correspond à une naissance entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse),
- La grande prématurité, pour les naissances qui interviennent entre la 28e et la 32e SA (6 mois à 7 mois de grossesse),
- La très grande prématurité, pour les naissances avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.
Aucune survie n’a été décrite en deçà de 22 semaines. Après une période où le taux de naissances prématurées en France allait croissant, il diminue légèrement depuis quelques années. Il est aujourd’hui estimé à 6,9 % des naissances vivantes. Cependant, il faut souligner que ce taux de décès est très variable selon l’âge gestationnel des enfants : estimé à 60-70 % pour les très grands prématurés, il est inférieur à 1 % pour les enfants nés à 35-36 SA. L’amélioration de la prise en charge globale et de l’organisation des soins apportés à ces enfants a permis de réduire la fréquence et la sévérité des conséquences de la prématurité sur leur développement ultérieur. L’environnement dans lequel ils évoluent est en outre particulièrement important. Leur accompagnement éducatif et social est déterminant pour le bon déroulement de leur développement neuropsychologique.
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse). Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale : une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse.
Vulnérabilité de l'Enfant Prématuré
La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.
- Immaturité du système nerveux central: Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
- Immaturité pulmonaire: Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.
- Immaturité digestive: Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin.
Accueil et Soins des Prématurés
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent. Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- Une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- L’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- Une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie). Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé (il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale), un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille. Étant donné les risques de complications chez les extrêmes prématurés, leur prise en charge résulte d’une décision collégiale entre les soignants, qui la préconise s’ils la jugent pertinente, et les parents, qui l’acceptent s’ils le souhaitent.
Soutien aux Parents d'Enfants Prématurés
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple. De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).
Favoriser le Bien-Être de l'Enfant Prématuré
Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.
Suivi et Accompagnement
Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ».
Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales…),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
Enjeux de la Recherche
La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés.
L’étude Epipage‑2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, avec de nombreuses sous-études. Elle implique des équipes de recherche Inserm, universitaires et hospitalières issues de 25 régions françaises. Cette étude se fonde sur les données relatives à plus de 7 000 naissances survenues avant 35 semaines de grossesse (enfants nés vivants ou mort-nés) dans ces 25 régions. Parmi les enfants qui ont survécu à la période néonatale, 4 200 seront suivi jusqu’à leurs 12 ans. L’objectif est de mieux connaître le devenir neurodéveloppemental et en santé de ces enfants, au regard des évolutions des pratiques médicales et de l’organisation des soins (cf encadré). Une des originalités de l’étude Epipage 2 est d’avoir permis la mise en place de plusieurs projets complémentaires et multidisciplinaires dans le champ de l’imagerie cérébrale, des biomarqueurs, de la nutrition, des interactions mère-enfant, de la douleur et de l’éthique.
Au plan européen, le projet européen RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) est une initiative qui vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l’enfance et jusqu’à l’âge adulte. Des équipes de 15 pays, dont la France, sont impliquées. Leurs thématiques de recherche se concentrent sur la prise en charge médicale en néonatologie, mais aussi sur des questions plus larges relative à l’éthique et l’organisation des soins, ainsi que sur des aspects sociaux comme l’éducation et l…
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