La présentation par le siège, une variante de la position fœtale, suscite souvent des interrogations chez les futurs parents. Cet article vise à démystifier cette situation, en explorant les causes, les options de gestion et les risques associés, afin de permettre aux familles de prendre des décisions éclairées.
Qu'est-ce que la Présentation par le Siège ?
La présentation par le siège se définit par la position du fœtus dans l'utérus où les fesses ou les pieds sont orientés vers le canal de naissance au lieu de la tête. On distingue plusieurs types de sièges : complet (les fesses et les pieds sont près du canal de naissance), décomplété (les jambes sont tendues vers le haut, les pieds près de la tête) et siège aux genoux. Il est important de noter qu'un bébé en siège n'est pas nécessairement un bébé en danger ; il s'agit simplement d'une position différente.
La présentation par le siège est relativement courante en début de grossesse. En effet, à 28 semaines d'aménorrhée (SA), environ un quart des bébés sont en siège. Cependant, la majorité de ces bébés se retournent spontanément pour adopter la position céphalique (tête en bas) avant le terme. La fenêtre de retournement spontané reste ouverte plus longtemps qu'on ne le pense, avec une proportion significative de bébés se retournant après 32 SA.
Causes et Diagnostic
Il est souvent difficile d'identifier la cause exacte d'une présentation par le siège. Divers facteurs peuvent être impliqués, notamment :
- Facteurs maternels : L'âge avancé de la mère, des grossesses antérieures, des antécédents de césarienne (utérus cicatriciel), ou des malformations utérines.
- Facteurs fœtaux : La prématurité, un petit poids de naissance, des anomalies fœtales, ou un cordon ombilical court ou enroulé autour du cou du bébé.
- Facteurs placentaires et amniotiques : La localisation du placenta (placenta praevia) ou une quantité anormale de liquide amniotique (oligohydramnios ou polyhydramnios).
- Prédisposition génétique: Il existe un risque accru d'accouchement par le siège pour les enfants dont la mère ou le père est né(e) par le siège.
En cas de suspicion de présentation par le siège, une échographie est recommandée vers la 36e ou 37e semaine pour confirmer le type de présentation, évaluer la croissance du bébé et la quantité de liquide amniotique.
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Options de Prise en Charge
Plusieurs options sont disponibles pour gérer une présentation par le siège, allant des techniques de version aux différentes modalités d'accouchement.
Version par Manœuvre Externe (VME)
La VME est une technique qui consiste à exercer des pressions sur l'abdomen de la mère pour tenter de faire pivoter le bébé et le positionner en présentation céphalique. Elle est généralement pratiquée entre 36 et 37 SA, lorsque le bébé a encore suffisamment d'espace pour se retourner. Le taux de succès de la VME est d'environ une chance sur deux.
La VME est réalisée à l'hôpital, sous surveillance échographique et monitoring fœtal, car elle comporte des risques potentiels, tels que le déclenchement du travail, la rupture de la poche des eaux ou des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Avant de pratiquer une VME, il est essentiel de vérifier l'absence de contre-indications, telles qu'une malformation utérine, un placenta praevia ou un cordon enroulé autour du cou du bébé.
Méthodes Alternatives
Plusieurs méthodes alternatives peuvent être utilisées pour encourager le bébé à se retourner, bien que leur efficacité soit variable :
- Postures spécifiques : Le pont passif de Bayer (ou pont indien), qui consiste à s'allonger sur le dos avec les fesses surélevées de 30 cm, peut aider à créer de l'espace dans le bassin et à favoriser le retournement du bébé. Ces méthodes posturales sont recommandées quotidiennement à partir de la 34e semaine de grossesse.
- Acupuncture et moxibustion : L'acupuncture et la moxibustion, qui consiste à brûler de l'herbe moxa sur des points d'acupuncture spécifiques, peuvent également être utilisées pour stimuler le retournement du bébé.
- Ostéopathie et chiropractie : Ces approches visent à améliorer la mobilité du bassin et à détendre les muscles utérins, facilitant ainsi le retournement du bébé. La technique de Webster est une approche chiropratique spécifique utilisée dans ce contexte.
- Haptonomie : Si vous suivez une préparation en haptonomie, vous pouvez inciter votre bébé à se retourner après 36/37 SA.
Il est important de noter que ces techniques ne garantissent pas un taux de réussite de 100% et ne seront pas efficaces si un obstacle physique empêche le bébé de se retourner.
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Accouchement par Voie Basse
L'accouchement par voie basse est possible dans certains cas de présentation par le siège, en particulier pour les sièges complets ou décomplétés. Cependant, il est essentiel de respecter certains critères :
- Volonté de la patiente : La décision d'accoucher par voie basse doit être prise en concertation avec l'équipe médicale et en tenant compte des préférences de la patiente.
- Estimation des mensurations fœtales et de la pelvimétrie : Il est important de s'assurer que le bassin maternel est suffisamment large pour permettre le passage du bébé.
- Position de la tête du bébé : La tête du bébé doit être bien fléchie pour faciliter l'accouchement.
- Absence de contre-indications : Certaines situations, comme la macrosomie fœtale (bébé de grande taille) ou un utérus cicatriciel, peuvent contre-indiquer l'accouchement par voie basse.
Lors d'un accouchement par voie basse pour un bébé en siège, la péridurale est souvent conseillée pour faciliter l'analgésie en cas de nécessité impromptue de césarienne. La surveillance cardiaque du fœtus est enregistrée en continu à l'aide d'un monitoring. Il est crucial que l'équipe médicale ait l'expérience de ce type d'accouchement et qu'un anesthésiste soit rapidement disponible en cas de besoin.
Césarienne
La césarienne est souvent proposée en cas de présentation par le siège, en particulier pour les sièges en mode des pieds ou en présence de contre-indications à l'accouchement par voie basse. Dans certaines maternités, la césarienne est la pratique la plus courante pour les présentations par le siège, en raison de la perte de compétences dans la gestion des accouchements par voie basse dans cette situation.
Si la césarienne est programmée, il est recommandé de vérifier à nouveau la position du bébé juste avant l'intervention. Certaines mères ayant subi une césarienne pour un bébé en siège rapportent des cicatrices un peu plus grandes que la moyenne.
Risques et Complications
Les risques de complications pour la mère et le bébé sont extrêmement rares en cas de présentation par le siège, en particulier lorsque la prise en charge est adéquate. Le risque de lésions traumatiques est inférieur à 1%, quel que soit le mode d'accouchement.
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Les complications potentielles associées à l'accouchement par voie basse en siège comprennent :
- Procidence du cordon : Le cordon ombilical peut se coincer entre le bébé et le bassin maternel, réduisant ainsi l'apport d'oxygène au bébé.
- Difficultés d'extraction de la tête : La tête du bébé peut avoir du mal à passer à travers le bassin maternel, nécessitant des manœuvres supplémentaires.
- Lésions nerveuses ou fractures : Bien que rares, ces complications peuvent survenir lors de l'accouchement.
Les complications potentielles associées à la césarienne comprennent :
- Infections : Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe un risque d'infection.
- Hémorragie : Un saignement excessif peut survenir pendant ou après l'intervention.
- Complications liées à l'anesthésie : Des réactions indésirables à l'anesthésie peuvent survenir.
- Risque de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure : Ce risque est plus élevé chez les femmes ayant subi une césarienne antérieure.
Étude Term Breech Trial
L'étude Term Breech Trial (2000) a eu un impact significatif sur la prise en charge des présentations par le siège. Cette étude a conclu que la césarienne programmée était plus sûre pour le bébé que l'accouchement par voie basse. Cependant, la méthodologie de cette étude a été largement critiquée depuis, et de nombreuses voix s'élèvent aujourd'hui pour reconsidérer l'accouchement par voie basse en siège dans des conditions optimales.
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