Cet article explore l'importance de la sexualité dans les parcours de conception assistée, en mettant en lumière les perspectives des professionnels de la santé et les protocoles mis en œuvre dans les cliniques de fertilité. Il aborde des thématiques telles que le don de gamètes et son lien avec l'inceste, l'organisation du recueil de sperme et la caractérisation de l'infertilité sexuelle, une forme d'infertilité souvent négligée.
Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) soulève des questions fondamentales sur la nature de la sexualité et de la parenté. En France comme en Inde, les normes culturelles et religieuses influencent la manière dont l'infertilité est perçue et traitée. Cet article examine les enjeux éthiques et sociaux liés à la PMA, en mettant en évidence les différences et les similitudes entre les deux pays.
La Dissociation du Couple dans le Processus de FIV
Selon Wendy, technicienne de laboratoire dans une clinique de fertilité française, "le couple est complètement désolidarisé ce jour-là" lors d'une fécondation in vitro (FIV). Les biotechnologies médicales permettent d'extraire les cellules germinales des corps de femmes et d'hommes, remettant potentiellement en question les modèles reproductifs traditionnels basés sur le coït et l'hétérosexualité.
Chantal Collard et Françoise Zonabend (2013) ont souligné que l'absence de coït ne signifie pas nécessairement l'absence de traits classiques de la parenté, tels que la reconnaissance par les ressemblances physiques, le partage des substances ou la crainte de l'inceste. Maurice Godelier (2004) note que la fabrication des humains ordinaires suppose des rapports sexuels. La conception assistée interroge donc la notion de "rapport sexuel", car la prise en charge biotechnologique se substitue à l'union intime fécondante.
Normes Corporelles et Sexualité dans la PMA
De nombreuses études sociologiques ont mis en évidence l'influence des normes corporelles, sexuelles et hétérocentrées dans l'organisation de la conception assistée. En France, l'assistance médicale à la procréation (AMP) est organisée sur un modèle naturaliste, à consonance chrétienne (Bateman, 2002), qui imite les processus de la physiologie, prenant pour référence les corps entiers et l'hétérosexualité reproductive (Iacub, 1997 ; Cadoret & Wilgaux, 2007 ; Fassin, 2009 ; Löwy, 2009). L'infertilité est définie médicalement, à partir du diagnostic d'une pathologie (articles L2141-1 et 2 du code de la Santé publique).
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La Stigmatisation de l'Infertilité en Inde
En Inde, la stigmatisation de l'infertilité est une réalité largement reconnue. Le projet de loi indien sur la PMA (ICMR, 2010) en fait mention dès sa première page. Aditya Bharadwaj (2003) évoque une "triade sacrée" composée des deux parents de sexe différent et de l'enfant, soulignant l'importance de la filiation dans la culture hindoue. L'adoption est donc peu envisagée, car elle rendrait l'infertilité visible et propulserait la sexualité sur la scène publique.
Dans ce contexte, l'infertilité est définie dans le projet de loi à partir du contrôle que l'on peut avoir sur elle grâce aux nouvelles technologies "qui impliquent de manipuler le gamète - le spermatozoïde ou l'ovocyte - en dehors du corps". L'extériorisation des cellules par rapport au corps des patients est donc promue comme un outil pragmatique par lequel faire famille.
L'Étude Empirique de la Sexualité dans la PMA
Peu d'études ont été consacrées à l'étude empirique de la sexualité au sein des parcours de conception assistée (Almeling, 2011 ; Rozée & Mazuy, 2012), ainsi qu'à la prise en charge biotechnologique et aux points de vue des professionnels des cliniques (Thompson, 2005). Cet article présente des données ethnographiques issues d'une enquête menée en Inde et en France, qui mettent en évidence la présence du rapport sexuel dans les cliniques de conception assistée.
La Prolifération des Cliniques de PMA en Inde
Depuis les années 2000, la prolifération des cliniques de conception assistée en Inde peut paraître surprenante, compte tenu des politiques de contrôle de la population mises en œuvre par l'État. Cependant, il s'agit de deux mouvements distincts : les politiques publiques d'une part, et le développement du secteur privé de la PMA d'autre part. La libéralisation de l'Inde à la fin des années 1980 a entraîné un transfert massif des médecins du système public vers le système privé (Lefebvre, 2007).
En 2013, la Fédération internationale des sociétés de fertilité (IFFS) estimait à 500 ou 600 le nombre de cliniques de fertilité en Inde. Cependant, il n'existe aucun relevé systématique organisé par une institution mandatée, ni d'obligation de s'enregistrer comme clinique de fertilité, ce qui rend une estimation précise très difficile. L'Inde possède des guides de recommandations publiés par l'Indian Council of Medical Research et l'Indian Society for Assisted Reproduction, qui proposent des accréditations. Néanmoins, aucune législation, institution de contrôle ou obligation de recevoir une autorisation pour ouvrir une clinique ne s'impose aux institutions médicales, laissant de larges marges de manœuvre à ces dernières pour contourner les recommandations publiques (Gupta, 2008 : 12).
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Les tarifs ne sont pas homogènes et sont fixés par chaque hôpital, selon leurs prestations. En 2013, une FIV coûtait environ 1 000 euros aux patients, ce qui représente un quart des tarifs français. Cependant, ce coût est entièrement à la charge des patients, dont les assurances rechignent à rembourser ces soins onéreux aux taux de réussite improbables. Il est important de remettre ces chiffres dans le contexte économique général, où le salaire moyen est de l'ordre de 40 euros par mois. L'investissement dans un traitement de fertilité est donc loin d'être une décision prise à la légère.
Le Cadre Éthique et Juridique de la PMA en France
En France, l'assistance médicale à la procréation (AMP) est prise en charge par la Sécurité sociale, ce qui signifie que l'État régule et administre ces pratiques. L'AMP est marquée par le souci d'accompagner les avancées techniques de réflexions bioéthiques publiques et d'un encadrement institutionnel fort. La naissance d'Amandine, en 1982, a précédé de quelques mois seulement celle du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), dont les travaux sont analysés par Dominique Memmi comme "un processus d'autorisation sociale" fondé sur le principe d'une sacralité laïque et savante du corps (Memmi, 1996 : 11, 242). Depuis 1983, ce comité a publié un nombre considérable d'avis et de rapports, tous accessibles via son site internet. Les lois de bioéthique françaises ont été votées pour la première fois en 1994, puis révisées en 2004, 2011 et 2013. L'Agence de la biomédecine (ABM) a été créée en 2004 pour encadrer, autoriser et documenter les pratiques des cliniques. Les états généraux de la bioéthique de 2009 ont mobilisé des citoyens pour débattre de ces questions. Cet encadrement public pose des limites aux avancées techniques dans un environnement d'innovations considérées comme menaçantes et nécessitant un cadre éthique solide afin d'éviter les dérives d'une pente glissante (Canto-Sperber & Frydman, 2009).
Les financements des soins d'AMP sont publics, à l'exception des dépassements d'honoraires dans les cabinets privés. La Sécurité sociale rembourse quatre tentatives de conception assistée par couple et arrête la prise en charge de la femme à ses 42 ans révolus. La limite des prises en charge masculine est à la discrétion de chaque centre. Au-delà des quatre tentatives, les frais sont à la charge des patients, si un centre accepte de les accueillir. En 2014, une FIV coûtait environ 4 000 euros. Selon l'ABM, en 2013, 23 651 enfants sont nés grâce aux tentatives d'assistance médicale à la procréation réalisées, sur 811 510 naissances. Parmi ces naissances, 1 065 enfants sont issus d'un don de gamètes. On dénombrait cette année-là 140 519 tentatives.
Dons de Gamètes et Inceste
Enric Porqueres i Gené (2013) rappelle l'importance de la sexualité pour penser les relations parentales en lien avec la transmission de substances corporelles. En collaboration avec Jérôme Wilgaux (Porqueres i Gené & Wilgaux, 2009), il a proposé de penser certains phénomènes contemporains de la conception assistée à l'aune de ce prisme, en citant de nombreux cas européens où les dons de gamètes sont organisés par les institutions publiques et biomédicales en faisant référence à la prohibition de l'inceste. L'approche institutionnelle de l'administration des biotechnologies permet de caractériser la manière dont ce thème est mobilisé, selon les modes d'organisation des dons de gamètes.
Dans le cas indien, les dons intrafamiliaux choisis par les patients, qu'ils soient plus faciles à obtenir ou qu'ils garantissent un maintien de l'identité substantielle familiale, peuvent se faire au prix d'un soupçon d'inceste quand ils sont réalisés de manière intergénérationnelle. En Inde, dans le cas de dons anonymes, tout comme en France d'ailleurs, on assiste à des appariements phénotypiques, mais parfois ici associés au niveau d'éducation ou à la religion. Cependant, malgré la promotion de l'anonymat des donneurs de gamètes dans le projet de loi (ICMR, op. cit. : 15, 22, 25), il n'est pas rare que des cliniques acceptent que leurs patients obtiennent des gamètes au sein de leurs familles. La plupart des cas concernent des dons entre germains ou germaines, mais il a aussi été confié que des dons intergénérationnels pouvaient également avoir lieu.
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Gestation Pour Autrui (GPA) en Inde
La gestation pour autrui (GPA), où une femme porte un enfant pour le compte d'autrui, est une pratique médicalisée controversée, surtout lorsqu'elle se produit dans les pays les moins développés. L'Inde était une destination privilégiée pour la GPA en raison de la présence de nombreuses cliniques et agences spécialisées, d'un recours à faible coût, de l'absence de loi encadrant la pratique, d'une importante population "biodisponible", de la possibilité de réaliser toute la procédure en anglais et d'une médecine réputée de qualité avec un matériel de pointe (Rozée & Unisa, 2015).
Le recours aux services de femmes pauvres suscite de nombreuses polémiques et controverses. Cependant, peu de données empiriques permettent de mieux comprendre la pratique. Des études ont montré que les cliniques et agences constituaient un passage obligatoire pour étudier la GPA en Inde, mais il était difficile d'obtenir leur accord pour recruter et interroger les parents d'intention et les gestatrices. La fermeture progressive des cliniques semble liée à un intérêt public et académique croissant et dérangeant, ainsi qu'à des changements politiques récents.
Depuis 2013, l'accès à la GPA a été progressivement restreint, réservé aux couples hétérosexuels avec une infertilité médicale, puis aux couples mariés et aujourd'hui aux couples indiens ou d'origine indienne. Ces restrictions marquent une perte de pouvoir progressive des cliniques dans la gestion de la GPA. La GPA est une pratique plutôt cachée, et les parents d'intention et les gestatrices ne souhaitent pas toujours témoigner par souci de discrétion ou parce qu'ils ont d'autres préoccupations.
La réticence à être interrogé révèle le tabou de la pratique. Le refus des parents d'intention pour raconter leur expérience montre que le recours à la GPA est caché car cela révélerait l'infertilité du couple, qui est fortement taboue, avec une stigmatisation voire un ostracisme social pour les couples sans enfant (Unisa, 1999 ; Qadeer, 2009 ; Banerjee, 2012). Les femmes de couple infertile sont même parfois exclues des réunions de famille et des rites socioreligieux (Unisa et al., 2012). En Inde, il est également important d'assurer une descendance familiale par le sang. Or, à travers la GPA, les couples recourent souvent à un don d'ovocytes, ce qui brouillerait la descendance familiale.
Les difficultés liées au recrutement des gestatrices sont également révélatrices du tabou de la pratique. Louer son utérus est stigmatisant pour les gestatrices indiennes et leur entourage. Le processus de fécondation in vitro (FIV) est méconnu voire inconnu en Inde. La GPA est alors associée à la vente d'enfant, à la prostitution et surtout à l'adultère, qui est socialement et pénalement condamné pour les femmes en Inde (Rozée & Unisa, 2014 ; Attoubou et al., 2014).
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