Le consentement éclairé et le respect du corps de la femme sont primordiaux dans les soins gynécologiques. L'aspiration IVG, une intervention courante suite à une grossesse interrompue, et l'utilisation de bas de contention, souvent prescrits pour l'insuffisance veineuse, sont deux domaines où une information claire et précise est essentielle. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble de ces sujets, en abordant les aspects médicaux, les considérations éthiques et les alternatives possibles.
L'Aspiration IVG: Une Procédure Détaillée
Le curetage, de plus en plus appelé aspiration, est une intervention médicale parfois nécessaire à la suite d'une grossesse interrompue. Après une IVG ou une fausse couche, l’utérus expulse naturellement l’embryon, mais il arrive parfois que la grossesse ne "sorte" pas complètement, et qu'il reste, dans l'utérus, des débris comme des morceaux, des caillots, du placenta… Dans ces cas, un curetage peut être recommandé. Un médecin gynécologue comme un médecin traitant peut faire un curetage.
Déroulement de l'Intervention
Un curetage de la cavité utérine se déroule au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale, selon la demande de la patiente (pour des raisons pratiques ou personnelles). Avant d'être hospitalisée pour son intervention chirurgicale, la femme reçoit généralement un tranquillisant, puis est placée sous perfusion. Le médecin dilate le col de l'utérus avec des bougies (des instruments qui ont la forme de fines tiges en métal), avant d'y insérer une canule, un tube avec un diamètre allant entre 6 et 10 millimètres, qui lui permettra d'aspirer soit les cellules mortes, soit la grossesse entière. Une échographie est ensuite faite pour vérifier que l'utérus est bien vide.
Ce n'est pas une intervention chirurgicale lourde, comme on l'imagine ! C'est important de le savoir avant l'opération. Les instruments utilisés ne sont pas non plus effrayants.
Douleur et Aspects Psychologiques
On dit que l'échelle douleur est de 6/10. Mais la douleur varie selon les femmes : elle peut être supportable pour certaines, et pas du tout pour d'autres. Et la douleur morale alors ? Le contexte a son importance : une femme, qui vient de subir une fausse couche, sera très probablement plus frustrée et affaiblie psychologiquement qu'une autre, qui a demandé une IVG et qui peut se sentir comme "libérée d'un poids", par exemple.
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Traitement et Risques Post-Opératoires
Dans le cas d'une IVG, la patiente prend un traitement antibiotique avant et après l'intervention. Pas de traitement à prendre pour une grossesse arrêtée spontanément. Les risques sont très faibles après un curetage. Après l'intervention, la patiente ne ressent normalement aucune douleur. Néanmoins, des saignements peuvent durer pendant une quinzaine de jours maximum. Pendant cette période, les bains, comme les rapports sexuels, sont à proscrire. Après l'intervention, si la femme a de la fièvre ou ressent des douleurs, qu'elle n'hésite pas à consulter : elle développe peut-être une infection. Le médecin vérifiera alors que tout est bien parti. Un arrêt de travail est prescrit si la femme le désire. Aspirer le contenu de l'utérus ne rend absolument pas stérile, même si l'intervention est répétée, 3, 4, 5 fois chez une même femme.
Autres Indications du Curetage
Un curetage de la cavité utérine est aussi un moyen réaliser un prélèvement de la muqueuse utérine. Une curette est alors utilisée pour prélever du tissu utérin. Le but de cette biopsie est d'établir un diagnostic, en cas de suspicion d'un cancer de l'endomètre. Conjointement à cet examen, une hystéroscopie est pratiquée. Dans le cadre d'une PMA (Procréation Médicalement Assistée), un curetage peut être réalisé afin de favoriser l'implantation de l'embryon dans l'endomètre.
Contre-indications à l'IVG Instrumentale
Le professionnel de santé que vous consultez pour l’IVG évaluera si vous présentez des contre-indications lors de la première consultation pour vous proposer la méthode d’IVG adaptée à votre situation. Il n’existe pas de contre-indication à l’IVG instrumentale en tant que telle, seule l’allergie aux produits d’anesthésie peut constituer une contre-indication.
Déroulement de l’IVG Instrumentale
L’IVG instrumentale est possible jusqu’à la 14e semaine de grossesse (soit 16 semaines après le 1er jour des dernières règles). Elle est effectuée par un médecin ou, sous certaines conditions, par une sage-femme, en établissement de santé ou dans certains centres de santé autorisés. Après la réalisation des étapes d’information et recueil du consentement (qui peuvent être effectuées en téléconsultation) l’IVG peut être réalisée. Il s’agit d’une rapide intervention instrumentale pour aspirer l’œuf qui se trouve dans l’utérus après dilatation du col. Une canule de calibre adapté au stade de la grossesse est introduite par le professionnel de santé (médecin ou sage-femme) dans l’utérus pour aspirer le contenu utérin.
Douleur et Gestion de la Douleur Lors de l'IVG Instrumentale
L’IVG instrumentale est toujours réalisée sous anesthésie générale ou locale. Si vous choisissez une anesthésie générale, vous êtes endormie et ne ressentez aucune douleur. Si vous choisissez une anesthésie locale vous êtes consciente lors de l’intervention. Un spéculum est mis en place pour voir le col et l’utérus et un produit d’anesthésie est injecté au niveau du col de l’utérus et de la partie haute du vagin. L’intervention débute quand l’anesthésie fait effet. En complément de l’anesthésie locale, des médicamentes antidouleurs sont donnés avant l’intervention afin de diminuer les sensations douloureuses liées aux contractions utérines. Une sensation de gêne peut être ressentie plus qu’une douleur. Les douleurs après une IVG instrumentale sont liées aux contractions utérines. Ces douleurs sont comparables à des douleurs de règles qui peuvent être plus intenses que d’habitude. Des médicaments antidouleurs vous seront prescrits afin d’éviter ou soulager ces douleurs. Si ces douleurs sont trop importantes et/ou persistantes (malgré la prise de médicaments antidouleurs), contactez la structure au sein de laquelle l’IVG instrumentale a été pratiquée.
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Complications Possibles Après une IVG Instrumentale
Lorsque l’IVG est réalisée dans de bonnes conditions (personnel formé, matériel stérile, établissement équipé, etc.), comme c’est le cas en France, les complications sont peu fréquentes. Dans de rares cas, il est possible que des lésions au niveau du col de l’utérus ou de la paroi utérine surviennent au cours de l’intervention. Comme pour toute intervention, des complications liées à l’anesthésie peuvent survenir (allergie aux produits d’anesthésie par exemple). Ces complications sont rares et la consultation d’anesthésie préopératoire permet de réduire considérablement ces risques. Les complications suite à l’intervention sont les mêmes que pour l’IVG médicamenteuse : une hémorragie, une infection ou des douleurs persistantes malgré la prise de médicaments antidouleurs. Il est possible dans de très rares cas que la grossesse ne soit pas totalement aspirée. Dans cette situation, une seconde intervention peut parfois être nécessaire. Même si ces complications sont rares en pratique, vous en serez informée lors de la procédure d’IVG pour vous y préparer au mieux. Ainsi, dans les jours suivant l’IVG, si vous présentez l’un ou plusieurs des symptômes/signes suivants, vous devez alors rapidement contacter le professionnel de santé qui vous a suivie pour l’IVG, car cela peut être un signe de complication: de la fièvre, avec une température supérieure à 38 °C ; des pertes très abondantes de sang (si vous devez changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes (serviette taille maxi) pendant plus de deux heures de suite); un malaise ; de très fortes douleurs abdominales qui persistent malgré la prise des antidouleurs. Afin de s’assurer de l’absence de complications post IVG, une consultation de contrôle est programmée 14 à 21 jours suivant l’IVG.
Comparaison IVG Médicamenteuse et IVG Instrumentale
Toutes les étapes préalables à l’IVG sont les mêmes quelle que soit la méthode.
- Jusqu'à quand ?
- IVG Médicamenteuse: 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d'aménorrhée.
- IVG Instrumentale: 14 semaines de grossesse, soit 16 semaines d'aménorrhée.
- Avec quel professionnel ?
- IVG Médicamenteuse: Médecin ou sage-femme.
- IVG Instrumentale: Médecin, ou sage-femme sous certaines conditions.
- Où ?
- IVG Médicamenteuse: En cabinet, En centre de santé sexuelle, En centre de santé, En établissement de santé.
- IVG Instrumentale: En établissement de santé, Dans certains centres de santé.
- Comment ?
- IVG Médicamenteuse: Prise de deux médicaments à 24-48h d’intervalle en présence du professionnel de santé (au sein du cabinet ou de la structure où exerce le professionnel ou lors d’une téléconsultation) ou seule à votre domicile.
- IVG Instrumentale: Au cours d’une courte hospitalisation : introduction d’une canule souple de calibre adapté par le col de l’utérus pour aspirer le contenu de l’utérus.
- Et la douleur ?
- IVG Médicamenteuse: Pas d'anesthésie mais prescription d'anti-douleurs systématique.
- IVG Instrumentale: Anesthésie locale ou générale selon votre souhait et en accord avec le professionnel de santé qui réalise l’intervention. En cas d’anesthésie générale il sera nécessaire de réaliser préalablement une consultation avec un médecin anesthésiste.
- Quelle durée totale ?
- IVG Médicamenteuse: Variable. A partir de la prise du second médicament la grossesse est évacuée dans les 4h dans environ 60% des cas. Dans 40% des cas l’évacuation de la grossesse aura lieu dans les 24 à 72h.
- IVG Instrumentale: L’intervention est rapide et dure entre 15 et 20 minutes. Après l’intervention, il est nécessaire de rester sous surveillance quelques heures dans l’établissement ou le centre de santé.
- Consultation de suivi ?
- IVG Médicamenteuse: 14 à 21 jours après l’IVG pour s’assurer de l’efficacité de la méthode et de l’absence de complications.
- IVG Instrumentale: 14 à 21 jours après l’IVG pour s’assurer de l’efficacité de la méthode et de l’absence de complications.
- Taux de succès
- IVG Médicamenteuse: 95%
- IVG Instrumentale: 99,7%
- Quels sont les effets indésirables ?
- IVG Médicamenteuse: Douleurs plus intenses que des douleurs de règles liées aux contractions utérines, généralement après la prise du second médicament. Possible troubles gastro-intestinaux. Saignements plus abondants que des règles habituelles pendant quelques jours.
- IVG Instrumentale: Douleurs de règles liées aux contractions utérines après l’intervention. Saignements plus abondants que des règles habituelles à la suite de l’intervention pendant quelques jours.
- Certaines étapes sont-elles réalisables en téléconsultation ?
- IVG Médicamenteuse: Toutes les étapes sont réalisables en téléconsultation.
- IVG Instrumentale: Les étapes préalables à l’IVG et la consultation de suivi sont réalisables en téléconsultation.
Bas de Contention: Indications et Bénéfices
Les bas de contention sont des dispositifs médicaux élastiques qui exercent une pression dégressive sur la jambe, de la cheville vers le haut. Ils sont prescrits pour améliorer la circulation veineuse et lymphatique dans les membres inférieurs.
Indications Principales
Les bas de contention sont recommandés dans plusieurs situations :
- La maladie variqueuse: Les varices se définissent comme des veines dont la paroi est pathologique, et qui deviennent dilatées et tortueuses avec incontinence valvulaire.
- Le syndrome post-thrombotique: La thrombose veineuse peut générer une maladie post-thrombotique si elle est mal ou insuffisamment traitée (contention, traitement anticoagulant). Le mécanisme essentiel en est la destruction valvulaire, source de reflux, sans ou avec obstruction résiduelle. Le risque est particulièrement important en cas de thrombose suro-poplitée.
- L’insuffisance veineuse fonctionnelle: Ce terme est actuellement réservé au retour veineux défaillant avec des veines morphologiquement normales. Cette situation peut être liée à une diminution de la marche, une ankylose tibiotarsienne, à une perte du volume musculaire, ou encore à une altération de la dynamique cardio-respiratoire.
- Grossesse: Les modifications hormonales, la compression exercée par l’utérus sur les veines, l’augmentation du volume sanguin, et la prise de poids expliquent la fréquence de cette pathologie chez les femmes enceintes. Une varicose pelvienne peut s’en suivre, surtout s’il existe plusieurs grossesses. Par ailleurs, le risque de TVP est multiplié par 5 pendant la grossesse et par 60 dans les semaines qui suivent l’accouchement.
- Voyages en avion: Certains facteurs tels que la position assise prolongée (longs voyages de plus de 4 heures), la pressurisation de la cabine de l’avion, ainsi que la chaleur aggravent la dilatation des veines et entraînent un risque plus accru d’insuffisance veineuse.
- Prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP): Particulièrement après une chirurgie ou en cas d'immobilisation prolongée.
Facteurs de Risque de l'Insuffisance Veineuse
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une insuffisance veineuse :
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- L’hérédité familiale: Une personne ayant de la famille souffrant d’insuffisance veineuse (mauvaise qualité de la paroi veineuse) est également à risque d’en souffrir à son tour.
- Le mode de vie: En effet, le retour veineux est facilité par le système musculaire des jambes et de la voûte plantaire. Par conséquent, la sédentarité, le manque d’activité physique, certains métiers : de part leur position verticale, c’est-à-dire le fait de se tenir debout, favorisent la stagnation du sang dans les membres inférieurs ; comme le métier de serveur, de cuisinier, de coiffeur ou d’infirmier augmentent le risque d’insuffisance veineuse. Les métiers impliquant une position assise prolongée (comptable, secrétaire, chauffeur routier, métiers sur ordinateur…) entraînent le plus souvent l’apparition des varices des jambes.
- La ménopause: Elle se manifeste en 2 temps : baisse progressive de la sécrétion de progestérone, puis baisse de la production d’œstrogènes. La ménopause est alors responsable de manifestations émotionnelles et physiques caractéristiques.
- La phlébite (ou thrombose veineuse) des membres inférieurs: Accroît aussi le risque de survenue d’une insuffisance veineuse que l’on appelle des varices secondaires : la phlébite profonde peut avoir comme conséquence un arrêt du flux sanguin dans la veine obstruée et, de ce fait, une déviation du flux vers le réseau veineux superficiel pour suppléer et prendre en charge le retour veineux. À cause de ce flux sanguin supplémentaire, ces veines superficielles finissent par se dilater et se transformer en varices.
- Malformations vasculaires congénitales: Également, il y a les varices de jambes, plus rares, qui surviennent dans le cadre de malformations vasculaires congénitales, comme, par exemple : les angiodysplasies ou certaines malformations veineuses complexes comme le Syndrome de Klippel-Trenaunay.
- Le sport: Seule la pratique très intensive de certains sports est susceptible d’aggraver ou de provoquer l’apparition de troubles veineux. Il s’agit notamment des sports qui ébranlent la colonne veineuse (tennis, squash), provoquent des hyperpressions (haltérophilie, aviron), bloquent les articulations (ski alpin, équitation, patinage) ou entraînent des traumatismes importants (rugby, judo). Les sports qui mettent en action la voûte plantaire et le muscle du mollet, favorisent en revanche le retour du sang vers le cœur.
Types de Bas de Contention
Il existe différents types de bas de contention, classés en fonction de la pression exercée :
- Classe 1: Contention légère, pour les jambes fatiguées et les varices débutantes.
- Classe 2: Contention modérée, pour les varices plus importantes, pendant la grossesse ou après une chirurgie.
- Classe 3: Contention forte, pour les problèmes veineux sévères, l'œdème lymphatique ou après une thrombose veineuse.
- Classe 4: Contention très forte, pour les cas d'ulcères veineux ou de lymphœdème sévère.
Le choix de la classe de contention doit être fait par un médecin, en fonction de la condition médicale du patient.
Consentement et Respect dans les Soins Gynécologiques
Les mobilisations féministes ont mis en lumière l'importance du consentement dans l'exercice de la médecine, notamment en gynécologie. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades vise à favoriser une décision partagée entre médecin et patiente dans le soin : « aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ».
Défis et Perspectives
Malgré ces avancées, des défis persistent. La légitimité sociale de la médecine, la violence institutionnelle et les conditions de travail dégradées peuvent entraver le respect du consentement. Il est crucial de reconnaître le caractère systémique de la domination dans la consultation gynécologique et de lutter contre les micro-violences qui peuvent survenir.
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