Introduction
Le séjour en maternité, moment clé suivant l'accouchement, fait l'objet d'une attention particulière tant au niveau des pratiques médicales que des politiques de santé publique. Cet article explore les différentes facettes de cette période, en analysant les facteurs qui influencent sa durée, les enjeux financiers qui y sont liés, et les implications pour la santé de la mère et de l'enfant.
Évolution de la Durée des Séjours en Maternité : Une Perspective Européenne
La durée des séjours en maternité a connu une évolution notable au sein de l'Union européenne. Carine Milcent, chercheuse en économie de la santé à la Paris School of Economics, constate que « la diminution de leur durée est une évolution observée dans la plupart des pays de l'Union européenne ». Cette tendance s'inscrit dans un contexte plus large de maîtrise des coûts de santé et d'optimisation des ressources hospitalières.
En Europe, la durée des séjours varie considérablement, allant d'un jour et demi en Turquie et en Suède à un peu plus de cinq jours en Hongrie. La France, avec une moyenne de 4,2 jours d'hospitalisation après l'accouchement, se situe au-dessus de la moyenne des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), qui est d'environ trois jours.
Le Financement des Hôpitaux et son Impact sur la Durée des Séjours
Le changement du mode de financement des hôpitaux, qu'ils soient publics ou privés, a largement contribué à la réduction des séjours en maternité. Clément Nestrigue, chercheur à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), explique que « plus le séjour est court, plus les frais avancés sont réduits, plus l'établissement est gagnant ». En France, tous les hôpitaux publics perçoivent le même forfait pour un même type d'hospitalisation, comme un accouchement.
La tarification à l'activité (T2A), inspirée du modèle américain et mise en place en 2007, vise à contrôler les dépenses des hôpitaux. Elle est rediscutée chaque année avec le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Selon Mme Milcent, la T2A est une incitation pour « améliorer l'efficience des hôpitaux », adoptée par presque tous les pays de l'OCDE. Cette tarification transforme les hôpitaux en « centres de soins uniquement », selon le chercheur de la Paris School of Economics, en réduisant leur rôle de « centres de repos ».
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Seuil Minimum et Absence de Réglementation Maximale
En France, pour un accouchement sans complication, le seuil minimum de séjour est de trois jours. Bien que ce seuil ne soit pas obligatoire, les établissements ont intérêt à le respecter pour percevoir le forfait. En revanche, il n'existe aucune réglementation officielle sur la durée maximale d'un séjour en maternité. La Haute autorité de santé (HAS) précise que « c'est l'équipe médicale qui autorise la mère et son enfant à sortir en fonction de leur état de santé ».
La fin de l'hospitalisation dépend de multiples facteurs, notamment la tarification T2A, la durée de la prise en charge par l'Assurance maladie, le nombre de naissances et les ressources dont disposent les hôpitaux et cliniques.
Facteurs Contribuant à la Réduction des Séjours en Maternité en France
Plusieurs facteurs contribuent à la réduction de la durée des séjours en maternité en France.
Diminution du Nombre de Maternités et de Lits
Le nombre de maternités implantées en France diminue depuis les années 1980. Un décret de 1998 a accéléré la concentration des soins au profit des grandes structures. En 1975, la France comptait 1 370 maternités, contre 535 en 2010. Le ministère de la santé justifie cette évolution par un « réseau moins dense, mais d'un meilleur niveau d'équipement ». Cette évolution a entraîné une diminution du nombre de lits par accouchement.
Augmentation du Nombre de Naissances
Le nombre de naissances des années 2000 est sensiblement plus élevé que celui de la décennie précédente. Le manque de moyens impose de lui-même la réduction de la durée des séjours pour continuer de subvenir aux besoins des futures mères. L'Assurance-maladie justifie qu'il existe un potentiel de « réduction significative de la durée moyenne de séjour et corrélativement du nombre de lits de maternité ».
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Développement du Suivi à Domicile
L'Assurance-maladie justifie la diminution du nombre de lits en maternité et le raccourcissement de la durée de séjour par la généralisation d'un programme d'accompagnement du retour à domicile (Prado). Ce service, pris en charge à 100 % jusqu'au douzième jour après la naissance, permet aux mères de bénéficier d'un accompagnement à domicile à leur sortie de la maternité. Le suivi post-natal est réalisé par une sage-femme libérale et réservé aux femmes majeures. L'Assurance-maladie soutient que « la mise en place de ce suivi organisé permet d'accompagner dans de bonnes conditions la réduction des durées de séjour ».
Disparités de Prise en Charge et Recommandations de la HAS
La HAS, organisme indépendant chargé en partie de la régulation du système de santé, pointe du doigt les aléas du système français. Selon elle, il existe « des disparités importantes de prise en charge des femmes en post-partum [après l'accouchement], tant en matière de durée de séjour que d'offre de suivi médical à la sortie » de la maternité.
La HAS préconise une durée de séjour de trois jours pour les femmes en bonne santé physique et psychique, ainsi qu'un meilleur accompagnement à la sortie.
L'Encadrement Institutionnel de l'Accès au Statut de Parent
Le séjour à la maternité constitue un terrain privilégié pour analyser comment s'opère l'encadrement institutionnel de l'accès au statut de parent. L'enjeu de cet encadrement consiste à circonscrire les manières légitimes selon lesquelles il convient de s'occuper d'un enfant jeune ou très jeune. L'institution se voit chargée de définir et de transformer les pratiques associées au statut de parent.
Hétérogénéité de l'Institution et Tensions Internes
L'institution hospitalière est marquée par une certaine hétérogénéité, tant du point de vue de l'intensité du contrôle social que des savoirs transmis. Elle est traversée par les débats qui entourent le nouveau-né et le jeune enfant : la montée des normes pastoriennes promues par les médecins se voit remise en cause par les tenants d'une vision psychologique et psychanalytique. Cette tension se retrouve au sein même de l'hôpital, à l'intérieur duquel cohabitent différents corps professionnels plus ou moins enclins à s'approprier et à promouvoir ces différents types de savoirs.
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L'encadrement des parents s'inscrit dans cette tension, notamment à travers la délimitation différenciée au sein de l'institution des façons de « prendre soin » d'un nouveau-né et de leurs modes de transmission. L'action institutionnelle se dédouble, sous la forme d'un « discours fort » (injonctions rationnelles et médicales) et d'un « discours faible » (prescriptions concurrentes).
Rapports aux Savoirs Concurrents et Appropriation
La question des rapports aux savoirs concurrents et à leur appropriation se pose. La famille revêt une importance grandissante du point de vue de la transmission des façons de s'occuper d'un nouveau-né, à mesure que l'on se déplace vers les catégories populaires. Le rapport que les parents entretiennent avec les différents professionnels au cours de leur séjour à la maternité varie socialement.
Espace des Savoirs Associés au Statut de Parent
L'analyse des formes de transmission des savoirs entourant le nouveau-né conduit à interroger l'espace des savoirs associés au statut de parent. Une hiérarchie sociale verticale décline des savoirs « pratiques », « techniques » et « théoriques », associée à une division plus horizontale entre le « monde des choses matérielles » et le « monde des choses humaines ». Cette inscription des différents types de savoirs dans les principes organisateurs de l'espace social permet d'envisager les mécanismes qui organisent les savoirs parfois contradictoires que tente de transmettre l'institution hospitalière, et les rapports de plus ou moins grande proximité sociale qu'entretiennent les parents avec les injonctions explicites ou implicites de l'institution.
Hiérarchies Professionnelles et Transmission des Savoirs
Les hiérarchies professionnelles entre médecins, sages-femmes et auxiliaires de puériculture redoublent, à l'intérieur du service, cette hiérarchie sociale des savoirs. L'enquête sur la transmission des savoirs parentaux à la maternité rend compte des pratiques des différentes catégories de professionnels et du rapport des parents à l'institution et à la naissance.
Deux maternités picardes ont été sélectionnées en fonction de leur taille, des moyens techniques dont elles disposent et du contexte socio-économique de leur espace d'implantation. La première maternité, située à Amiens, est le principal centre de gynécologie et d'obstétrique de Picardie. La seconde maternité, de niveau 1, se trouve dans une ville de moyenne importance de l'Aisne.
Éducation des Futurs Parents et Contrôle de la Grossesse
L'un des enjeux du suivi des familles pendant la grossesse et pendant le séjour à la maternité consiste à transmettre des savoirs estimés nécessaires au bien-être et au bon développement de l'enfant par les professionnels de l'institution. Cette prise en charge des familles constitue un moment d'éducation des futurs parents, pendant lequel des professionnels de la santé encouragent l'émergence chez les parents des comportements jugés adéquats et propices au bon développement de leur enfant.
La grossesse fait l'objet d'un contrôle, en particulier en milieu hospitalier. Les futures mères sont confrontées à l'institution hospitalière, y sont totalement prises en charge, physiquement mais aussi socialement. Elles bénéficient d'un suivi, ainsi que de cours de préparation à la naissance. Lors de leur première visite prénatale, les futurs parents reçoivent systématiquement un « livre bleu » édité par le Comité national de l'enfance. Tout au long de la grossesse, l'encadrement médical et paramédical est l'occasion de transmettre à la mère les « bons comportements » à adopter lorsqu'elle est enceinte.
Rôles des Différents Professionnels de Santé
Chaque profession tend à s'approprier certains types de savoirs, d'inspiration médicale ou psychologique, rationnelle ou relationnelle.
Médecins-Gynécologues
Située au sommet de la hiérarchie des professions de santé intervenant dans le champ de l'encadrement de la maternité, la profession de médecin-gynécologue a beaucoup évolué depuis trente ans. Les gynécologues-obstétriciens se chargent généralement du suivi des grossesses pathologiques, laissant aux sages-femmes le soin d'accompagner les grossesses « normales ». Les médecins se montrent souvent distants avec leurs patientes, asseyant leur autorité sur leur pouvoir social et sur leur compétence technique.
Sages-Femmes
Les sages-femmes occupent une place particulière dans l'institution : profession médicale à compétences limitées, elles doivent assurer la surveillance clinique et para-clinique de la grossesse, dépister les situations à risque médical, psychique ou social et orienter alors les patientes vers un niveau de soin adapté. Elles doivent aussi participer à la sécurité physique et psychologique de la mère et du nouveau-né à la naissance, assurer leur prise en charge globale et favoriser la relation mère-père-enfant. Elles interviennent avant l'accouchement, pendant l'accouchement puis pour les suites de couches, mais aussi par exemple en dispensant des cours d'allaitement. Elles se spécialisent en effet traditionnellement dans le versant relationnel du suivi des femmes enceintes et des jeunes mères.
Auxiliaires de Puériculture
Après l'accouchement, un troisième type de professionnels participe de façon privilégiée à la transmission des savoirs entourant le nourrisson : les auxiliaires de puériculture. Situées dans les positions les plus dominées de la hiérarchie professionnelle, elles se voient confier les tâches de gestion du quotidien des nouveau-nés.
Que se Passe-t-il pour Bébé à la Naissance ?
La pratique du peau contre peau se développe dans un nombre croissant de maternités. Dans l'idéal, la première tétée a lieu dans les deux heures qui suivent la naissance. À la naissance, votre enfant possède de nombreux réflexes qui sont dits « archaïques ». Mais au juste, que fait le pédiatre à la maternité ?
À la maternité, toute une équipe médicale et paramédicale veille sur vous et votre bébé. Dans la maternité où vous allez accoucher, vous entendrez peut-être parler du service de néonatalogie. Avant de quitter la maternité, vous allez rencontrer le pédiatre.
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